CC BY
28
УДК: 616.5:616.71]-089.844
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОЖНО-КОСТНЫХ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ
Т.Р.МИНАЕВ, О.Н.НИЗОВ, А.А.ЮЛДАШЕВ, М.Ж.йУЛДАШЕВ
EVALUATING OF THE EFFECTIVENESS OF THE SKIN-BONE RECONSTRUCTIVE SURGERY
T.R.MINAEV, O.N.NIZOV, A.A.YULDASHEV, M.J.YULDASHEV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Статья посвящена одному из актуальных вопросов реконструктивной хирургии кисти - применению методики кожно-костной реконструкции при травматических ампутациях пальцев кисти. Основным показанием к проведению этих операций является невозможность восстановления сосудов - при тракционных и раздавленных ампутациях из-за их повреждения на протяжении, а у детей младшего возраста - вследствие технической невозможности шва сосудов малого диаметра. На клиническом примере продемонстрированы классические этапы выполнения операции. На основании анализа объективных клинических данных и субъективных оценок определены положительные и отрицательные стороны таких реконструкций.
Ключевые слова: травматические ампутации пальцев кисти, кожно-костная реконструкция, пластика, микрососудистые анастомозы.
^е article is devoted to one of the topical issues of reconstructive hand surgery - the use of a technique of skin-bone reconstruction in traumatic amputation of fingers . ^e main indication for these operations is the inability to restore the vessels - with traction and crushed amputations because of their injury over a large distance, and young children - due to technical impossibility to sew the small-diameter vessels. At the clinical example the classic stages of the operation are showed. Based on the analysis of objective clinical data and subjective assessments, positive and negative aspects of such reconstructions are identified. Keywords : traumatic amputation of fingers, skin and bone reconstruction, plastic, microvascular anastomosis.
В последние десятилетия благодаря применению микрохирургической техники достигнуты значительные успехи в реплантационной хирургии крупных и мелких сегментов конечностей, в частности пальцев кисти. Применение операционного микроскопа, сверхтонкого шовного материала (8/0, 9/0, 10/0, 11/0), наряду с высокой квалификацией хирургов, сделало возможным наложение микрососудистых анастомозов на артерии и вены диаметром менее 1 мм [12]. Однако в настоящее время всё реже встречаются, перспективные в плане предстоящей реконструкции гильотинные ампутации, при которых все структуры, и прежде всего сосуды, повреждены только на уровне отчленения [6]. Гораздо чаще приходится иметь дело с ампутациями тракционного и раздавливающего характера, при которых имеют место обширные размозжения мягких тканей, а также повреждения артерий и вен в виде многочисленных разрывов стенок и отслоек интимы на значительном протяжении [2, 5].
Кроме того, у детей младшего возраста (младше 5 лет) диаметр собственно-пальцевых артерий и вен ос-становительной операции даже при гильотинном механизме травмы. В подобных случаях хирург оказывается перед выбором: предпринять попытку микрохирургической реплантации, которая заведомо будет обречена на неудачу, или сразу сформировать ампутационную культю. Очень часто после одной - двух неудачных попыток реваскуляризации сегмента дело заканчивается ампутацией [10]. Между тем в подобных случаях методика первичной кожно-костной реконструкции зачастую является единственным средством, позволяющим сохранить сегмент.
Как отмечает З.Ф.Нельзина [4], ещё в 1949 г. S.Gordon опубликовал наблюдения о применении первичной кожно-костной реконструкции i пальца кисти с исполь-
зованием скелета ампутированной части пальца. И теперь, несмотря на значительные успехи в области микрохирургии кисти, делающей основной упор на выполнение реплантаций, некоторые авторы продолжают уделять заметное внимание выполнению кожно-кост-ных реконструкций [7-9, 11].
Столкнувшись в своей практике с проблемами современного промышленного и детского травматизма, мы также были вынуждены из-за отсутствия альтернативы выполнять такие оперативные вмешательства пациентам с тяжелыми травмами пальцев и кисти. Накопив определенный опыт и оценив плюсы и минусы данной методики, в этой работе мы хотим изложить свою точку зрения на такие операции.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
За период с 2006 по 2014 гг. в отделении хирургии сосудов и микрохирургии РНЦЭМП методика кожно-костной реконструкции применена у 58 больных, из них мужчин было 44 (75,9%), женщин - 14 (24,1%), в том числе детей младше 5 лет - 5 (8,6%). Данные о механизме повреждений представлены на рис.1.
У 22 (37,9%) больных это были травматические ампутации, у 36 (62,1%) - циркулярные дефекты кожи и мягких тканей пальцев кисти. Число пациентов в зависимости от количества поврежденных пальцев у каждого показано на рис. 2.
Исходя из функциональной значимости различных пальцев, мы также обращали внимание на то, какой именно палец кисти был поврежден. Так, изолированная травма только i пальца была у 13 больных, N - у 9, ШЛ' - у 28, всех пальцев кисти - у 8.
