CC BY
42
УДК: 617.577:617.511-001.48]-089.844
КОМБИНИРОВАННАЯ ЭТАПНАЯ КОЖНАЯ ПЛАСТИКА ПРИ СКАЛЬПИРОВАННОМ (ПЕРЧАТОЧНОМ) КОЖНОМ ДЕФЕКТЕ IV ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
Т.Р. МИНАЕВ, А.А. ЮЛДАШЕВ, О.Н. НИЗОВ, М.Ж. ЙУЛДАШЕВ, Ж.Х. ДАВЛАТОВ, Д.А. ХУДОЙНАЗАРОВ COMBINED SKIN GRAFTING AT SCALPING SKIN DEFECT OF IV FINGERS
T.R. MINAEV, A.A. YULDASHEV, O.N. NIZOV, M.J. YULDASHEV, J.KH. DAVLATOV, D.A. KHUDAYNAZAROV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Описаны этапы хирургического лечения пациента с травматической перчаточной ампутацией кожи и мягких тканей I-V пальцев и кисти. Подобная тактика лечения с использованием острых трубчатых кожных стеблей с отдаленных участков тела основана как на данных литературы, так и на собственном опыте. Указано, что количество этапов реконструкции зависит от количества поврежденных пальцев и обширности повреждения. Необходимо отметить, что функциональность вновь сформированных пальцев ограничена как по амплитуде движений, так и по восстановлению чувствительности. Ключевые слова: травматическая ампутация, перчаточный дефект, дефекты кожи и мягких тканей.
The stages of surgical treatment of the patient with traumatic glove amputation of skin and soft tissues of I-Y fingers were described. Such treatment tactics with the use of sharp tubular dermic grafts from distant parts of body is based on both literary data and our own experience. The quantity of reconstruction stages depends on the quantity of injured fingers and extensiveness of injury. Activity of newly-formed fingers is limited both by movement's amplitude and sensitivity recovery. Key-words: traumatic amputation, glove defect, skin and soft tissues defects.
Обширные травматические дефекты кожи и мягких тканей кисти и пальцев с обнажением или даже повреждением глубжележащих анатомических образований -сухожилий, мышц, костей, сосудов и нервов - относятся к категории тяжелых. Неполноценное восстановление поврежденных кожных покровов может привести к развитию тяжелых раневых осложнений и, в конечном итоге, не только к нарушению функции, но даже к потере сегмента конечности [2,4,7].
Особую сложность представляют собой циркулярные скальпированные дефекты, так называемые «перчаточные» ампутации кисти и пальцев [10]. Такого рода травмы, как правило, имеют тракционный механизм и характеризуются тотальным дефектом кожи и мягких тканей на всем поврежденном сегменте, но с относительным сохранением костно-суставного и мышечно-сухожильного аппарата. Относительность сохранения подразумевает то, что в большинстве случаев вместе с кожными покровами также происходит отрыв и ногтевых фаланг пальцев. Сосудисто-нервные пучки на уровне пальцев также уносятся вместе с мягкими тканями, но на уровне кисти и предплечья, благодаря своему субфасциальному расположению могут и сохраняться, но при этом все равно носят признаки тракционного повреждения - разрывы интимы сосудов, разволокнение нервных пучков и т.д.
Совершенно очевидно, что закрытие таких обширных дефектов представляет собой большую проблему. Использование свободных кожных трансплантатов в данном случае неприемлемо, так как пришлось бы их укладывать на лишенные кровоснабжения, обнаженные костные и сухожильные структуры. Лоскуты из комплексов мягких тканей на микрососудистой ножке, вслед-
ствие их определенных анатомических особенностей, а также строгих ограничений по площади в большинстве случаев также неприменимы. Многочисленные попытки «реплантировать на место» эти оторванные массивы мягких тканей были безуспешными, так как имеющиеся в них вследствие того же тракционного механизма многочисленные повреждения сосудов на протяжении не позволяли их полноценно реваскуляризировать [6,9,11].
Единственным приемлемым вариантом является многоэтапная комбинированная кожная пластика с использованием лоскутов на питающих ножках с отдаленных участков тела, чаще всего с передней стенки живота [1,3,5,8].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
За последние 10 лет (2005-2015 гг.) в отделении хирургии сосудов и микрохирургии, а также детской травматологии РНЦЭМП МЗ РУз прооперированы 28 больных с травматическими перчаточными дефектами кожи и мягких тканей кисти и пальцев. Возраст больных колебался от-х 3 до 55 лет. Больных в возрасте до 14 лет было 6 (21,4%).
