CC BY
62
НАШ 10-ЛЕТНИЙ ОПЫТ РАБОТЫ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ КОЖНОЙ ПЛАСТИКИ ДЛЯ ЗАКРЫТИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
О.Н.НИЗОВ, А.А.ЮЛДАШЕВ, Т.Р.МИНАЕВ, М.Ж.ЙУЛДАШЕВ
Our 10 year experience of using of the different methods of the skin plastic for covering of traumatic defects of a hand and fingers
O.N.NIZOV, A.A.YULDASHEV, T.R.MINAEV, M.J.YULDASHEV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Статья посвящена одному из актуальных вопросов современной микрохирургии - закрытию травматических кожно-мягкотканных дефектов кисти. На основании опыта применения различных методик кожной пластики у 486 больных подтверждается необходимость выполнения первичного одномоментного восстановления поврежденных структур и кожно-пластических операций, что в большинстве случаев способствует быстрому заживлению ран и сокращает этапность лечения. Приведены основные показания к выполнению подобных операций, сделаны определенные выводы.
Ключевые слова: кожная пластика, дефекты кожи и мягких тканей, аутокожные трансплантаты, кожно-костная реконструкция, лучевой лоскут.
This article is devoted to one of the actual questions of modern microsurgery - a covering traumatic defects of skin and soft tissues of a hand and fingers. On the basis of application of the different methods of the skin plastic in 486 patients, the necessity of performance of the primary simultaneous restoration of the damaged structures and skin plastic operations is confirmed. In most cases it promotes a fast healing of wounds and reduces the quantity of stages of the treatment. the basic indications to performance of these operations are given and the definite conclusions are made in the article.
Keywords: a skin plastic, defects of skin and soft tissues, autoskin transplants, a skin and bone reconstruction, a radial flap.
Больные с ранениями кисти различной степени тяжести составляют более 30% от числа всех обратившихся с повреждениями опорно-двигательного аппарата [6]. Большая часть таких травм приходится на наиболее работоспособный возраст — 20-40 лет, что и является причиной пристального внимания к этой проблеме.
Среди открытых травматических повреждений кисти и пальцев особое место занимают травмы, сопровождающиеся наличием дефектов кожи и мягких тканей. Наиболее характерным механизмом таких повреждений являются скальпирующий или тракци-онный (чаще в сочетании), что возможно при работе на различного рода станках (электропила, фрезеровочный станок, лентопротяжный механизм и др.), а также травмы металлическими кольцами или браслетом. Частота таких повреждений составляет примерно 25% [2, 7].
Наиболее тяжелыми являются случаи, когда обширные дефекты кожи и мягких тканей сопровождаются также нарушением кровообращения сегментов, что требует, кроме закрытия дефекта, выполнения реваскуляризирующих операций с применением микрохирургической техники.
Тактика лечения при травматических дефектах кисти и пальцев определяется [1]:
— размером (площадью) дефекта;
— его глубиной: характером и состоянием структур, являющихся дном раны;
— степенью загрязнения раны и окружающих кожных покровов.
Так, если поверхностные кожно-мягкотканные дефекты с успехом можно закрыть путем свободной кожной пластики полнослойными или расщепленны-
ми аутокожными трансплантатами, то для одномоментного закрытия глубоких дефектов требуется применение более сложных видов комбинированной пластики: перемещенными лоскутами, лоскутами на питающих ножках с отдаленных участков тела, а также микрохирургических лоскутов [1,3-6,8-11].
Адекватное закрытие травматических дефектов, правильно выбранный для каждого конкретного случая вид кожной пластики во многом определяют не только восстановление функции, но и сохранение самой кисти как органа.
Материал и методы
За период с 2001 по 2010 гг. в отделении хирургии сосудов и микрохирургии РНЦЭМП лечение получили 4097 больных с открытыми повреждениями кисти и пальцев различного характера. Из них 486 (11,9%) составили больные с травматическими дефектами кисти и пальцев различной глубины и локализации. Мужчин было 390 (80,2%), женщин - 96 (19,8%), в том числе детей до 14 лет - 24 (4,9%).
В основном имели место травмы электропилой (37%) и скальпированные повреждения (26%) (рис. 1).
В зависимости от глубины дефектов все больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 209 (43%) пострадавших с поверхностными дефектами, у которых дном дефектов являлись подкожная клетчатка, неповрежденные мышцы, паратенон неповрежденных сухожилий.
