CC BY
24
УДК:617.577-089.873/.844
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ: КОСТНО-КОЖНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ I ПАЛЬЦА КИСТИ ПРИ ЕГО ТРАКЦИОННОЙ АМПУТАЦИИ
Ш.М. МУМИНОВ, Т.Р. МИНАЕВ, О.Н. НИЗОВ, А.Б. ХАКИМОВ, Д.А. ХУДОЙНАЗАРОВ, Ж.Х. ДАВЛАТОВ, Х.Р. СУВАНОВ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан
В статье приводится клинический случай по экстренной костно-кожной реконструкция I пальца кисти из-за невозможности его реплантации по причине тракционного механизма ампутации. Дается описание развившегося в послеоперационном периоде осложнения - частичного некроза кожного стебля и способ его исправления, позволивший сохранить реконструированный сегмент.
Ключевые слова: I палец кисти, травматическая ампутация, костно-кожная реконструкция.
CASE STUDY: OSTEO-CUTANEOUS RECONSTRUCTION OF THE THUMB AFTER ITS AVULSION
S.M. MUMINOV, T.R. MINAEV, O.N. NIZOV, A.B. KHAKIMOV, D.A. HUDOYNAZAROV, J.H. DAVLATOV, H.R. SUVANOV
The paper gives a clinical emergency case of osteo-cutaneous reconstruction of the thumb due to the impossibility of its replantation due tractional mechanism of amputation. The case of partial necrosis of the skin on the flap which occurred postoperatively and the way it was managed and the reconstructed segment was saved is described. Article is richly illustrated with photos and schemes of the surgeries.
Key words: thumb, traumatic amputation, osteo-cutaneous (bone-skin) reconstruction.
За последние десятилетия в реплантационной хирургии крупных и мелких сегментов конечностей, и в частности, пальцев кисти, достигнуты значительные успехи. Применение оптического увеличения (операционного микроскопа и луп), специального прецизионного инструментария, сверхтонкого шовного материала наряду с высокой квалификацией хирургов сделало возможным выполнение микроанастомозов на сосудах диаметром менее 1 мм [5]. Однако такие перспективные в плане реконструкции, так называемые гильотинные ампутации, в настоящее время встречаются достаточно редко [8,9]. Гораздо чаще приходится иметь дело с ампутациями тракционного и раздавливающего характера, при которых имеют место обширные размозжения мягких тканей, с повреждениями сосудов на значительном протяжении, в виде многоуровневых тромбозов из-за разрывов и отслоек интимы [4,10,16].
Кроме того, у детей младшего возраста (моложе 5 лет) диаметр собственно-пальцевых артерий и вен варьирует от 0,2 до 0,4 мм, что зачастую делает технически невозможным проведение восстановительной опера-
ции даже при гильотинном механизме травмы. В таких случаях, как правило, выбор невелик: или предпринимать попытку микрохирургической реплантации, которая заведомо будет обречена на неудачу, или же сразу формировать ампутационную культю. Очень часто, после одной-двух неудачных попыток реваскуляризации сегмента, дело заканчивается ампутацией [15]. Между тем именно в таких случаях единственным средством, позволяющим сохранить отчлененный сегмент, является методика кожно-костной реконструкции.
Так, в монографии Нельзиной З.Ф. (1981) отмечено, что ещё в 1949 г. S. Gordon были опубликованы наблюдения о применении первичной кожно-костной реконструкции I пальца кисти с использованием скелета ампутированной части пальца [7]. И в настоящее время, несмотря на значительный прогресс микрохирургии кисти, ряд авторов также продолжает уделять внимание выполнению именно кожно-костных восстановительных операций как в экстренном [6,11,12,14], так и в отсроченном порядке [1,2,3,13].
Рис. 1-2. Внешний вид кисти при поступлении
Мы, в нашем Центре, постоянно имеем дело с травматическими ампутациями пальцев и кисти в основном производственного характера, и тоже, в нерепланта-бельных случаях, выполняем пациентам такие оперативные вмешательства. Это не панацея, не всегда послеоперационное течение бывает гладким. Приходится бороться за сохранение и вновь сформированного сегмента. Хотим представить вашему вниманию один подобный клинический случай.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Больной У-в. Возраст: 23 года. Диагноз: полная травматическая тракционная ампутация на уровне пястно-фалангового сустава I пальца правой кисти. Мышцы
Рис. 3. Скелетизация сегмента
тенара и приводящая разорваны, пальцевые артерии и нервы вырваны из сегмента. Палец фактически висит только на сухожилии длинного сгибателя. Механизм травмы: за 2 часа до поступления, на производстве палец попал во вращающийся механизм станка. Внешний вид кисти представлен на рисунках 1-2.