Поражение только одного пальца имело место у 15 (53,6%), двух и трех пальцев - у 9 (32,1%), пальцев и кисти - у 4 (14,3%).
Механизм травм был тракционным (обручальным кольцом, затягивание во вращающиеся части механизмов) у 21 (75%) пострадавшего, тракционно-раздав-ливающего (при падении на руку тяжелых предметов, попадание под промышленный пресс, в электромясорубку) - у 7 (25%). Время, прошедшее от момента получения травмы до поступления в клинику, варьировало от 30 минут до 4 часов.
Т.Р. Минаев, А.А. Юлдашев, О.Н. Низов, М.Ж. Йулдашев, Ж.Х. Давлатов, Д.А. Худойназаров
Взрослым и подросткам (детям старше 14 лет) операции выполнялись под местной анестезией. Детям младшего возраста давали наркоз. 1-й этап пластики заключался в том, что после выполнения первичной хирургической обработки (ПХО) обнаженный костно-су-ставной сегмент или сегменты погружались в сформированный на передней стенке живота кожно-жировой острый трубчатый стебель. 2-й этап пластики выполнялся не ранее, чем через 4-5 недель после первого и заключался в отсечении питающей ножки стебля от передней стенки живота. 3-й и последующие этапы производились тем больным, которым было необходимо разделить между собой два и более пальца.
Мы наблюдали пострадавшего, у которого из-за обширности повреждения пришлось несколько отступить от традиционной отработанной методики.
Клинический пример. Больной К., 35 лет. Диагноз: полная травматическая тракционная перчаточная ампутация кожи и мягких тканей пальцев левой кисти и ногтевых фаланг 11-V пальцев (рис. 1, 2). Анамнез: травму получил за 1 час до поступления, когда руку в рабочей рукавице затянуло во вращающиеся части токарного станка. Ампутированный сегмент не доставлен. Соматический статус - без особенностей. Гемодинамика стабильная. Локально: имеется тотальный дефект кожи с подкожной клетчаткой по передним, боковым и тыльным поверхностям пальцев левой кисти и дис-тальной части тыльной поверхности кисти с обнажением пястно-фаланговых суставов.
Рис. 1. Вид при поступлении (спереди).
Рис. 2. Вид при поступлении (сзади).
На И^ пальцах отсутствуют ногтевые фаланги, а вместе с ними вырваны и сухожилия глубоких сгибателей пальцев. Не определяются также сосудисто-нервные пучки с ладонной стороны пальцев.
1-й этап пластики (рис. 3). Под местной анестезией после обильного промывания ран на левой кисти растворами антисептиков выполнено экономное иссечение неровных кожных краев, обрывков подкожной клетчатки.
На левой половине живота сформирован подкожный карман, в который и погружен обнаженный сегмент кисти. Швы на кожу, дренажная трубка. Послеоперационное течение гладкое, выписан на 6-е сутки, снятие швов на 12-14-е сутки, заживление первичное.
2-й этап пластики через 5 недель. Под местной анестезией на передней стенке живота выкраивание двух четырехугольных кожно-жировых лоскутов с основанием на тыл погруженной левой кисти с последующим их встречным перемещением и формированием передней поверхности пальцев. Швы на кожу (рис. 4-6).
Рис. 3. Погружение кисти в подкожный карман.
Рис. 4. 2-й этап, разметка кожи.
Рис. 5. 2-й этап, выкраивание лоскутов.
Комбинированная этапная кожная пластика при скальпированном (перчаточном) кожном дефекте 1-У пальцев кисти
Рис. 6. 2-й этап, окончательный вид.
Рис. 8. Через 4 недели (вид сзади).
Рис. 9. 3-й этап, разметка кожи.
Рис. 10. 3-й этап, окончательный вид.
Рис. 11. Вид через 4 недели.
3-й этап пластики через 4 недели после 2-го (рис. 7, 8). Под местной анестезией отсечение питающей ножки от передней стенки живота и первичное формирование кисти и пальцев en mass (рис. 9, 10). Послеоперационное течение гладкое, выписан на 4-е сутки, снятие швов на 12-14-е сутки, заживление первичное.
4-й этап пластики через 5 недель после 3-го (рис. 11). Под местной анестезией выполнено отделение и формирование I пальца и межпальцевого промежутка с использованием как кожи лоскута, так и свободного полнослойного аутокожного трансплантата (рис. 12, 13).
