CC BY
51
УДК: 617.57-001.4-089.87
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕПОЛНОЙ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ АМПУТАЦИИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
О.Н.НИЗОВ, Т.Р.МИНАЕВ, Р.А.АХМЕДОВ, А.А.ЮЛДАШЕВ, Д.А.ХУДАЙНАЗАРОВ, Ж.Х.ДАВЛАТОВ
THE CASE OF THE SUCCESSFUL RECOVERY OPERATION ON THE PARTIAL TRAUMATIC AMPUTATION OF THE UPPER EXTREMITY
O.N.NIZOV, T.R.MINAYEV, R.A.AHMEDOV, A.A.YULDASHEV, D.A.HUDAYNAZAROV, J.H.DAVLATOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Описан случай выполнения органосохраняющей операции на верхней конечности у больного 19 лет в условиях выраженного загрязнения и размозжения тканей. Подробно описан локальный статус, выполненные операции, проводимое медикаментозное лечение, послеоперационное течение и развившиеся осложнения. В результате этапного лечения достигнуто закрытие вторичных раневых дефектов путем применения различных видов кожной пластики и, как результат, - сохранение руки как органа.
Ключевые слова: неполная ампутация, размозжение, загрязнение, травматический дефект, некрэктомия, кожная пластика.
In this article the authors on the clinical example illustrate a case of performing of the organ-keeping surgery on the upper extremity in a patient 19 years in condition of pollution and expressed crush tissue. Detailed descriptions of the local status of the executed operations with medical treatment, the postoperative course and developed complications are presented. As a result of staged treatment achieved secondary closure of wound defects by using different types of skin grafting and, as a result - as an organ preservation hands . Article richly illustrated with photographs.
Keywords: incomplete amputation, crush injury, pollution, traumatic defect, necrectomy, skin plastic.
В современных центрах экстренной медицинской помощи, где имеются отделения микрохирургии, техническое оснащение и уровень подготовки персонала позволяют успешно выполнять реконструктивные операции при сложно-сочетанных травмах верхних конечностей, даже в условиях нарушенного кровообращения. Однако довольно часто при наличии выраженного размозжения и загрязнения тканей перед хирургом встает вопрос о целесообразности выполнения данной операции. Это обусловлено, прежде всего, опасением развития глубокого послеоперационного нагноения, что может привести не только к потере конечности, но и к серьезным септическим осложнениям, угрожающим жизни больного [2]. Но с другой стороны, при удачном исходе вмешательства, наличие сохраненной конечности даже с резким ограничением функциональности открывает возможность для применения в последующем современных методов реабилитации, в том числе и вторичных корригирующих операций [1, 2, 3] .
Мы приводим клиническое наблюдение успешного сохранения верхней конечности при ее неполной травматической ампутации.
Клинический пример.
Больной М., 19 лет. Дата поступления: 12.01.14. И/б № 1687/62. Доставлен по линии с/помощи по направлению из УзНИИТО. За 2 часа до поступления руку затянуло между вращающимися барабанами станка для обработки кукурузных початков. Диагноз: неполная травматическая тракционно-раздав-ливающая ампутация левой верхней конечности на уровне н/3 предплечья и неполная травматическая ампутация I пальца левой кисти. Обширный травма-
тический дефект кожи и мягких тканей. Субкомпенсация кровообращения кисти.
Объективно: общее состояние больного при поступлении средней тяжести. Сознание ясное. Пульс 88 в 1 мин, АД 130/90 мм рт ст.
Локально: в области переднелатеральной поверхности левого предплечья с переходом на кисть имеется неправильной формы обширная рана от уровня в/3 предплечья до запястья общим размером около 30х12 см. Края раны неровные, сильно размозженные и осадненные. Дном раны являются размозженные, размятые мышцы передней поверхности предплечья - лучевой и локтевой сгибатели кисти, поверхностный сгибатель пальцев и оторванный от начального места прикрепления длинный сгибатель I пальца. Мышцы бурой окраски, не кровоточат, не сокращаются. Лучевая и локтевая кости полностью обнажены на всем протяжении раны и сильно загрязнены. Имеется перелом н/з локтевой кости и дистального метафиза лучевой со смещением костных отломков. В верхнем углу раны визуализируется проксимальный конец поврежденной и тромбированной лучевой артерии. В ране свободно лежат множественные зерна кукурузы. В области лу-чезапястного сустава имеется экстензионная деформация и патологическая подвижность. I палец левой кисти оторван и свисает только на ладонном кожно-подкожном лоскуте шириной 3 см. Сам I палец циа-нотичной окраски, прохладный на ощупь, капиллярные пробы отсутствуют, сатурация не определяется. II- V пальцы левой кисти бледно-розовой окраски, прохладные на ощупь, капиллярные пробы вялые, сатурация 84 - 86%. В области запястья в рану про-
Рис. 1 - 2. Вид конечности больного М. при поступлении.
