CC BY
17
УДК: 617.576\577-001-089.193.4.844
ПОВТОРНЫЕ КОЖНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТАХ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
Т.Р.МИНАЕВ, О.Н.НИЗОВ, А.А.ЮЛДАШЕВ, М.Ж.ЙУЛДАШЕВ
Repeated skin-plastic operations at traumatic defects of hand and fingers
T.R.MINAEV, O.N.NIZOV, A.A.YULDASHEV, M.J.YULDASHEV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Рассмотрены проблемы, возникающие при лечении больных с обширными травматическими дефектами кожи и мягких тканей кисти и пальцев. Такие повреждения сами по себе, даже без вовлечения глубжеле-жащих анатомических образований, относятся к категории тяжелых, могут привести к развитию тяжелых раневых осложнений, что может стать причиной не только стойкого нарушения функции, но даже и потери конечности. В целом ряде случаев врачи просто вынуждены не только из-за особенностей применяемого способа пластики, но и вследствие характера травмы, планировать двух- или трехэтапное хирургическое восстановление. Приводится собственный опыт лечения 58 больных, которым выполнялся той или иной вид пластики, подразумевающий повторное этапное лечение.
Ключевые слова: травма кисты и пальцев, дефект тканей, лечение, кожно-пластические операции.
The issues appearing at treating patients with broad traumatic defects of skin and soft tissues of hand and fingers have been studied. Such injuries refer to severe types of traumas and can lead to the developing of severe wound complications and it can be a reason not only of persistent functions disorder but even to the loss of extremity. In many cases doctors have to plan 2-3 staged surgical recovery. Our own experience of treating 58 patients who had been performed surgical plastics with repeated staged cure has been described.
Keywords: trauma of hand and fingers, defects of, treatment, skin-plastic operations.
Обширные травматические дефекты кожи и мягких тканей кисти и пальцев даже без вовлечения глубже-лежащих анатомических образований — сухожилий, мышц, костей, сосудов и нервов — относятся к категории тяжелых повреждений. Такие травмы не только лишают больного работоспособности на длительный срок, но и значительно осложняют его привычный образ жизни, нарушают отработанные стереотипы поведения, приводя к физическому и душевному дискомфорту. Более того, неполноценное восстановление поврежденных кожных покровов может привести к развитию тяжелых раневых осложнений, что может стать причиной не только стойкого нарушения функции, но и потери конечности [4, 5].
Для закрытия дефектов кожи и мягких тканей необходимо применять наиболее рациональные методики, которые в каждом конкретном случае позволяли бы не только в наиболее оптимальные сроки восстановить утраченную трудоспособность конечности, но и по возможности помогли бы избежать развития типичных послеоперационных осложнений [1, 2, 7]. В целом ряде случаев просто нет физической возможности оказать весь необходимый объем помощи в пределах одного оперативного вмешательства. Врачи вынуждены планировать двух или трехэтапное хирургическое восстановление не только из-за особенностей применяемого способа пластики, но и вследствие характера травмы [3].
При использовании лоскутов «на питающей кожной ножке» эта «ножка» может быть отсечена только после полного приживления лоскута - через 3-4 недели. Микрохирургический лоскут с осевым кровообращением, если он используется для закрытия дефекта нескольких пальцев, также может быть разделен только после полного его приживления. «Разделение по пальцам» в зависимости от их количества также выполняется в 2-3 этапа. К этому в ряде случаев надо добавить дополнительные вмешательства по рекон-
струкции ранее не восстановленных структур (сухожилия, нервы), а также контурную пластику для получения оптимального объема и формы кисти и пальцев [6, 8].
Таким образом, хотя речь идет об экстренной помощи целой группе больных для завершения лечения которых необходимо выполнение повторных плановых реконструктивных операций.
Материал и методы
В 2006-2011 гг. в отделении экстренной хирургии сосудов РНЦЭМП МЗ РУз прооперированы 322 больных с травматическими дефектами мягких тканей верхних конечностей. Из этого числа для изучения мы взяли 58 (17,5%) больных, которым выполнялся той или иной вид пластики, подразумевающий повторное этапное лечение. Больные были в возрасте от 3 до 55 лет, в возрасте до 16 лет был 21 человек.
У 21 пострадавшего кожные дефекты были обширными - площадь их достигала 150 см2 и имела неправильную форму. Почти во всех случаях дефекты кожи и мягких тканей располагались над теми или иными функционально значимыми анатомическими образованиями. Очень часто, наряду с кожей, отмечалось поражение и глубжележащих структур, таких как кост-но-сухожильная система, сосуды и нервы, причем имело место как их изолированное, так и сочетанное (34,2%) повреждение. Отмечалось преимущественное поражение одного (пальца - 74,5%), реже нескольких (два и более пальцев, кисть - 25,5%) анатомических сегментов. Причины травм в основном были механические. Время, прошедшее от момента получения травмы до поступления в клинику, варьировало от 30 мин до 4 часов.