Послеоперационное течение гладкое, выписан на 5-е сутки, компрессирующий марлевый пелот с трансплантата удален на 10-е сутки, приживление 100%. Снятие швов на 12-14-е сутки, заживление первичное.
5-й этап через 4 недели после 4-го (рис. 14). Под местной анестезией произведено разделение синдактилии с формированием межпальцевого промежутка между III и IV пальцами с использованием местной кожи. Послеоперационное течение гладкое, выписан на 2-е сутки, снятие швов на 12-14-е сутки, заживление первичное.
Таким образом, весь период лечения занял около 5 месяцев. На контрольном осмотре через 6 месяцев после травмы больной демонстрирует удовлетворительный объем движений во вновь сформированных пальцах, хватательную функцию и щипковый захват (рис. 15, 16), амплитуда сгибания в пястно-фаланговых суставах до 90о (рис. 17, 18). Чувствительность на уровне глубокой и грубой тактильной. Болевая и температурная от-
Для профессионального лечения как новых, так и застарелых шрамов
ГЛ
Не дайте рубцам шанса! \
МОДУЛЯЦИЯ
Результаты клинических исследований показывают, что силиконовый гель нлпяат ни уровень синтеза факторов роста фибробластов (ЬРСР) теш самым нормализуя синтез коллагена а рубцоеои ткани
ЗАЩИТА
Стратадерм паль образует защитную пленку на «оже и защищает ругагц аг инфекцни, физических и химических поражений. Эта защитная среда позволяет нормализовать Синтез кОпп&гена
ГИДРАТАЦИЯ
После высыхания, Стратадерм гель образует невидимую водонепроницаемую пленку, пдэволячлцуч* коже дышать. Под ее действием повышается уровень увлажнения рубца, в результате чего формируется мягкий и гладкий руйец.
ЬгафЬгта
«ЛАПА*, str3taderm.com
st га ta d егпгг
Straladerm - силиконовый гель, это единственное ноияоэдионос срадет» с доказанной эффективностью, в лечении рубцов и шрамов".
для профессионального лечения как новых, так и застарелых шрамов
* Смягчает и разглаживает рубцы
* Избавляет от зуда и дискомфорта и области рубцов
* Уменьшает покраснение и депигментацию рубцов
* Предотвращает аномальное
и чрезмерное разрастание рубцов
* Пригоден для детей и людей с чувствительной кожей
* Безопасен для беременный и кормящих грудью женщин.
i-H.i^m'I [.-yínn
Иш
Л^г
'Чиин^л ЧК-М1Ы >ВД>»
FytaL i™«
5üfHhnw>№M ■tai* Cwvwwg* 2DDfi 1 ЭЙ-»
_______
O
*M -M-H- j unifiVifAiti И1Д. Г ■ i[ F Д1 il
«il л1 ; I Н-Ч+-» ■<■ i J. .4Mrj. 1*4
pWH KVTL {ИГНЪ H
ЛштЛ^щ
Hi i ;p 1МЦМДЦ»
I Cl WÉI i Гм I
ClN'4 JMjbd С ■#■ ! rt—M— 1 «l — ' itffWFltT*!» DhLlTJ-r-r^í «H4
ЛА1Г
411 l| (ГГТ|. ЧАР F-* mw i ь- np" пг1|гигтч крр W i m lit
TA'PJ—<1 fkJ FJ
riCaJkb^l ■ 4 i M1HAE*
C-IJ'íiíw "M «—I- re... 1 ■■_■
rm |Г|Г^,'|1 il in vi ni i
■:+нч4
|H<UI MWHlF
IDf |û oi| {фумдошдо IJID-^-Î**» ÍI.JIP'JT^FÍ ÍH-ÍÜM Lltfh
ЧШН^ И^ frl i? 11 TllttU i
Tíw IJ J fcj'.il ■ т-^—: W«*
iGrH «^Tt ri.
■НМНП
СфНЧРфМ rJ £шl'i_
-V-—VIU lui Ф iImi . -1—- li I II <1 ■ - J|F|4WH
<rfl.nl
iStratpb
1 II
arma
щт«. 51га е гт .сот
Hwtp [*МГМ||11—1Ч> 101 |И (■MJ^ll'li'K 1Í ú> JO-lfr
Т.Р. Минаев, А.А. Юлдашев, О.Н. Низов, М.Ж. Йулдашев, Ж.Х. Давлатов, Д.А. Худойназаров
Рис. 12. 4-й этап, формирование I пальца.
