CC BY
55
УДК: 617.576:617.577-001-007.5]-089.844
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛУЧЕВОГО ЛОСКУТА НА РЕВЕРСИРОВАННОМ КРОВОТОКЕ ПРИ ЗАКРЫТИИ ГЛУБОКИХ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
Р.Э.АСАМОВ, О.Н.НИЗОВ, Т.Р.МИНАЕВ, А.А.ЮЛДАШЕВ, А.Б.ХАКИМОВ
Use of a radial flap on reversed bloodstream for covering deep traumatic defects of a hand and fingers
R.E.ASAMOV, O.N.NIZOV, T.R.MINAEV, A.A.YULDASHEV, A.B.HAKIMOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
На основании опыта применения методики закрытия лучевым лоскутом на реверсированном кровотоке обширных глубоких травматических дефектов кисти и пальцев подтверждена необходимость выполнения первичной пластики лучевым лоскутом, что в большинстве случаев способствует быстрому заживлению ран и сокращает этапы лечения. Приведены основные показания к выполнению подобных операций.
Ключевые слова: лучевой лоскут, ретроградный кровоток, травматические дефекты кисти.
On the basis of experience of applying the method of covering by a radial flap on reversed bloodstream of extensive deep traumatic soft-tissue defects of a hand and fingers is proved by the necessity of performing the primary plastics by the radial flap and in majority of cases it promotes fast healing of wounds and reduces the quantity of stages of the treatment. In article the basic indications to performance of this operations are given and the definite conclusions are made.
Keywords: a radial flap, reversed bloodstream, traumatic defects of a hand.
В общей структуре тяжелых открытых повреждений кисти особое место занимают обширные травматические дефекты кожи и мягких тканей, сопровождающиеся обнажением и повреждением подлежащих структур (костей, сухожилий, нервов, сосудов). Известно множество методик закрытия таких дефектов [4,6], основой которых является использование кожно-подкожных лоскутов на питающей ножке с передней стенки живота в различных модификациях. Наряду с несомненными общеизвестными преимуществами этих лоскутов перед свободными аутокожными трансплантатами, существуют и некоторые их недостатки. Прежде всего, необходима длительная, не менее 3-4-х недель, фиксация верхней конечности в одном положении, что нередко способствует развитию тугопо-движности плечевого и локтевого суставов. Кроме того, отсутствие правильного ухода за лоскутом в послеоперационном периоде приводит к возникновению воспалительных и трофических осложнений в области ран вплоть до полного расхождения швов.
В 1981 г. сотрудниками Шеньянского военного госпиталя (КНР) во главе с доктором Yong Goulan была предложена методика пластического закрытия кожно-мягкотканных дефектов кисти лучевым лоскутом, получившим впоследствии название «китайского». Данный лоскут может использоваться как «островковый», на реверсированном кровотоке, так и как свободный, с наложением микрососудистых анастомозов, для пластики дефектов на отдаленных участках. При обширных глубоких травматических дефектах кисти пластика лучевым лоскутом на реверсированном кровотоке может быть признана методикой выбора [1-3,5,7,9]. Несомненными преимуществами данного метода являются:
- отсутствие необходимости длительной фиксации кисти к животу, что облегчает санацию раны в послеоперационном периоде и позволяет начать ранние активные движения в локтевом и плечевом суставах с первых дней после операции;
- отпадает необходимость выполнения второго этапа операции - отделения кисти от передней стенки живота.
Между тем, данная методика, несомненно, требует значительных затрат врачебного труда и времени: операция чаще всего проводится под общим наркозом; длительность её, в зависимости от тяжести повреждения, составляет до 5-7 часов. Кроме того, на месте забора лоскута на предплечье неизбежно образуется кожный дефект, для закрытия которого используется свободный аутокожный трансплантат.
Материал и методы
В 2001 - 2010 гг. в отделении хирургии сосудов и микрохирургии РНЦЭМП получили лечение 48 больных с обширными травматическими дефектами кожи и мягких тканей кисти, захватывающими несколько пальцев и ладонную и/или тыльную поверхность. Лиц мужского пола было 39 (81,2%), женского - 9 (18,8%), в том числе детей до 14 лет 5 (10,4%). Все больные поступили в первые 4 часа после травмы, т.е. в срок, оптимальный для проведения реконструктивных операций.
