CC BY
26
УДК: 617.577-001.514-089.844
УСПЕШНАЯ РЕПЛАНТАЦИЯ I ПАЛЬЦА КИСТИ ПРИ СЛОЖНОЙ ТРАВМЕ
Т.Р. МИНАЕВ, А.А. ЮЛДАШЕВ, О.Н. НИЗОВ, М.Ж. ЙУЛДАШЕВ, Ж.Х. ДАВЛАТОВ SUCCESSFUL REIMPLANTATION OF I FINGER AT COMPLEX TRAUMA
T.R. MINAEV, A.A. YULDASHEV, O.N. NIZOV, M.J. YULDASHEV, J.KH. DAVLATOV Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Описан случай успешной реплантации ампутированного в результате тракционной травмы фрагмента кисти, включающего I палец и I пястную кость вместе с тенаром. Подчеркивается важность I пальца для функции кисти в целом и оправданность попыток его реплантации даже при сложном характере повреждения.
Ключевые слова: травматическая ампутация, реплантация, тракционные и раздавливающие механизмы повреждения.
Successful reimplantation of amputated due to traction injury including I finger fragment and I metacarpal bone together with thenar has been described. The importance of I finger for hand's function in general and propriety of its saving attempts at complicated nature of injury is underlined. Keywords: traumatic amputation, reimplantation, traction and crushing mechanisms of injury.
Успехи в реплантационной хирургии крупных и мелких сегментов конечностей, и в частности пальцев кисти, давно и хорошо известны. В этой области накоплен значительный опыт, четко определены показания и противопоказания к выполнению восстановительных операций [2,6]. Большинство хирургов давно уже отказались от попыток, во что бы то ни стало реплантировать любой отчлененный сегмент пальца независимо от уровня и характера повреждения [8]. Более того, все меньше встречается публикаций, посвященных собственно реплантациям пальцев, и все больше о плановых восстановительных операциях [1,3]. Это объясняется тем, что в настоящее время все реже встречаются перспективные в плане реконструкции гильотинные ампутации, при которых все структуры, и прежде всего сосуды, повреждены только на уровне отчленения. Гораздо чаще приходится иметь дело с ампутациями тракционного и раздавливающего характера, при которых имеют место обширные размозжения мягких тканей, а также повреждения артерий и вен на значительном протяжении, в виде многочисленных разрывов и отслоек интимы [4].
Необходимо подчеркнуть, что с точки зрения функциональности кисти наибольшую ценность имеет ее I палец, потеря которого влечет за собой утрату трудоспособности кисти, по разным данным, на 45-50%. Характерно также, что большинство плановых реконструкций направлено на восстановление именно этого пальца (пересадка пальца со стопы на кисть, поллицизация других пальцев кисти, кожно-костные реконструкции и т.д.) [5,7,9].
С этой точки зрения понятно стремление все же попытаться реплантировать отчлененный I палец даже при сложных механизмах его ампутации.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
За период с 2010 по 2014 гг. на лечении находились 39 пострадавших с диагнозами полная или неполная травматическая ампутация I пальца кисти различного характера. У 37 (95%) из них механизм травмы был
тракционный или от раздавливания с размозжением сегмента. У 28 (72%) уровень ампутации был ногтевая фаланга или межфаланговый сустав. Попытка выполнить реплантацию предпринята у 6 (15%) больных. У 4 (67%) из 6 пациентов был достигнут положительный результат.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Больной З., 20 лет. Дата поступления 12.11.14 г.
Анамнез: за 1 час до поступления руку затянуло в мукомольный агрегат.
Диагноз: Неполная травматическая тракционная ампутация блока I пальца левой кисти вместе с I пястной костью и областью тенара с декомпенсацией кровообращения в пальце. Рваная рана предплечья с частичным повреждением мышц поверхностных сгибателей пальцев.
Общий вид кисти при поступлении и рентгенограмма представлены на рис. 1-3.
Как видно, сохраненными остались только сухожилие длинного сгибателя I пальца и кожный мостик по ладонной поверхности кисти шириной до 3 см. В ранах большое количество не перемолотых пшеничных зерен. Из рис. 4 видно, что нарушено артериальное кровоснабжение как из поверхностной (основа a. ulnaris), так и из глубокой ладонной дуги (a. princeps pollicis является непосредственным продолжением лучевой артерии, которая также повреждена).
Больной оперирован в экстренном порядке. Учитывая удовлетворительное общее состояние и стабильную гемодинамику, вмешательство выполнялось под местной анестезией с добавлением умеренной внутривенной седации. Вначале произведена тщательная первичная хирургическая обработка с иссечением неровных кожных краев, размозженных фрагментов мышц тенара и приводящей мышцы I пальца и обильное промываниеран растворами антисептиков. Затем репозиция с остеосинтезом металлической спицей с фиксацией в I запястно-пястном сочленении
Успешная реплантация I пальца кисти при сложной травме
Рис. 3.
Рис. 4.