■Л
Ям ■ '- .д
шшя
шА ^
Рис. 13. 4-й этап, формирование I пальца (вид спереди) (вид с тыла).
Рис. 14. 5-й этап, разделение синдактилии.
сутствует. Пациент полученными результатами доволен, намерен вернуться к прежней работе, от операций по дальнейшему разделению пальцев и контурной пластики пока отказался.
ВЫВОДЫ
1. Неполноценное восстановление поврежденных кожных покровов может привести к развитию тяжелых раневых осложнений и в конечном итоге не только к нарушению функции, но и к потере сегмента конечности.
2. Закрытие травматических перчаточных дефектов кожи и мягких тканей пальцев и кисти местными тканями или свободными трансплантатами технически невыполнимо.
Рис. 15. Функция сведения пальцев.
Рис. 16. Функция разведения пальцев.
Рис. 17. Сгибание в пястно-фаланговых суставах.
Рис. 18. Разгибание в пястно-фаланговых суставах.
Комбинированная этапная кожная пластика при скальпированном (перчаточном) кожном дефекте пальцев кисти
3. Для адекватного закрытия дефектов в большинстве случаев используются острые трубчатые кожные стебли с отдаленных участков тела.
4. Оперативное лечение имеет несколько этапов, количество которых зависит от количества поврежденных пальцев и обширности повреждения.
5. Функциональность вновь сформированных пальцев ограничена как по амплитуде движений, так и по восстановлению чувствительности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб 1998: 744.
2. Датиашвили Р.О., Шибаев Е.Ю., Чичкин В.Г., Оганесян А.Р. Пластика сочетанных кожно-костных дефектов кисти. Хирургия 1992: 7-8: 39-45.
3. Золтан Я. Пересадка кожи. Будапешт 1984: 305.
4. Нельзина З.Ф. Неотложная хирургия открытых повреждений пальцев и кисти. М Медицина 1981: 184.
5. Обыдённов С.А., Фраучи И.В. Основы реконструк-
тивной пластической микрохирургии. СПб 2000: 133.
6. Саакян А.Б., Ягджян Г.В., Барбакадзе А.Б., Абрамян Д.О. Реконструкция кисти островковыми лоскутами. Метод. пособие. Ереван 2004: 12.
7. Del Pinal F., Herrero F., Jado E. et al. Salvage and functional rehabilitation of a massively crushed hand with two sequential free flaps. J Trauma 2002; 53 (5): 980-3.
8. Flugel A., Heitmann C., Kehrer A. et al. Defect coverage of the hand with the free serratus fascial flap. Handchir Mikrochir Plast Chir 2005; 37 (3): 186-92.
9. Giessler G.A., Erdmann D., Germann G. Soft tissue coverage in devastating hand injuries. Hand Clin 2003; 19 (1): 63-71.
10. Kim K.S., Kim E.S., Kim D.Y. et al. Resurfacing of a totally degloved hand using thin perforator-based cutaneous free flaps // Ann. Plast. Surg. - 2003. - Vol. 50, №1. - P. 77-81.
11. Turner A., Ragowannsi R., Hanna J. et al. Microvascu-lar soft tissue reconstruction of the digits. J Plast Re-constr Aesthet Surg 2006; 59 (5): 441-50.
К;УЛНИ БАРМОКЛАРИ ШИЛИНГАН «К^ЛКрПСИМОН» ТЕРИ ДЕФЕКТЛАРИДА
к;Ушма бос;ичма-бос;ич тери пластикаси
Т.Р. Минаев, А.А. Юлдашев, О.Н. Низов, М.Ж. Йулдашев, Ж.Х. Давлатова, Д.А. Худойназаров Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Ма°олада °ул ва 1-У бармо°ларини тери ва юмшо° ту°ималарини травматик шилинган «°улк;опсимон» тери де-фектларида куп бос°ичли жарро\пик амалиёти утказилган беморни клиник намунаси келтирилган. Тананинг бош°а °исмларидан кутарилган уткир найчасимон поядан фойдаланилган ушбу даволаш услуби адабиётлардаги маълу-мотларга ва узимизнинг тажрибамизга асосланган. Бунда бос°ичларнинг сони, жаро^атланган бамо°ларнинг сони ва жаро^атнинг кенглигига борли°лиги курсатилган. Шуни таъкидламо° лозимки, °айта тикланган бармо°ларнинг *аракат-лари ва сезгиси чекланган.
Контакт: Минаев Темур Рафаельевич, врач-ординатор микрохирург, РНЦЭМП. Телефон: +998-93-595-20-90.