При полных или неполных ампутациях одного или нескольких пальцев основным показанием к проведению кожно-костной реконструкции являлось отсутствие
Ы 17*4
Гр,|к||Ь|ГЧ|- ЫИ » РЯД«ЛИЬЛИЦк*
. ГкЛьОТтХый
Рис. 1. Распределение пострадавших в зависимости от механизма повреждения, абс.(%).
ЦфГЧ
Один палац Двяпальча Пмпныц Ькпкшр
Рис. 2. Количество поврежденных пальцев, абс.(%). возможности выполнения микрососудистых анастомозов по причине:
- повреждения сосудов на нескольких уровнях или тромбоза их на протяжении,
- крайне малого диаметра сосудов (у детей младшего возраста), массивном размозжении мягких тканей, но при относительном сохранении костно-сухожильно-су-ставного аппарата пальца.
Обязательной была рентгенография для определения степени сохранности костей повреждённых сегментов. Все больные поступили в отделение не позднее 6 часов с момента получения травмы и оперированы в течение 2 часов.
Всего было выполнено 58 реконструктивных операций. В подавляющем большинстве случаев использовались лоскуты на ножке с передней стенки живота из которых формировался острый трубчатый стебель, в который и погружались обнаженные костные сегменты. Причем применялись как однолопастные стебли по методике Филатова, так и двухлопастные - по Блохину-Конверсу и Холевичу. Очень редко, при тотальных кож-но-мягкотканных дефектах i - V пальцев, выполнялось просто погружение обнаженных костных сегментов в
подкожные карманы на передней стенке живота без формирования лоскутов (табл. 1).
Для иллюстрации выполнения этапов классической кожно-костной реконструкции приведем один наиболее простой в техническом отношении случай.
Больной Ш., 3 года. Диагноз: полная травматическая тракционная ампутация на уровне основной фаланги II пальца левой кисти (рис. 3). Механизм травмы: палец попал между спицами колеса велосипеда. Травма получена за 2 часа до поступления.
Из-за малого диаметра пальцевых сосудов (0,3 мм) и невозможности наложения микрососудистых анастомозов выполнена кожно-костная реконструкция острым однолопастным трубчатым стеблем по методике Филатова с передней стенки живота (рис. 4 -6).
Послеоперационное течение без осложнений. Заживление ран первичным натяжением. Через 5 недель проведена повторная операция - отсечение стебля и формирование пальца (рис.7, 8). Течение послеоперационного периода без осложнений.
Единственно правильной тактикой в данном случае было выполнение именно кожно-костной реконструкции, что позволило восстановить трехлетнему ребёнку ампутированный палец. В косметическом плане он имеет не совсем безупречный вид, поэтому в последующем может понадобиться проведение контурной пластики. Попытка же микрохирургической реплантации в данном случае неизбежно завершилась бы неудачей.
результаты и обсуждение
У большинства пациентов послеоперационный период протекал гладко. Осложнения в виде краевых кожных некрозов имели место только у 5 (8,6%) больных. Отсечение питающей ножки от передней стенки выполнялось спустя 5-6 недель после снятия швов от
Таблица 1. Методы кожной пластики
Метод пластики
Число операций, абс.(%)
По Филатову 13 (22,4)
По Блохину-Конверсу 23 (39,7)
По Холевичу 20 (34,5)
Погружение в подкожный «карман» 2 (3,4)
всего 58 (100)
ш *
Рис. 3. Внешний вид кисти при поступлении.
Т.Р.Минаев, О.Н.Низов, А.А.Юлдашев, Йулдашев М.Ж.
Рис. 4. Скелетизация сегмента, костный шов, шов сухожилий.
ш
Рис. 5. Формирование трубчатого стебля.
Рис. 6. Сегмент вставлен в стебель.
Рис. 7. Вид кисти до отсечения стебля.
Рис. 8. Вид кисти через 10 дней после отсечения стебля.
первой операции при условии заживлении ран первичным натяжением. Если возникали осложнения, то период времени до второго этапа удлинялся. У 22 (37,9%) больных, которым во время первой операции выполнялся остеосинтез, в ходе второй операции удалялись и спицы.
Отдаленные результаты кожно-костно реконструктивных операций прослежены у 42 больных. Объективная клиническая картина и субъективные взгляды пациентов на недостатки проведенных вмешательств были
представлены в следующих вариациях (табл. 2):
1. Развитие стойких сухожильно-суставных контрактур в восстановленных пальцах из-за длительного вынужденного периода бездействия - от 1-го до 3-х месяцев - до полного отсечения питающей ножки от стенки живота.
2. Отсутствие тонкой тактильной, температурной и болевой чувствительности, что повышало риск трав-матизации «новых» пальцев и значительно снижало их функциональную пригодность.
3. Явная разница в размерах и внешнем виде между
здоровыми и вновь сформированными пальцами оценивалась большинством больных как значительный косметический дефект.
4. Недовольство необходимостью выполнении в последующем неоднократных корригирующих операций - от разделения синдактилий до контурной пластики у больных с ампутациями или дефектами 2-х и более пальцев.