По механизму травмы преобладали повреждения электропилой (табл. 1). Травмы от раздавливания были получены при работе на различного рода прессовочных станках, а тракционные и скальпированные -при попадании кисти во вращающиеся механизмы, а также в результате автоаварий (при трении об асфальт), взрывные - при взрыве самодельных взрывных устройств (петарды и т.п.). Основное значение имели площадь и глубина дефекта.
У 29 (60,4%) пострадавших дном дефектов были обнаженные поврежденные структуры (сухожилия, сосуды, нервы, кости), что делало выполнение свободной кожной пластики неприемлемым. У 20 (69%) из них дефекты локализовались по ладонной поверхности кисти, у 9 (31%) - по тыльной. Дефекты, локализованные по передней поверхности, захватывали в зону повреждения артерии, нервы, сухожилия, и, зачастую, кости. При этом нарушения кровообращения пальцев имели место у 5 (25%) больных. При локализации дефектов по тыльной поверхности нарушения кровообращения пальцев не отмечалось.
Использование лучевого лоскута на реверсированном кровотоке при закрытии глубоких травматических
Таблица 1. Распределение больных по механизму повреждения, абс.(%)
Механизм повреждения Число больных
Электропилой 15 (31,3)
Тракционный 9 (18,8)
От раздавления 8(16,7)
Скальпированный 12 (25)
Взрывные 4 (8,3)
Всего 48 (100)
У 19 (39,6%) пациентов дном дефекта являлись подкожная клетчатка и неповрежденные мышцы и сухожильные влагалища, что создавало благоприятные условия для выполнения свободной кожной пластики.
Всем больным была выполнена рентгенография поврежденной конечности в двух проекциях на аппарате Duodiagnost - Phillips. Определение степени нарушения кровообращения сегмента при неполных ампутациях проводилось визуально, а также с помощью пульсоксиметра. При проведении пульсоксиметрии определялось насыщение крови кислородом и амплитуда пульсовой кривой. Пульсоксиметрия и термометрия выполнялись на аппарате Nihon Kohden. Исследование выполнено 20 больным с глубокими дефектами передней поверхности кисти. Показаниями к нему являлись случаи, когда оценка нарушения кровообращения по основным физикальным признакам не являлась достаточно достоверной. Пульсоксиметрия проводилась как перед началом операции, так и после её окончания.
Результаты
Данные о характере выполненных операций у 29 больных 1-й группы с обширными глубокими дефектами кожи и мягких тканей представлены в таблице 2. Сравнительный анализ ближайших результатов показал, что осложнения в виде краевого некроза при пластике лоскутами с передней стенки живота отмечались у 2 (20%) пострадавших, при пластике перемещенными лоскутами - у 3 (37,5%). При пластике лучевыми лоскутами некроз лоскута наступил у 1 (12,5%) больного из-за сдавления комитантных вен вследствие отека и последующего вторичного артериального тромбоза.
Данные о видах операций, выполненных у 19 больных 2-й группы, представлены в таблице 3. У 15
(78,9%) оперированных наступило полное приживление аутотрансплантата, у 4 (21,1%) отмечался краевой некроз лоскута с частичным его отторжением.
Клинический пример 1. Больной Б., 56 лет. Анамнез: за 1 час до поступления получил травму кисти при работе на хлопкоочистительном станке. Диагноз: рвано-ушибленные раны передней поверхности II-V пальцев правой кисти с дефектом кожи II-V пальцев, дефект пальцевых артерий и нервов, сухожилий сгибателей V пальца, открытые внутрисуставные переломы основных фаланг и головок пястных костей с дефектами костной ткани. Декомпенсация кровообращения дистальной фаланги III пальца. Внешний вид и рентгенограмма кисти представлены на рис. 1, 2.
Через 1,5 часа после поступления под эндотрахе-альным наркозом выполнена операция: первичная хирургическая обработка раны с иссечением всех размозженных тканей и ампутацией дистальной фаланги III пальца, остеосинтез III - IV - V пальцев, формирование искусственной синдактилии и транспозиция на область дефекта лучевого лоскута на ретроградном кровотоке с закрытием донорского дефекта свободным аутокожным трансплантатом с передней стенки живота. Этапы операции и контрольная рентгенограмма показаны на рис. 3-6.