2-ю группу, более сложную в плане лечения, составили 277 (57%) пациентов с глубокими кожно-мягкотканными дефектами, у которых дном ран служили поврежденные мышцы, обнаженные сухожилия, кости, нервы, сосуды. У 57 (20,6%) пострадавших
Рис. 1. Распределение больных по механизму травмы, абс.(%).
этой группы глубокие дефекты были обширными, занимали более 50% всей поверхности кисти и сопровождались не только обнажением, но и повреждением структур. У 4 (1%) из них имела место декомпенсация кровообращения сегментов.
Большая часть ран сопровождалась обнажением костей (47%) и сухожилий (26%) (рис. 2).
Всем больным с глубокими дефектами была выполнена рентгенография поврежденной конечности в двух проекциях на аппарате Duodiagnost - Phillips.
Степень нарушения кровообращения сегмента при неполных ампутациях определяли визуально, а также с помощью пульсоксиметра, на котором оценивали насыщение крови кислородом и амплитуду пульсовой кривой. Пульсоксиметрия осуществлялась на аппарате Nihon Kohden. Исследование выполнено 57 (20,6%) больным с глубокими обширными дефектами. Показаниями к нему служили обстоятельства, когда оценка нарушения кровообращения по основным физикаль-ным признакам не была достаточно достоверной.
Результаты исследования
Свободная пластика полнослойными аутокожны-ми трансплантатами (толщиной 1-1,4 мм) применялась в 1-й группе, у больных с поверхностными дефектами (рис. 3). Площадь дефекта существенного значения не имела. Типичными донорскими участками для забора трансплантатов являлись передняя стенка живота - у 157 (75,1%), наружная поверхность бедра - у 24 (11,5%), область предплечья - у 28 (13,4%). Компрессия лоскута марлевым пелотом производилась на срок 12-14 дней. Преимущества и недостатки этого вида пластики представлены в таблице 1.
Случай свободной кожной пластики обширного кожного дефекта тыльной поверхности кисти представлен на рисунках 4-9.
Клинический пример 1. Больная А., 45 лет.
128 (47%)
4<1%) 24(9%)
□ с обнажением костей
□ с обнажением сухожилий
□ с переломами костей и повреждениями сухожилий
□ с повреждениями структур и нарушением кровообращения
□ перчаточные дефекты
Рис. 2. Распределение больных с глубокими дефектами по характеру повреждения, абс.(%).
■ свободная
■ комбинированная
□ лоскутами на широком основании с передней стенки живота
□ острыми трубчатыми стеблями
■ лучевым лоскутом
Рис. 3. Виды кожной пластики, абс.(%).
Диагноз: Обширная рвано-скальпированная рана тыльной поверхности правой кисти с дефектом кожи мягких тканей. Механизм травмы - скальпирующий. Операция - свободная кожная пластика.
У больных 2-й группы для закрытия глубоких дефектов, имеющих дном костную ткань, поврежденные сухожилия и мышцы, использовались адекватно крово-снабжаемые кожно-мягкотканные лоскуты следующих видов:
1. Перемещенные, из местных тканей.
2. На питающей ножке, с отдаленных участков тела (плоские на широком основании или острые трубчатые стебли);
3. На микрососудистой ножке (лучевой лоскут на реверсированном кровотоке).
При травматических дефектах дистальных фаланг пальцев с обнажением кости весьма эффективной является методика перекрестной пластики с соседних пальцев (рис. 10-13).
Клинический пример 2. Больной Ж., 27лет. Диагноз: Травматический дефект тыла дисталь-ной фаланги с обнажением кости. Механизм травмы
Таблица 1. Преимущества и недостатки пластики свободными аутокожными трансплантатами
_Преимущества_
1. Трансплантат мало сморщивается.
2. Трансплантат стоек к механической нагрузке.
3. Под трансплантатом в дальнейшем образуется подкожный слой, он становится более рыхлым, и его можно собирать в складку.
4. Трансплантат сохраняет первоначальную окраску.
_Недостатки_
1. Трансплантат весьма прихотлив, приживается только в асептических условиях, на воспринимающем ложе с хорошим кровоснабжением.
2. Донорскую рану нужно ушивать или закрывать с помощью пластической операции.
3. Могут пересаживаться трансплантаты только ограниченных размеров.
Рис. 6. Вид после ПХО.
