CC BY
61
УДК: 617.576:617.577]-001.32-089
ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАКЦИОННЫХ И РАЗДАВЛИВАЮЩИХ ТРАВМАХ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
О.Н.НИЗОВ, Т.Р.МИНАЕВ, А.А.ЮЛДАШЕВ, Ж.Х.ДАВЛАТОВ, Д.А.ХУДАЙНАЗАРОВ
Choice of the treatment's tactics for avulsional and crashed injuries of the hand and fingers
O.N.NIZOV, T.R.MINAEV, A.A.YULDASHEV, J.H.DAVLATOV, D.A.HUDAYNAZAROV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Статья посвящена одному из актуальных вопросов современной микрохирургии - возможности выполнения восстановительных операций при тяжелых тракционных и раздавливающих травмах кисти. На основании опыта лечения 126 больных с такими повреждениями, которым были произведены различные виды оперативных вмешательств, подтверждается возможность выполнения при наличии определенных условий первичных реконструктивных операций, что в большинстве случаев способствует быстрому заживлению ран и позволяет сохранить, хотя и не в полном объеме, функцию кисти.
Ключевые слова: тракционные и раздавливающие травмы, реплантации, кожно-костная реконструкция, реваскуляризация.
This article is dedicated to one of the actual questions of the modern microsurgery — a possibility of the execution reconstruction operation for avulsional and crashed injuries of the hand and fingers. On the experience of treatment of 126 patients with such injuries, which were made different types of operative interferences, is confirmed the possibility of the execution, at presence of the certain conditions, primary reconstructive operations that in most cases promotes quick healing of wounds and allows to save though not on all amounts, function of the hand. In article the main indications to execution these operations are presented and determined conclusion are made.
Keywords: avulsional and crashed traumas, replantation, skin-bone reconstruction, revascularization.
Открытые травмы кисти вследствие раздавливания и тракции встречаются реже (по различным данным, до 33%) повреждений резаного и рубленного характера [2,4,8]. Травмы от раздавливания возникают в результате одномоментной резкой и значительной компрессии кисти тяжелым предметом, тракционные травмы — при накручивании кисти и пальцев на быстро вращающиеся части станков. На практике врачам нередко приходится сталкиваться с сочетанием этих двух механизмов повреждения.
Эти травмы можно отнести к категории особо тяжелых, так как они характеризуются наличием множественных поражений всех структур кисти и дают наибольший процент осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде [1,3,5,8].
При раздавливании в зоне травмы возникают полные и неполные разрывы магистральных сосудов или надрывы их интимы с вворачиванием ее в просвет. Если это происходит одномоментно сразу в большом количестве сосудов, то наступает быстрое нарушение кровообращения в сегменте до уровня декомпенсации. Характерны также обширная отслойка кожных покровов, разрывы мышц и сухожилий, контузия и разрывы нервов с образованием их дефектов, а нередко полные или неполные отчленения целых фрагментов кисти.
Для тракционных травм характерны полные и неполные разрывы структур, как правило, на нескольких уровнях и выходящие далеко за границы основной раны. Наиболее чувствительными к разрыву структурами являются кровеносные сосуды, что обусловлено их анатомическим строением и расположением. При множественных разрывах и отрывах мелких сосудов появляется крайне неблагоприятный в прогностическом плане так называемый «симптом петехий», говорящий чаще всего о бесперспективности выполнения
реконструктивных операций на сосудах [5,7]. Повреждения сухожилий и мышц обычно проявляются в виде их отрывов от мест прикрепления. Для костей характерны множественные открытые оскольчатые переломы и вывихи.
Диагностика и установление степени тяжести повреждения обычно не представляет сложностей. Определенные трудности возникают при ревизии и хирургической обработке раны, когда не всегда удается четко определить границы нежизнеспособных тканей и степень нарушения кровообращения сегмента. Следует отметить, что даже при значительных повреждениях кровотечение редко бывает активным, что обусловлено как множественными тромбозами сосудов, так и развитием стойкого периферического спазма.
Материал и методы
В 2001-2012 гг. в отделении хирургии сосудов и микрохирургии РНЦЭМП на лечении находились 126 больных с тяжелыми тракционными (73 — 57,9%) и раздавливающими (53 — 42,1%) травмами кисти (табл. 1), из них 97 (77%) мужчин и 29 (23%) женщин, в том числе детей до 14 лет — 13 (10,3%).