Результаты и обсуждение
В зависимости от способа кожной пластики первично были выполнены следующие виды операций:
-пластика несвернутым лоскутом на кожной питающей ножке («итальянская пластика») - 16 (27,6%), -пластика острым трубчатым стеблем («филатовский
стебель» на одной питающей ножке) - 20 (34,5%) -кожно-костная реконструкция (при ампутациях пальцев) - 14 (24,1%), -транспозиция лучевого лоскута на сосудистой ножке - 8 (13,8%).
Послеоперационный период в основном протекал гладко. Осложнений инфекционного характера не было. У 7 (12,1%) больных имели место краевые некрозы кожи. Причем у 3 (5,2%) - некрозы собственной кожи кисти и пальцев из-за недостаточно радикально выполненной ПХО, а у 4 (6,9%) - некрозы на самих перемещенных лоскутах на питающей ножке из -за ошибок при их подъеме. Эти ошибки, как правило, были двух типов:
- узкая питающая ножка и, как следствие, ишемиче-ские нарушения в лоскуте,
- недостаточная площадь лоскута, как следствие, чрезмерное натяжение кожных краев, также с развитием ишемических нарушений.
Во всех этих случаях некроз носил, как правило, сухой характер, заживление шло через струп вторичным натяжением. Развитие осложнений несколько отсрочило выполнение 2-го этапа (в среднем на 10 дней) по сравнению с теми случаями, когда послеоперационный период протекал гладко.
Повторные операции 2-го этапа выполнены 54 (93,1%) больным (табл. 1), 3-го этапа — 26 (43,8%) (табл. 2).
Послеоперационные осложнения после 2-го и 3-го этапов отмечались только у 1 (1,7%) больного после кожно-костной реконструкции. После отделения II и IV пальцев, вследствие краевого кожного некроза наблюдалось расхождение краев раны и пролабиро-вание наружу костей ногтевой и средней фаланг. По-
Таблица 1. Повторные операции 2-го этапа
Вид операции
Число больных, абс.(%)
Отсечение питающей ножки лоскута (или трубчатого стебля) Разделение искусственной синдактилии (отделение II и V пальцев) после транспозиции лучевого лоскута
50 (86,2) 4(6,9)
Всего 54 (93,1)
Таблица 2. Повторные операции 3- го этапа
Вид операции Число боль-
ных, абс.(%)
Разделение искусственной синдактилии III и IV пальцев после пластики лучевым лоскутом
отделение II и V пальцев после кожно -костной реконструкции Контурная пластика (для уменьшения объема и коррекции формы пальца) Аутосухожильная пластика разгибателей пальцев_
Всего
4 (6,9)
10 (17,2)
5 (8,6)
7 (12,1) 26 (43,8)
скольку данное осложнение развилось уже после выписки больного из стационара, из-за позднего обращения вследствие инфицирования пришлось экзарти-кулировать фактически секвестрированные ногтевую и среднюю фаланги III пальца. У остальных больных течение - без особенностей.
В качестве клинического примера приводим следующее наблюдение.
Больной Б., 34 лет. За 2 часа до поступления к нам получил травму во время работы на фрезерном станке. Диагноз: обширные ушибленные раны по всей передней поверхности II-V пальцев и ладонной поверхности правой кисти с дефектом кожи, повреждением сухожилий поверхностных и глубоких сгибателей пальцев, пальцевых артерий, нервов, открытыми переломами основных фаланг III-V пальцев. Кровообращение в пальцах было компенсированным.
Больной оперирован в экстренном порядке через 1 час после поступления. Под эндотрахеальным наркозом была выполнена тщательная первичная хирургическая обработка с иссечением всех размозженных и нежизнеспособных тканей.
Произведены репозиция и остеосинтез переломов спицами интрамедуллярно, шов сухожилий глубоких сгибателей II-V пальцев и собственно пальцевых нервов III-IV пальцев. После определения общей площади кожного дефекта (на кисти и пальцах) - 90 см2 - было решено закрыть его лучевым лоскутом на сосудистой ножке. Для этого вначале сформирована искусственная синдактилия II-V пальцев, а затем единая раневая поверхность закрыта выкроенным на этом же предплечье перемещенным лучевым лоскутом. Донорская поверхность закрыта свободным кожным трансплантатом с передней стенки живота. Вид кисти при поступлении и этапы операции представлены на рис. 1-5
Течение гладкое, швы сняты на 10-12-е сутки, полное приживление как лучевого лоскута, так и свободного аутокожного трансплантата (рис.6). Спустя 32 дня больному был выполнен 2-й этап пластики - отделение II и V пальцев (рис.7), а спустя еще 4 недели - разделение синдактилии III и IV пальцев. Вид после снятия швов на рис.8.