Рис. 7. Выполнена кожная пластика.
Рис. 8-9. Вид кисти через 12 суток - практически полное приживление трансплантата.
- электропилой. Операция - кожная пластика перекрестным лоскутом на питающей ножке.
В общей структуре тяжелых открытых повреждений кисти особое место занимали обширные глубокие травматические дефекты кожи и мягких тканей, сопровождающиеся обнажением и повреждением подлежащих структур. Разными авторами предложено множество методик закрытия таких дефектов [3,5], основой которой являлось использование кожно-
подкожных лоскутов на питающей ножке с передней стенки живота в виде либо острых трубчатых стеблей, либо лоскутов на широком основании. Основным показанием к выполнению пластики лоскутами на питающей ножке с отдаленных участков являлись, прежде всего, перчаточные дефекты кисти и пальцев с обнажением и (или) повреждением подлежащих структур. Кроме того, данная методика лежит в основе кожно-костной реконструкции пальцев, когда реплантация
\
Рис. 10. Вид при поступлении.
Рис. 11. Пластика перекрестным лоскутом.
/
Рис. 12. Вид через 3 недели.
Рис. 13. После отсечения — полное приживление лоскута. .
Таблица 2. Преимущества и недостатки пластики лоскутами на питающей ножке
Преимущества
Недостатки
1. Простота и быстрота выполнения, не требующие применения микрохирургической техники.
2. Возможность закрытия глубокого дефекта кисти практически любой площади и локализации.
3. Возможность использования подобной методики для кожно-костной реконструкции как альтернативы реплантации пальцев.
1. Необходима длительная, не менее 3 - 4 недель, фиксация верхней конечности в одном положении, что нередко приводит к развитию тугоподвижности плечевого и локтевого суставов.
2. Несоблюдение правильных соотношений при разметке и заборе лоскута ведет к развитию некроза.
3. Отсутствие правильного ухода за лоскутом в послеоперационном периоде приводит к возникновению воспалительных и трофических осложнений в области ран вплоть до полного расхождения швов.
технически не выполнима.
В таблице 2 показаны основные преимущества и недостатки данного вида пластики.
Случай, приведенный ниже, иллюстрирует использование пластики трубчатым стеблем при кожно-костной реконструкции ампутированного пальца.
Клинический пример 3. Больной О., 22 года. Диагноз: Полная травматическая тракционная ампутация I пальца правой кисти на уровне основной фаланги. Механизм травмы - тракционный. Операция -кожно-костная реконструкция.
Вид кисти при поступлении и этапы операции представлены на рис. 14-17 (из раны сегмента свисает вырванное вместе с фрагментом мышцы сухо-
жилие длинного сгибателя).
Еще одной методикой закрытия обширных и глубоких кожно-мягкотканных дефектов кисти и пальцев является использование свободных микрососудистых лоскутов. Такие лоскуты с учетом локализации повреждений - пальцы и кисть, должны быть сравнительно тонкими и в то же время иметь достаточно большую площадь. В 1981 г. сотрудниками Шеньянского военного госпиталя (КНР) во главе с доктором Yong Goulan была предложена методика пластического закрытия кожно-мягкотканных дефектов кисти лучевым лоскутом. Он выкраивается на предплечье, а кровоснабжение в нем осуществляется через лучевую артерию с коммитантными венами. Данный лоскут может ис-
Рис. 14. Вид кисти при поступлении.
Рис. 15. Скелетизация и остеосинтез сегмента.
Рис. 16. Погружение сегмента в стебель.
пользоваться как «островковый», т.е. перемещаться без пересечения сосудистой ножки, так и как свободный, с наложением микрососудистых анастомозов, для пластики дефектов на отдаленных участках. Донорское ложе закрывается свободным аутокожным трансплантатом. При обширных глубоких травматических дефектах кисти пластика лучевым лоскутом на реверсированном кровотоке может быть признана методикой выбора [1, 4, 6, 7, 9]. Данная методика использована нами у 10 (2%) больных.
Преимущества и недостатки данного вида пластики представлены в таблице 3.
Случай транспозиции лучевого лоскута представлен на рис. 18-23.
Клинический пример 4. Больной Ф., 31 год. Диагноз: Обширный травматический дефект мягких тканей тыльной поверхности левой кисти, дефект сухожилий разгибателей II - III пальцев; обширное
Рис. 17. Вид через 4 нед. после отсечения стебля.