Разделение больных по механизму травмы можно считать условным, однако это имеет значение как для выбора тактики хирургического лечения, так и для оценки результатов. У 79% больных имели место полные и неполные ампутации сегментов, у 21% — тракционные повреждения структур без признаков отчленения.
Среди больных с раздавливающими травмами преобладали лица (64%) с полными и неполными ампутациями сегментов конечности (табл. 1).
Дополнительную информацию о характере костных повреждений дала рентгенография, произведенная на аппарате "Duodiagnost - Phillips" у 100% пациентов. Степень нарушения кровообращения сегментов определялась как по клиническим признакам (окраска ко-
Таблица 1. Распределение больных по характеру повреждений, абс. (%)
Число больных
Характер повреждения тракционная травма раздавливающая травма Всего
Полные ампутации 37 (51) 7 (13,2) 44 (34,9)
Неполные ампутации 21 (29) 27 (50,9) 48 (38,1)
Повреждения структур 15 (21) 19 (35,8) 34 (27,0)
Всего 73 (100) 53 (100) 126 (100)
жи, местная температура, капиллярная реакция), так и по данным пульсоксиметрии, которая выполнена 92 (73%) пациентам на аппарате "Nihon Kohden".
Результаты исследования
При тяжелых травмах кисти даже первичная хирургическая обработка производилась с применением микрохирургической техники. Первичные ампутации пальцев выполнялись при их полном размозжении, когда не было никаких возможностей для проведения органосохраняющих операций и восстановления в них нормального кровообращения. Данные о характере выполненных при полных ампутациях сегментов операций в группе больных с тракционными повреждениями представлены в таблице 2.
Таблица 2. Характер операций, выполненных при полных тракционных ампутациях, абс. (%)
Операция Число больных
Реплантации 11 (29,7)
Первичное формирование культи 12(32,4)
Кожно-костная реконструкция 14 (37,8)
Всего 37
При выполнении реплантаций при тракционных ампутациях мы столкнулись с рядом технических особенностей:
1) из-за того, что отчленение сегмента чаще всего происходило на уровне сустава, укорачивающая остеотомия костей, как правило, сочеталась с резекцией и артродезом сустава (90,9%);
2) при отрывах сухожилий вместе с мышечным брюшком чаще всего они не восстанавливались (81,9%);
3) резекция концов поврежденных сосудов проводилась более радикально. При возникновении значительного диастаза у 18,2% пострадавших выполнена транспозиция артерий. Тыльные вены восстановлены
в соотношении 2:1 у 63,6%, 1:1 - у 27,2%, не восстановлены - у 9,1% пациентов;
4) из-за характера повреждения нервов не было возможности восстановить их конец в конец у 90,9% больных.
При неполных ампутациях и множественных повреждениях структур первично восстановительные операции были выполнены всем 21 больному. Особенности восстановления структур не отличались от таковых при реплантациях.
Клинический пример 1. Больной Н., 26 лет. Анамнез заболевания: за 1 час до поступления рука попала во вращающийся механизм.
Диагноз: Полная травматическая тракционная ампутация блока I - II пальцев на уровне пястно-фаланговых суставов и IV пальца на уровне проксимального межфалангового сустава. Неполная травматическая ампутация III пальца на уровне проксимального межфаланового сустава с декомпенсацией кровообращения сегмента. Рвано-скальпированная рана тыльной поверхности V пальца. Размозжение сегментов I и IV пальцев. Травматический шок I степени. Алкогольное опьянение средней степени.
Вид руки при поступлении показан на рис. 1 и 2.
Через 2 часа выполнена операция: гетеротопиче-ская реплантация II пальца кисти в позицию I. ПХО ран с восстановлением структур III и формированием культи IV пальца. Свободная кожная пластика раневого дефекта на кисти. Остеосинтез выполнен спицами Киршнера. Этап реваскуляризации вновь сформированного I пальца включал транспозицию собственно-пальцевой артерии III пальца (д=1,2 мм) в позицию I пальца и восстановление двух тыльных вен (д=1,5 мм) (рис. 3 и 4). Рентгенограмма кисти и пульсоксиметрия в 1-е сутки после операции представлены на рис. 5. Вид кисти на 12-е сутки после операции представлен на рис. 6. Отмечается полное
Рис. 1. Вид кисти больного Н., 26лет, при поступлении в клинику.