Общей проблемой для всех оперированных было наличие к концу лечения выраженных костно-суставных контрактур. Это объяснялось как длительной иммобилизацией в вынужденном положении для обеспечения приживления перемещенных лоскутов, так и наличием сопутствующих травм - переломы, вывихи, по поводу которых выполнялся остеосинтез металлическими спицами. Однако и после отсечения питающих ножек и удаления спиц большинству больных адекватная реабилитация, связанная с выполнением комплекса физиотерапевтических процедур, в силу ряда причин не проводилась.
Тем не менее, 90% пациентов результатами лечения остались вполне довольны. Сам факт сохранения даже малофункционирующих пальцев их вполне устраивал.
Выводы:
1. Обширные и глубокие травматические кожно-мягкотканные дефекты кисти и пальцев - повреждения, с которыми довольно часто приходится иметь дело микрохирургам и травматологам.
Т.Р.Минаев, О.Н.Низов, А.А.Юлдашев, М.Ж.Йулдашев
Рис. 1. Вид при поступлении. Рис. 2. Искусственная синдактилия.
Рис. 3. Выкроен лучевой лоскут. Рис. 4. Закрытие основного и донорского дефектов.
Рис.7. После отделения II и V пальцев. Рис. 8. После разделения III и IV пальцев.
2. В целом ряде случаев в силу особенностей человеческой анатомии и физиологии даже на современном уровне развития медицины нет физической возможности оказать весь необходимый объем помощи в пределах только одного оперативного вмешательства.
3. Двух- или трехэтапное хирургическое восстановление обширных кожных дефектов - обычная практика как в пластической хирургии, так и в хирургии кисти.
4. Желательно, чтобы повторные операции выполнялись теми же хирургами и в тех отделениях, где сделана первичная операция, ибо только они знают все особенности полученной травмы и могут завершить начатое дело, не перекладывая ответственность за результаты лечения на кого-то другого.
5. Слабым звеном остается послеоперационная реабилитация этой категории больных, требующая длительного комплексного медикаментозного и физиотерапевтического лечения.
Литература
1. Levin L.S., Erdmann D Primary and secondary microvascular reconstruction of the upper extremity. Hand Clin 2001; 17 (3): 447-455.
2. Matsumura H., Engrav L.H., Gibran N.S. et al. Cones of skin occur where hypertrophic scar occurs. Wound Repair Regen 2001; 9 (4): 269-277.
3. Peters K.M., Diepenbruck E., Ingianni G. Integrated rehabilitation of patients with hand injuries--a model of cooperation between acute and rehabilitation clinics. Rehabilitation (Stuttg) 2000; 39 (2): 84-87.
4. Oostrom C.A., Houpt P. Fifty years of plastic surgery in the Netherlands. I. Seemingly minor accidents: major hand injuries. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144 (21): 961-965.
5. Russell R.C., Bueno R.A., Wu T.Y. Secondary procedures following mutilating hand injuries. Hand Clin 2003; 19 (1): 149-163.
6. Shiau D.H., Lour S.I., Pu C.M. et al. Resurfacing multiple skin defects with skin and dermal grafts from the inguinal area. Plast Reconstr Surg 2001; 108 (4): 976-978.
7. Venkataswami R. Developing a plastic surgery and hand surgery unit in India: a personal experience. Brit J Plast Surg 2000; 53 (2): 89-94.
8. Yii NW, Elliot D Bipedicle flap reconstruction of longitudinal palmar skin and soft tissue defects of the digits. J Hand Surg 2002; 27 (2): 122-128.
КУЛ ПАНЖАСИ ВА БАРМОКЛАРНИНГ ТРАВМАТИК НУКСОНЛАРИДА ТИКЛОВЧИ КАЙТА АМАЛИЁТЛАР
Т.Р.Минаев, О.Н.Низов, А.А.Юлдашев, М.Ж.Йулдашев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Кул панжалари ва бармоклари тери ва юмшок тукималарининг йирик травматик нуксонларини даво-лашда юзага келадиган муаммолар ёритилган. Бу каби шикастланишларнинг узи, чукурда жойлашган бошка анатомик тузилмаларни жарохатламаган такдирда хам, огир шикастланишлар сирасига киради, жиддий йирингли асоратларга, кул фаолиятининг доимий бу-зилишига ва хаттоки унинг ампутациясига олиб кели-ши мумкин. Купинча бу беморларда шифокорлар нафакат кулланилмокчи булган пластика усулининг хусусиятларидан келиб чиккан холда, балким ши-кастланишнинг огирлиги натижасида икки ёки уч боскичли хирургик тикловчи амалиётларни режа-лаштиришга мажбур буладилар. Муаллифларнинг 58 нафар беморда утказилган боскичли хирургик даво-лаш натижалари маколада келтирилган.
Контакт: Минаев Тимур Рафаелович. 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Отделение сосудистой хирургии РНЦЭМП. Тел.: +99871-291-16-56.