В данном случае после ревизии стало понятно, что из-за тракционного характера травмы, произошел отрыв пальцевых артерий и нервов на 2-3 см из глубины сегмента. Проксимальные концы артерий пульсировали слабо, были тромбированы на протяжении, и даже после освежения концов и удаления тромбов кровоток не был пульсирующим и через несколько секунд вообще прекращался. Поскольку в данном случае имело место
Рис. 4. Формирование трубчатого шва капсулы сустава и сухожилия стебля
Рис. 5-6. Сегмент вставлен в стебель
многоуровневое повреждение сосудов на протяжении, в виду бесполезности наложения микрососудистых анастомозов, выполнена операция - кожно-костная реконструкция острым двухлопастным трубчатым стеблем по методике Блохина-Конверса с передней стенки живота. Этапы проведения операции представлены на рисунках 3-6.
Послеоперационное течение, несмотря на проводимую медикаментозную терапию и местную санацию раны, осложнилось краевым некрозом дистального конца ладонного лоскута стебля по сухому типу. После некрэктомии образовался дефект кожи 3х2 см по передней поверхности пальца с обнажением сухожилия длинного сгибателя пальца (рис. 7).
Рис. 7. Кожный дефект концевой части стебля
Shoshilinch tibbiyot ахЬого^от^^ 2019, том 12, №6
61
Заживление остальных ран первичным натяжением. Через 5 недель проведена повторная операция - отсечение питающей ножки стебля от живота с одновременной комбинированной кожной пластикой: закрытие дефекта стебля ротационным лоскутом на ножке с ладонной поверхности кисти и покрытие донорской раны свободным полнослойным аутокожным трансплантатом. Схема операции, а также ее выполнение представлены на рис. 8-12.
Течение 2-го послеоперационного периода - без осложнений. Пелот на трансплантате удален на 10-е сутки,
приживление - 100% (рис. 13, 14). Кожные швы сняты на 14-16-е сутки. Последующие наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде показали, что больной, несмотря на некоторое ограничение амплитуды движений и отсутствие тонкой тактильной, температурной и болевой чувствительности «нового» пальца, полученным результатом вполне доволен, возвратился к основной работе (рабочий), и хотя внешний вид пальца эстетически не вполне удовлетворителен, от предложенной операции по контурной пластике пальца пока воздержался (рис. 15, 16).
Рис. 8, 9,10. Схемы выкраивания, перемещения лоскута и свободная кожная пластика донорского дефекта
Рис. 11,12. Перемещение лоскута и свободная кожная пластика донорского дефекта
Как видно на данном примере, выполнение именно кожно-костной реконструкции в данном случае было единственно правильной тактикой, что позволило воссоздать ампутированный палец. Послеоперационный период не обошелся без осложнений, но удалось сохранить сформированный сегмент пальца путем выполнения комбинированной кожной пластики. Полученный таким образом I палец кисти хотя и имел в косметическом плане не совсем безупречный вид, но функционировал достаточно хорошо.
ВЫВОДЫ
1. Значительно снизился процент больных, которым возможно выполнение первичной реплантации ампутированных сегментов.
2. В отдельных нереплантабельных случаях методика первичной кожно-костной реконструкции с использованием скелета ампутированной части пальца помогает воссоздать утраченный сегмент.
3. Явная разница по размерам и внешнему виду между здоровым и вновь сформированным пальцем
Рис. 13,14. Вид кисти до и после удаления пелота
Рис. 15,16. Вид кисти и пальца после снятия швов (через 16 дней)
многими больными расценивается как значительный косметический дефект.
4. Отсутствие тонкой тактильной, температурной и болевой чувствительности повышает риск травматиза-ции «новых» пальцев и в некоторых случаях значительно снижает их функциональную пригодность.
5. Потеря I (большого) пальца снижает функцию кисти на 40% процентов. Поэтому его костно-кожная реконструкция, несмотря на ее недостатки, за счет восстановления функций оппоненции и «щипкового» захвата практически возвращает кисти работоспособность.
ЛИТЕРАТУРА
Азолов В.В., Александров Н.М., Петров С.В., Ручки-на Е.В. Новые подходы к реконструкции пальцев кисти. Мед альманах 2010;11(2):194-198. Акчурин Р.С., Шибаев Е.Ю., Ширяев А.А. Кожно-костная реконструкция I пальца с применением микрохирургической техники. Ортопед травма-тол 1983;9:53-54.
Александров Н.М., Петров С.В., Башкалина Е.В., Киселев Д.В., Петров М.С. Основные принципы технологии последовательно-комбинированной реконструкции пальцев кисти. Соврем технол мед 2013;5(1):97-103.