приживление «нового» I пальца и свободного кожного лоскута.
Приведенный клинический пример демонстрирует один из способов выполнения органосохраняющей операции, когда путем гетеротопической реплантации удалось восстановить больному I палец, функциональная значимость которого составляет 50% функции кисти. Однако в последующем больному показано вы-
полнение вторичной пластики сухожилия глубокого сгибателя «нового» I пальца.
Результаты лечения больных с тракционными травмами представлены в таблице 3.
Считаем уместным пояснить, что столь высокий процент отторжения реплантированных сегментов при полных тракционных ампутациях обусловлен, прежде всего, самим патогенезом травмы, особенно-
Рис. 2. Общий вид и рентгенограмма отчлененного сегмента больного Н., 26 лет, при поступлении в клинику.
Рис. 4. Вид кисти больного Н. после реплантации.
Рис. 5. Рентгенограмма и пульсоксиметрия кисти больного Н. в 1-е сутки после реплантации.
Рис. 6. Вид кисти больного Н. на 12-е сутки.
Таблица 3. Результаты лечения больных с тракционными повреждениями, абс. (%)
Операция
Некроз и вторичная ампутация сегмента
Глубокое нагноение с последующим консервативным лечением и сохранением сегмента
Гладкое послеоперационное течение
- 4 (36,4)
7 (19,4) 23 (63,9)
Таблица 4. Операции при тяжелых раздавливающих
травмах кисти, абс. (%)
Операция Число больных
Реплантации и реваскуляризации 21 (39,6)
Первичное формирование культи 32(60,4)
Всего 53
Реплантации при полных ампутациях
Реконструктивные операции при неполных ампутациях и множественных повреждениях структур
7 (63,6)
6 (16,7)
сти которого были изложены нами выше.
При травмах кисти от раздавливания имеют место обширное размозжение и загрязнение сегментов, но, как правило, это происходит практически в пределах операционной раны, что позволяет во время выполнения ревизии безошибочно определить границы пораженных тканей. Данные о характере выполненных операций при тяжелых раздавливающих травмах кисти представлены в таблице 4.
Как видно из таблицы, больных, которым было выполнено формирование культей (60,4%), было значительно больше, чем в группе с тракционными повреждениями (32,4%). Это объясняется тем, что у больных, как правило, отсутствовали условия для выполнения кожно-костных реконструкций. Кроме того, из-за обширности зоны размозжения и степени загрязнения тканей показания к проведению реконструктивных операций были более строгими.
Клинический пример 2. Больной М., 59 лет. Анамнез: за 1 час до поступления во время работы в типографии рука попала под печатный пресс.
Диагноз: Неполная травматическая ампутация от раздавливания блока II-V пальцев правой кисти на уровне пястных костей и основных фаланг с декомпенсацией кровообращения в сегменте.
Сегменты III - IV - V пальцев свисают только на сухожилиях сгибателей. Раны сильно загрязнены технической смазкой. Вид кисти при поступлении и рентгенограмма представлены на рис. 7 и 8.
Этапы реплантации фрагментов кисти:
1) ПХО с выделением и маркировкой структур;
2) остеосинтез спицами с удалением мелких осколков раздробленных костей;
3) шов сухожилий разгибателей;
4) шов двух общепальцевых артерий и трех тыльных вен (рис. 9);
5) шов общепальцевых нервов.
В 1-е сутки была выполнена пульсоксиметрия — отмечается полная компенсация кровоснабжения пальцев поврежденной кисты (рис. 10). Вид кисти на 16-е сутки после операции представлен на рис. 11.
Приведенный клинический пример подтверждает, что даже при выраженном загрязнении и размозже-
Рис. 7. Вид кисти больного М. при поступлении.
Рис. 9. Наложение артериального и венозного анастомозов у больного М.
Рис. 8. Рентгенограмма кисти больного М.
Рис. 10. Пульсоксиметрия больного М. в 1-е сутки после реплантации.
нии тканей тщательная хирургическая обработка и восстановление адекватного кровообращения способствуют приживлению сегмента и оптимальному заживлению ран. Результаты лечения больных с раздавливающими травмами представлены в таблице 5.