Через 2 месяца выполнен второй этап операции -отделение II и V пальцев. Вид кисти показан на рис. 7-8.
Еще через 1 месяц выполнен третий этап операции - разделение III и IV пальцев. Вид кисти показан на рис. 9-10.
На данном клиническом примере показана методика пластики лучевым лоскутом при сложных дефектах передней поверхности кисти и пальцев с нарушением кровообращения. Особенность этапа транспозиции лоскута заключается в рассечении передней стенки карпального канала и проведении через него питающей сосудистой ножки. Дуга ротации лоскута локализуется на уровне лучезапястного сустава.
При дефектах по тыльной поверхности кисти особенность этапа транспозиции заключается в проведении сосудистой ножки лоскута над сухожилиями длинной отводящей мышцы и разгибателей I пальца. Подобный случай иллюстрирует клинический пример.
Клинический пример 2. Больной И., 19 лет. Анамнез: за 2 часа до поступления получил травму кисти на электропиле. Диагноз: обширная рвано-размозженная рана тыльной поверхности левой кисти
Таблица 2. Виды выполненных операций и п/о осложнения у пациентов 1-й группы
Число больных Осложнения
Вид кожной пластики абс. % абс. %
Лоскут на ножке с передней стенки живота 10 34,5 2 20
Лучевой лоскут на реверс. кровотоке 8 27,6 1 12,5
Комбинированная пластика 8 27,6 3 37,5
Пластика местными тканями 3 10,3 0 0
Всего 29 100,0 6 —
Таблица 3. Виды выполненных операций и п/о осложнения у пациентов 2-й группы
Число больных Осложнения Вид кожной пластики_абс._%_абс._%
Свободная кожная пластика 10 34,5 2 20
Комбинированная пластика 8 27,6 1 12,5
Рис. 1. Вид кисти больного Б.
Рис. 3. Сформирована искусственная синдактилия.
Рис. 5. Транспозиция лучевого лоскута и свободная кожная пластика донорского дефекта.
Рис. 7. Вид кисти перед второй операцией.
с дефектом кожи и мягких тканей, повреждение сухожилий разгибателей III—IV—V пальцев и капсул пястно-фаланговых суставов, открытый перелом основной фаланги V пальца со смещением. Вид кисти и рентгенограмма представлены на рис. 11-12.
Через 1 час под регионарной анестезией выполнена операция: первичная хирургическая обработка раны с иссечением размозженных тканей, остеосинтез
Рис. 2. Рентгенограмма кисти больного Б.
Рис. 4. Поднят лучевой лоскут.
Рис. 8. Вид кисти после второй операции.
спицей V пальца, шов сухожилий и суставных капсул, транспозиция лучевого лоскута на ретроградном кровотоке с закрытием донорского дефекта свободным аутокожным трансплантатом с передней стенки живота. Этапы операции показаны на рис. 13-16.
На этапе транспозиции лучевого лоскута мы обращали внимание на следующие основные моменты: 1) при разметке лоскута следует тщательно рассчи-
Использование лучевого лоскута на реверсированном кровотоке при закрытии глубоких травматических .
Рис. 9. Вид кисти перед третьей операцией.
Рис. 10. Вид кисти после третьей операцией.
4 1
V
Рис. 11. Вид кисти больного И.
Рис. 12. Рентгенограмма больного И.
Рис. 13. Вид кисти после ПХО.
Рис. 14. Транспозиция лучевого лоскута.
Рис. 15. Вид кисти после операции.
Рис. 16. Вид кисти через 3 недели.
тать предполагаемую длину сосудистой ножки (с учетом дуги ротации) и размер лоскута, приняв во внимание сократимость тканей;
2) при диссекции сосудистой ножки необходимо сохранять целостность адвентиции артерии и вен;
3) при выделении и поднятии самого лоскута не следует повреждать паратенон сухожилий сгибателей;
4) после выполнения транспозиции, при наложении швов в области канала, в котором проходит сосудистая ножка лоскута, необходимо избегать сдав-ления ее окружающими тканями.