в среднефизиологическом положении, шов мышц и сухожилия длинного разгибателя пальцев (рис. 5). По тыльной поверхности на сегменте и кисти выделены концы поврежденной лучевой артерии и V. серИаНса, а по ладонной - двух собственно пальцевых нервов. Выполнены венозный, а затем артериальный анастомозы нитью 7/0 узловыми швами под 8-кратным увеличением. После пуска кровотока I палец «наполнился», потеплел, порозовел, появилась отчетливая капиллярная реакция (рис. 6). Шов пальцевых нервов нитью 7/0 узловыми фасцикулярными швами под 80-кратным увеличением.
Рис. 7.
Рис. 8.
Рис. 5.
Рис. 6.
Рис. 9.
Послеоперационное течение гладкое. Получал антибиотики, анальгетики, спазмолитики, антикоагулянты вначале прямого, а затем и непрямого действия. На контрольной рентгенограмме стояние костей удовлетворительное (рис. 7). На пульсоксиметрии сатурация 97% (рис. 8). Выписан на 9-е сутки (рис. 9). Швы сняты на 12-е сутки, металлическая спица удалена через 4 недели. Даны подробные рекомендации по дальнейшей реабилитации (лечебная физкультура, физиотерапия, медикаментозное лечение). Контрольный осмотр через 3 месяца. Несмотря на артродез в I пястно-запястном сочленении, движения в пястно-фаланговом и межфа-ланговом суставах в удовлетворительном объеме, чувствительность в пальце на уровне тактильной. Вернулся к прежней работе .
Таким образом, несмотря на сложный характер травмы, благодаря своевременно и правильно выполненному оперативному вмешательству и грамотному послеоперационному ведению удалось добиться не только приживления реплантированного сегмента, но и восстановления в нем трудоспособности.
ВЫВОДЫ
В современных условиях среди общего количества траматических ампутаций I пальца доля реплантабель-ных случаев из-за характера и уровня повреждения не превышает 15%.
С учетом важности для функции кисти I пальца необходимо даже при сложном характере травматической ампутации попытаться выполнить его реплантацию.
Подобные операции при всей их сложности с учетом ограниченного характера повреждения у взрослых можно выполнять под местной анестезией.
Приживление I пальца в среднефизиологическом положении даже при значительном ограничении объема движений дает возможность из-за восстановления
86
Вестник экстренной медицины, 2016, IX (1)
Т.Р. Минаев, А.А. Юлдашев, О.Н. Низов, М.Ж. Йулдашев, Ж.Х. Давлатов
функции противопоставления значительно улучшить
трудоспособность кисти.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб 1998;
2. Богомолов М.С., Седов В.М. Микрохирургическая реплантация фрагментов кисти. СПб 2003; 237.
3. Britto J.A., Elliot D. Thumb function without the abductor pollicis longus and extensor pollicis brevis. J Hand Surg 2002; 27 (3): 274-277.
4. Chiu H.Y. Indications and contrindications of digital replantation. J Formos Med Assoc 1992; 91 (3): S214-S221.
5. Chung K.C., Kotsis S.V. Outcomes of multiple microvas-cular toe transfers for reconstruction in 2 patients
with digitless hands: 2- and 4-year follow-up case reports. J Hand Surg 2002; 27 (4): 52-58.
6. Hoang N.T. Microsurgical finger replantation in Hanoi, Vietnam: our first experience. Handchir Mikrochir Plast Chir 2005; 37 (5): 337-343.
7. Isik S., Nisanci M., Er E. et al. Pseudosyndactylic toe-to-hand transfer for simultaneous reconstruction of the thumb and index finger. Plast Reconstr Surg 2003; 111 (1): 355-360.
8. Rinker B., Vasconez H.C., Mentzer R.M. Replantation: past, present, and future. J Ky Med Assoc 2004; 102 (6): 247-253.
9. Wei F.C., Jain V., Chen S.H. Toe-to-hand transplantation.
Hand Clin 2003; 19 (1): 165-175.
КАФТ I БАРМОFИНИНГ МУРАККАБ ЖАРРОХДТИДА МУВАФФАЦИЯТЛИ РЕПЛАНТАЦИЯСИ Т.Р. Минаев, А.А. Юлдашев, О.Н. Низов, М.Ж. Йулдашев, Ж.Х. Давлатов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Макрлада тракция натижасида олинган кафтнинг тулик; ампутацияси, уз ичига I бармок, I кафт суяги, тенар мушакларини уз ичига олган кисмини муваффак;иятли реплантацияси ёритилган. Ма;олада кафт I бармок;нинг мух,им фунционал ах,амиятга эга эканлиги таъкидланган ва х,атто огир жарох,атларда х,ам кафт I бармогини реплантация килишга каратилган амалиёт узини о;лайди.
Контакт: Минаев Тимур Рафаэльевич, врач, микрососудистый хирург. Телефон: +99893-558-38-46. Email: miner@rambler.ru