Тем менее, со временем и после прохождения курсов реабилитации польза от выполненной реконструкции становилась более очевидной. Так, 20 (87%) из 23 пострадавших с множественными ампутациями пальцев отметили, что восстановление хотя бы 1-2 из них значительно повышает функциональную значимость кисти.
Как известно, потеря i (большого) пальца снижает функцию кисти на 40% процентов. Поэтому реконструкция i пальца (даже при ограничении его подвижности и отсутствии чувствительности) за счет восстановления противопоставления и возможности «щипкового» захвата, практически вернуло кисти работоспособность у всех из 9 осмотренных больных. Человеческий организм, особенно в молодом возрасте, обладает значительными возможностями адаптации. Кисть с пальцами, даже восстановленными путем кожно-костной реконструкции, имеет гораздо больше функциональных возможностей, чем кисть, пальцев лишенная.
30 (81,1%) из 37 взрослых пациентов вернулись к прежней работе, 3 (60%) из 5 детей пользуются оперированной конечностью практически без ограничений, что позволяет говорить об удовлетворительном восстановлении функции кисти. А с учетом того, что повторно обращаются больные, как правило, не вполне удовлетворенные результатами операций, то можно считать, что общий процент положительных результатов гораздо выше.
Таким образом, при травматических ампутациях пальцах, когда по техническим причинам типичная реплантация невыполнима, методика костно-кожной реконструкции, несмотря на некоторые недостатки, позволяет в ряде случаев до определенного предела восстановить работоспособность кисти и вернуть человека в свою социальную среду.
ВЫВОДЫ
Значительно снизился процент больных, у которых возможно выполнение первичной реплантации ампутированных сегментов кисти. Методика кожно-костной реконструкции может быть рекомендована как метод выбора при технической невозможности проведения микрохирургической реплантации у детей младшего возраста (вследствие малого диаметра сосудов), а также при перчаточных и тракционных ампутациях у больных любого возраста. При выборе данной методики, учитывая ее техническую сложность и многоэтап-ность, следует принимать в расчет, прежде всего, желание пациента и функциональную значимость сегмента. Выполнение костно-кожной реконструкции всегда показано при нереплантабельной потере i (большого) паль-
Таблица 2. Основные субъективные жалобы и выявленные недостатки после выполнения операций по кожно-костных реконструкции
Основные жалобы и недостатки
Число случаев, абс. (%)
Наличие стойких сухожильно-суставных контрактур
Отсутствие тонкой чувствительности
Разница в размерах
Необходимость дальнейших операций
30 (71,4)
24 (57,1) 32 (76,2)
19 (82,6)
ца, а также при множественных травматических ампутациях пальцев.
5. Выполнение этих операций нецелесообразно, когда основной целью является не восстановление функции кисти, а лишь воссоздание одного из длинных (трехфа-ланговых) пальцев только для восполнения косметического дефекта.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акчурин Р.С., Шибаев Е.Ю., Ширяев А.А. Кожно-
костная реконструкция I пальца с применением микрохирургической техники. Ортопед травма-тол 1983; 9: 53-54.
2. Вайчюнас Ю.Е., Виткус К.М. Особенности реплантаций при рваных ампутациях большого пальца кисти. Тез. докл. 3-й Всесоюз. симп. Проблемы микрохирургии 1989; 37-38.
3. Датиашвили Р. О., Шибаев Е. Ю., Чичкин В. Г., Ога-
несян А. Р. Пластика сочетанных кожно-костных дефектов кисти. Хирургия 1992; 7-8: 39 - 45.
4. Нельзина З.Ф. Неотложная хирургия открытых повреждений пальцев и кисти. Медицина 1981; 184.
5. Cao X., Cai J., Liu W. Avulsive amputations of the thumb: comparison of гер1апййоп techniques. Microsurgery 1996; 17: 17-20.
6. Chiu H.Y. Indications and contrindications of digital replantation. J Formos Med Assoc 1992; 91(3): 214-221.
7. del Pinal F., Herrero F., Jado E. et al. Salvage and functional rehabilitation of a massively crushed hand with two sequential free flaps. J Trauma 2002; 53(5):980-983.
8. Giessler G.A., Erdmann D., Germann G. Soft tissue coverage in devastating hand injuries. Hand Clin 2003; 19(1): 63-71.
9. Kim K.S., Kim E.S., Kim D.Y. et al. Resurfacing of a totally degloved hand using thin perforator-based cutaneous free flaps. Ann Plast Surg 2003; 50(1): 77-81.
10. Taras J.S., Nunley J.A., Urbaniak J.R. et al. Rерlаntаtion in children. Microsurgery 1991; 12(3): 216-220.
11. Song J.X., Xing X., Chen J.P. Reconstruction of digital avulsion with pre-fabricated subdermal vascular network skin flap by ultrasonic liposuction. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi 2001; 15(4): 46-51.
12. Wilhelmi B.J., Lee W.P, Pagensteert G.I. et al. Replantation in the mutilated hand. Hand Clin 2003; 19(1): 89-120.