Обсуждение
Лечение обширных глубоких травматических дефектов кисти остается одной из актуальных проблем современной микрохирургии. При выборе тактики оперативного лечения, как рекомендуют большинство авторов [1-3,5,7,9], мы учитывали, в первую очередь, характер повреждения, размер, глубину и локализацию дефекта, степень повреждения структур и целесообразность выполнения реконструктивной операции. Основной целью операции являлось, прежде всего, закрытие дефекта тканями с адекватным кровообращением для создания оптимальных условий для заживления раны. Мы учитывали то обстоятельство, что дефект кисти практически любой площади может быть закрыт лучевым лоскутом, так как размер последнего может достигать почти У всей поверхности предплечья. Ряд авторов [4,6] исходят из того, что в условиях экстренной хирургии первоочередной задачей является закрытие дефекта кисти наиболее простым и малотравматичным способом, то есть лоскутами на питающей ножке с отдаленных участков тела. Мы в первую очередь принимали во внимание отсутствие необходимости фиксации кисти к животу, облегчение ухода за раной, снижение процента послеоперационных осложнений и сокращение этапов лечения. Несмотря на то, что данная методика требует значительных затрат времени и врачебного труда и может применяться только в специализированных клиниках, она имеет несомненные преимущества перед традиционными способами кожной пластики.
Выводы:
1. Применение лучевого лоскута на реверсированном кровотоке для закрытия глубоких травматических дефектов кисти имеет преимущество перед пластикой лоскутами на временной питающей ножке, т.к. облегчает последующий уход за ранами и обеспечивает возможность ранней активизации конечности.
2. Сводится к минимуму риск возникновения нарушения кровообращения вследствие отрыва питающей ножки.
3. Нет необходимости в последующем этапе операции - отсечении питающей ножки лоскута от передней стенки живота.
4. Пластика лучевым лоскутом требует значительных затрат врачебного труда, глубокого знания анатомии, владения микрохирургической техникой и возможна только в условиях специализированного отделения.
Литература
1. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб 1998; 744.
2. Каюмходжаев А.А. Реконструктивная микрохирургия в лечении повреждений верхних и нижних конечностей. Автореф. дис.... д-ра мед. наук. Ташкент 2004; 34.
3. Кочиш А.Ю., Родоманова Л.А., Полькин А.Г. и др. Анатомо-клинические обоснования вариантов реконструкции кисти лучевым лоскутом предплечья. ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена Росздрава» СПб Likar.Org.Ua.
4. Нельзина З.Ф. Неотложная хирургия открытых повреждений пальцев и кисти. М Медицина 1981; 184.
5. Обыдённов С.А., Фраучи И.В. Основы реконструктивной пластической микрохирургии. СПб 2000; 133.
6. Охотский В. П., Яшина Т. Н. Кожная пластика при открытых повреждениях кисти. Сов мед М. 1984; 1: 77 - 80.
7. Саакян А.Б., Ягджян Г.В., Барбакадзе А.Б., Абрамян Д.О. Реконструкция кисти островковыми лоскутами. Метод. пособие. Ереван 2004;12.
8. Flugel A., Heitmann C., Kehrer A. et al. Defect coverage of the hand with the free serratus fascial flap. Hand-chir Mikrochir Plast Chir 2005; 37(3): 186-192.
9. Veravuthipakorn L., Veravuthipakorn A. Microsurgical free flap and replantation without antithrombotic agents. J Med Assoc Thai 2004; 87 (6): 665-669.
КУЛ ПАНЖАСИ ВА БАРМОКЛАРНИНГ ЧУКУР ТРАВМАТИК НУКСОНЛАРИНИ ЁПИШДА РЕВЕРСИЯЛАНГАН КОН АЙЛАНИШЛИ БИЛАК ЛАХТАГИНИ КУЛЛАШ
Р.Э.Асамов, О.Н.Низов, Т.Р.Минаев, А.А.Юлдашев, А.Б.Хакимов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Маколада замонавий микрохирургиянинг акту-ал муаммоларидан бири - кул панжаси ва бармоклар чукур травматик нуксонларини ревер-сияланган кон айланишли билак лахтаги билан ёпиш имкониятлари ёритилган. Мазкур усулда жаро^ати ёпилган беморларда жаро^атларни тез битишига ва даволаш боскичларининг кискаришига эришилди. Ушбу операцияларни куллашга асосий курсатмалар батафсил келти-рилган ва амалий тавсиялар чикарилган.
Контакт: Низов Олег Николаевич, 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, отделение сосудистой хирургии.
Тел.: +99871-277-9147 (р); +99890-105-1611 (м). E-mail: likar_oleg@mail.ru