загрязнение раны. Механизм травмы - скальпирую-ще-раздавливающий (травма получена за 1 сутки до поступления при автоаварии в результате сдавле-ния кузовом машины и трения кисти об асфальт). Операция - первичная хирургическая обработка и санация раны, тендофасциопластика разгибателей II - III пальцев фрагментом широкой фасции бедра, транспозиция на область дефекта лучевого лоскута на реверсированном кровотоке.
Данный пример практически доказывает, что использование лоскута с осевым кровообращением даже в условиях обширного загрязнения раны создает оптимальные для первичного заживления.
Результаты проведенных нами пластических операций при травматических дефектах кисти и пальцев представлены в таблице 4. Наиболее высокий процент частичных и полных отторжений лоскутов отмечался при свободной пластике. Это обусловлено, в
Таблица 3. Преимущества и недостатки пластики лучевыми лоскутами
Преимущества
1. Отсутствие необходимости длительной фиксации кисти к животу, что облегчает санацию раны в послеоперационном периоде и позволяет начать ранние активные движения в локтевом и плечевом суставах с первых дней после операции.
2. Отпадает необходимость выполнения второго этапа операции - отделения кисти от передней стенки живота.
Недостатки
1. Не рекомендуется применение данной методики при циркулярных «перчаточных» дефектах пальцев и кисти.
2. Данная методика, несомненно, требует значительных затрат врачебного труда и времени: операция чаще всего проводится под общим наркозом; длительность её, в зависимости от тяжести повреждения, составляет до 5-7 часов.
www.sta.uz
Рис. 18. Вид при поступлении.
Рис. 19. Санация раны, тендопластика фрагментом широкой фасции бедра.
Рис. 20. Транспозиция лучевого лоскута.
Рис. 21. Вид после операции.
Рис. 22-23. Вид через 3 недели - полное приживление лучевого и свободного лоскутов.
основном, тем, что, хотя в определенных случаях данная методика и являлась методикой выбора, тем не менее далеко не всегда дно дефекта являлось «идеально подходящим» для трансплантации свободного аутокожного трансплантата. Зачастую в условиях острой травмы уже имеющаяся в ране инфекция, а также последующее накопление отделяемого, отсутствие надлежащего ухода после выписки больного приводили к частичной (п=13) или полной (п=7) отслойке лоскутов. Однако это не влекло за собой тяжких последствий, так как поверхностные дефекты в последующем закрывались вторичным натяжением. Случаев повторной пластики у нас не было. Наиболее же высокий процент приживления (100%) отмечен при пластике лучевыми лоскутами, что подтверждает преимущество данного метода.
Обсуждение
Резюмируя вышеизложенное, можно утверждать, что лечение травматических дефектов кисти и пальцев остается одной из актуальных проблем современной микрохирургии. При выборе тактики оперативного лечения, как рекомендуют и большинство авторов [14,6,7], мы исходили, в первую очередь, из характера повреждения, размера, глубины и локализации дефекта, степени повреждения подлежащих структур. При этом основной целью операции ставилось создание оптимальных условий для заживления раны. При поверхностных дефектах практически любой площади применялась свободная кожная пластика (п=210). При ограниченных глубоких дефектах и наличии достаточного запаса ткани с успехом использовалась комбинированная кожная пластика перемещенными лоскута-
Таблица 4. Исходы операций, абс. (%)
Вид пластики Число Полное Краевой некроз Частичное Полное
операций приживление лоскута отторжение отторжение
Свободная кожная пластика 210 152 (72,4) 38 (18,1) 13 (6,2) 7 (3,3)
Пластика лоскутами на 25 18 (72) 7 (28)
широком основании
Пластика острыми трубчатыми стеблями 52 33 (63,5) 9 (17,3) 6 (11,5) 4 (7,7)
Комбинированная кожная пластика 189 169 (89,4) 11(5,8) 6 (3,2) 3 (1,6)
Пластика лучевым лоскутом 10 10 (100) - - -
Всего 486 382 (78,6) 65 (13,4) 25 (5,1) 14 (2,9)
ми (п=189). Ряд авторов [3,6] исходят из того, что в условиях экстренной хирургии первоочередной задачей является закрытие обширного глубокого дефекта кисти наиболее простым и малотравматичным способом, то есть лоскутами на питающей ножке с отдаленных участков тела. По нашему мнению, данная методика, несомненно, не утратила своего значения. Однако основными показаниями к её выполнению мы считаем невозможность пластики лучевым лоскутом (перчаточные дефекты пальцев, кожно-костная реконструкция). При постановке показаний к пластике ост-ровковыми лоскутами мы, как и большинство авторов [1,2,4,5,7-11], исходим, прежде всего, из таких преимуществ, как отсутствие необходимости фиксации кисти к животу, облегчение ухода за раной, снижение процента послеоперационных осложнений и сокращение этапов лечения. Хотя данная методика требует значительных затрат времени и врачебного труда и может применяться только в специализированных клиниках, она имеет несомненные преимущества перед традиционными способами кожной пластики.