Курбанов УА., Давлатов А.А., Джанобилова С.М. Особенности реплантации и реконструкции большого пальца кисти. Вестн Авиценны 2012;2:7-20. Вайчюнас Ю.Е., Виткус К.М. Особенности реплантаций при рваных ампутациях большого пальца кисти. III Всесоюз симпоз «Проблемы микрохирургии»: Тез. докл. М 1989;37-38.
6. Датиашвили Р.О., Шибаев Е.Ю., Чичкин В.Г., Оганесян А.Р. Пластика сочетанных кожно-костных дефектов кисти. Хир 1992;7-8:39-45.
7. Нельзина З.Ф. Неотложная хирургия открытых повреждений пальцев и кисти. М Медицина 1981;184.
8. Cao X., Cai J., Liu W. Avulsive amputations of the thumb:
comparison of гер1аМайоп techniques. Microsurg 1996;17:17-20.
9. Chiu H.Y. Indications and contrindications of digital replantation. J Formos Med Assoc 1992;91(3):214-221.
10. del Pinal F., Herrero F., Jado E., et al. Salvage and functional rehabilitation of a massively crushed hand with two sequential free flaps. J Trauma 2002;53(5):980-983.
11. Giessler G.A., Erdmann D., Germann G. Soft tissue coverage in devastating hand injuries. Hand Clin 2003;19(1):63-71.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2019, том 12, №6
63
12.Kim K.S., Kim E.S., Kim D.Y., et al. Resurfacing of a totally degloved hand using thin perforator-based cutaneous free flaps. Ann Plast Surg 2003;50(1):77-81.
13. Parmaksizoglu F., Beyzadeoglu T. Composite osteocutaneous groin flap combined with neurovascular island flap for thumb reconstruction. J Hand Surg 2003;28B(5):399-404.
14. Song J.X., Xing X., Chen J.P. Reconstruction of digital avulsion with pre-fabricated subdermal vascular
network skin flap by ultrasonic liposuction. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi 2001;15(4):46-51. 15 Taras J.S., Nunley J.A., Urbaniak J.R. et al. Replantation
in children. Microsurg 1991;12(3):216-220. 16. Wilhelmi B.J., Lee W.P., Pagensteert G.I., et al. Replantation in the mutilated hand. Hand Clin 2003;19(1):89-120.
АМАЛИЁТДАН НАМУНА: КУЛ ПАНЖАСИ I БАРМОFИ ТРАКЦИОН АМПУТАЦИЯСИДА СУЯК-ТЕРИ РЕКОНСТРУКЦИЯСИ
Ш.М. МУМИНОВ, Т.Р. МИНАЕВ, О.Н. НИЗОВ, А.Б. ХАКИМОВ, Д.А. ХУДОЙНАЗАРОВ, Ж.Х. ДАВЛАТОВ, Х.Р. СУВАНОВ
Мацолада кул панжаси I бармоги тракцион механизм туфайли содир булган ампутацияда реплантация цилиш имкони булмаган хрлларда шошилинч суяк-тери реконструкциясининг клиник хрлати келтирилган. Операциядан кейинги даврда юзага келган асорат - тери лахтагининг кисман некрози ва кайта тикланган сегментни сацлаб крлишга имконини берадиган кайта тиклаш усули тасвирланган. Мацола операциялар схемаси ва фотосуратлар билан бойитилган.
Калит сузлар: кул панжаси I бармоги, травматик ампутация, суяк-тери реконструкцияси.
Сведения об авторах:
Муминов Шухрат Манапович - д.м.н., заведующий отделением сосудистой хирургии с микрохирургией. E-mail: mshm22@mail.ru, Тел.: +99891-1344514.
Минаев Тимур Рафаэльевич - к.м.н., врач-ординатор отделения сосудистой хирургии с микрохирургией. E-mail: Minaev.timur@lenta.ru, Тел.: +99893-5950290.
Низов Олег Николаевич - к.м.н., врач-ординатор отделения сосудистой хирургии с микрохирургией. E-mail: Oleg nic 62@mail.ru, Тел.: +99890-8051611.
Хакимов Анвар Баходирович - врач-ординатор отделения сосудистой хирургии с микрохирургией. E-mail: anvar_angio81@mail.ru, Тел.: +99890-9891757.
Худойназаров Дилшод Абдуллаевич - врач-ординатор отделения сосудистой хирургии с микрохирургией. E-mail: dilmikro@gmail.com, Тел.: +99891 164-00-98.
Давлатов Жохонгир Хамидович - врач-ординатор отделения сосудистой хирургии с микрохирургией. E-mail: javdav@qmail.com, Тел.: +99890 995-74-08.
Суванов Хусниддин Рустамович - врач-ординатор отделения сосудистой хирургии с микрохирургией. E-mail: Suvonov^^gmailxom, Тел.: +99894 377-20-58.