Обсуждение
Лечение тракционных и раздавливающих травм кисти и пальцев остается актуальной проблемой микрохирургии. При выборе тактики лечения, как и большинство авторов [1,2,4,5,7], мы учитыывали, прежде всего, механизм травмы, степень размозжения культи
Рис. 11. Вид кисти больного М. на 16-е сутки после реплантации.
Таблица 5. Результаты лечения больных с раздавливающими повреждениями, абс. (%)
Некроз и вторичная Глубокое нагноение с последую- Гладкое послеоперационное течение
Операция ампутация сегмента щим консервативным лечением и сохранением сегмента
Реконструктивные операции 3 (14,3) 6 (28,6) 12 (57,1)
Первичные ампутации и формирования культей - 2 (6,3) 30 (93,8)
и сегмента, характер повреждений костей и сосудов, загрязненность ран, степень нарушения кровообращения. Первоочередными целями операций являлись тщательная первичная хирургическая обработка, надежная фиксация костных отломков, восстановление адекватного кровообращения. Вместе с тем мы считаем, что следует строже подходить к сохранению кожных лоскутов с сомнительной жизнеспособностью [2,4], особенно, когда под ними остаются оголенная кость или сосудистый анастомоз. В таких случаях, по нашему мнению, необходимо использовать различные методы кожной пластики для полноценного закрытия ран. Показаниями к первичной ампутации мы, как и многие другие авторы [2,4,6,8], считаем полное размозжение сегментов, а также отсутствие условий для полноценной реваскуляризации.
Выводы:
1. Выполнение восстановительных операций при тракционных и раздавливающих травмах кисти и пальцев являются одной из актуальных проблем современной микрохирургии.
2. Восстановление кровообращения при таких повреждениях является приоритетной задачей.
3. Исход операции и последующие результаты во многом зависят от качественного проведения первичной хирургической обработки и санации ран.
4. Показаниями к первичной ампутации и формированию культей следует считать обширное размозжение тканей и отсутствие условия для выполнения реконструктивной операции.
Литература
1. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб 1998; 744.
2. Богомолов М.С., Седов В.М. Микрохирургическая реплантация фрагментов кисти. СПб, 2003; 237.
3. Миланов Н.О., Сидоренков Д.А. Гетеротопическая
реплантация пальцев кисти, ампутированных в результате травмы. Хирургия 1999; 8: 18 - 22.
4. Нельзина З.Ф. Неотложная хирургия открытых повреждений пальцев и кисти. М Медицина 1981; 184.
5. Al-Shammari S.. Gupta A. Revascularization of the digits and palm. Hand Clin (USA) 2001; 17 (3): 411 -417.
6. Han S. K., Chung H. S., Kim W. K. The timing of neo-revascularization in fingertrip replantation by external bleeding. Plast Reconstr Surg 200; 110 (4): 1042-1046.
7. Ishikura N., Tsukada S. An easy method of vascular anastomosis for rерlаntаtion of fingerstips. J Reconstr Microsurg 1996; - 11, (2): 45 - 48.
8. Soucacos P. N. Indications and selection for digital amputation and replantation. J Hand Surg 2001; 26 (6): 572-581.
КУЛ ПАНЖАСИ ВА БАРМОКЛАРНИНГ ТРАКЦИОН ВА ЭЗИЛГАН ЖАРОХАТЛАРИДА ДАВОЛАШ УСУЛИНИ ТАНЛАШ
Низов О.Н., Минаев Т.Р., Юлдашев А.А., Давлатов Ж.Х., Худайназаров Д.А. Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Макола замонавий микрохирургиянинг долзарб мавзуларидан бири — кул панжаси жарох,атларининг эзилган ва тракцион турларида тикловчи операция имкониятларига багишланган. 126 беморда бу турдаги жарохдтларни даволаш тажрибасига асосланиб, маълум шароитлар мавжуд булганда бирламчи реконструктив операциялар купгина х,олатларда жарох,атни бирламчи битишига ва кул панжасининг функциясини са клаб колишга олиб келиши муаллифлар томонидан тасдикланган.
Контакт: Низов Олег Николаевич, отделение сосудистой хирургии с микрохирургией. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99871-2779147.