Выводы:
1. При травматических мягкотканных дефектах кисти следует стремиться к их первичному одномоментному закрытию.
2. Выбор способа кожной пластики должен проводиться индивидуально, с учетом глубины, площади и характера дефекта.
3. Методикой выбора при закрытии дефектов, имеющих дном обнаженные структуры, является пластика лоскутами с осевым кровообращением.
4. Применение для таких целей лучевого лоскута на реверсированном кровотоке имеет преимущество перед пластикой лоскутами на временной питающей ножке в плане облегчения последующего ухода за ранами и возможности ранней активизации конечности.
Литература
1. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб 1998; 744.
2. Датиашвили Р. О., Шибаев Е. Ю., Чичкин В. Г., Оганесян А. Р. Пластика сочетанных кожно-костных дефектов кисти. Хирургия 1992; 7-8: 39-45.
3. Золтан Я. Пересадка кожи. Будапешт 1984; 305.
4. Каюмходжаев А.А. Реконструктивная микрохирургия в лечении повреждений верхних и нижних конечностей: Автореф. дис. ... д-ра мед.наук. Ташкент
2004; 34.
5. Кочиш А.Ю., Родоманова Л.А., Полькин А.Г. и др. Анатомо-клинические обоснования вариантов реконструкции кисти лучевым лоскутом предплечья. ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена Росздрава», СПб. Likar.Org.Ua.
6. Нельзина З.Ф. Неотложная хирургия открытых повреждений пальцев и кисти. М Медицина 1981; 184.
7. Обыдённов С.А., Фраучи И.В. Основы реконструктивной пластической микрохирургии. СПб 2000; 133.
8. Саакян А.Б., Ягджян Г.В., Барбакадзе А.Б., Абрамян Д.О. Реконструкция кисти островковыми лоскутами. Метод. пособие. Ереван 2004; 12.
9. Flugel A., Heitmann C., Kehrer A. et al. Defect coverage of the hand with the free serratus fascial flap. Hand-chir Mikrochir Plast Chir 2005; 37(3): 186-192.
10.Holze F. et al. Raising of Microvascular flaps: A Systematic Approach. Springer 2005; 180.
11.Turner A., Ragowannsi R., Hanna J. et al. Microvascular soft tissue reconstruction of the digits. J Plast Re-constr Aesthet Surg 2006; 59(5): 441-50.
КУЛ ПАНЖАСИ ВА БАРМОКЛАР ТРАВМАТИК ДЕФЕКТЛАРИНИ ЁПИШДА ТЕРИ ПЛАСТИКАСИНИНГ ТУРЛИ УСУЛЛАРИНИ КУЛЛАШДАГИ 10 ЙИЛЛИК ТАЖРИБАМИЗ
О.Н.Низов, А.А.Юлдашев, Т.Р.Минаев, М.Ж.Йулдошев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Макола замонавий микрохирургиянинг долзарб муаммоларидан бири - кул панжаси ва бармоклар нинг тери ва юмшок тукималар травматик дефектла-рини ёпиш имкониятларига багишланган. 486та бе-морда тери пластикасининг турли хил усулларини куллаш тажрибаси асосида шикастланган структура-ларни бир вактда бирламчи кайта тиклаш ва тери пла-стикасини бажаришнинг афзалликлари тасдикланган, бу эса купгина лолларда жаро^атларни тез битишига ва даволаш боскичларини кискаришига олиб келиши курсатилган. Маколада шунга ухшаш операцияларни куллашга асосий курсатмалар ва маълум бир хулоса-лар чикарилган.
Контакт: Низов Олег Николаевич, РНЦЭМП, отделение сосудистой хирургии с микрохирургией. 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99871-2779147