Рис. 3. Рентгенограмма больного М.
лабируют размозженные мышцы тенара. Кровотечение из раны умеренное.
Вид конечности при поступлении и рентгенограмма показаны на рис. 1 - 3.
Операция: первичная хирургическая обработка, санация и ревизия ран, остеосинтез спицами костей предплечья и артродез лучезапястного сустава, остеосинтез спицей I пальца, шов мышц и сухожилий, комбинированная кожная пластика, дренирование ран.
Протокол и этапы операции
Под эндотрахеальным наркозом раны в области левого предплечья и левой кисти многократно и обильно промыты растворами перекиси водорода, аквазана и фурацилина, гемостаз. Отмечено, что рана на всю толщу загрязнена множеством зерен кукурузы. Края раны сильно размозжены и осаднены. Ревизия раны - имеется отрыв сухожилия длинного сгибателя I пальца от мышцы, размозжение мышц круглого пронатора, лучевого и локтевого сгибателей кисти и поверхностного сгибателя пальцев. Лучевая артерия отсутствует на всем протяжении раны. Срединный нерв без анатомического перерыва, с признаками контузии на протяжении. Локтевой нерв и локтевая артерия сохранены, на артерии отчетливый пульс. Лучевые разгибатели кисти размозжены и разорваны на всем протяжении раны.
Имеется перелом н/3 локтевой кости со смещением, множественные оскольчатые переломы костей запястья и перелом в области зоны роста лучевой кости со смещением. Причем костные отломки и осколки также сильно загрязнены. Все размозженные участки кожи и подкожной клетчатки иссечены. Размозженные участки мышц, а также мышечно-су-хожильная часть поверхностного сгибателя пальцев полностью иссечены до появления кровоточивости, нормальной окраски и сократимости. Осколки запястных костей удалены, также резецированы первый ряд костей запястья, локтевая и лучевая кости. Укорочение составило 6 см. После этого выполнен артродез лучезапястного сустава тремя спицами Илизарова. При ревизии раны в области I пальца отмечено, что основная фаланга отсутствует на %, а I пястная кость на 2/3 (дефект костной ткани). Костные концы экономно резецированы, сохранившиеся отломки фиксированы спицей Киршнера. Дисталь-ный конец сухожилия длинного сгибателя I пальца подшит к мышце глубокому сгибателю пальцев. На фоне введения спазмолитиков и пентоксифиллина кровообращение кисти и пальцев улучшилось. Сатурация II - V пальцев поднялась до 94-96%, пальцы розовые, капиллярная реакция улучшилась. На I пальце кожная окраска розовая, капиллярная реакция живая, но сатурация не определяется. Повторная санация раны антисептиками, установлено проточное дренирование. Образовался дефект по передней поверхности предплечья и запястья размером 22х10 см. Дефект закрыт двумя встречными перемещенными трапециевидными кожно-подкожными лоскутами с адекватным кровообращением: первый - с тыльной поверхности н/3 предплечья размером 8х4 см, второй - с передней поверхности в/3 предплечья размером 7х3 см. Наложены редкие швы на раны с оставлением выпускников. На их месте образованы дефекты кожи, дном которых являются неповрежденные мышцы размером соответственно 4х3 и 5х3 см. Данные дефекты закрыты свободными аутокож-ными полнослойными перфорированными трансплантатами, взятыми с передней стенки живота. Фиксация лоскутов швами и компрессия пелотами. Асептическая повязка.
Основные этапы операции и рентгенограмма по-
Рис. 4 - 5. Вид после первичной хирургической обработки и после кожной пластики.
Рис. 6. Рентгенограмма после операции.
сле операции представлены на рис. 4 - 6.
Послеоперационный период
Состояние больного после операции в динамике с улучшением. Больной активизирован на вторые сутки. Гемодинамика стабильная. В первые сутки отмечены умеренный отек и умеренное геморрагическое отделяемое в области п/о ран. Дренажные трубки удалены на 2-е сутки. На 2-е сутки после операции отмечено появление мутного серозного отделяемого из п/о раны с запахом. Швы в области ран предплечья и кисти распущены, рана полностью раскрыта. В ране имеются некротически измененные мышцы и сухожилия. Кровообращение кисти и пальцев оставалось компенсированным. У больного в течение 4 суток отмечалось повышение температуры тела до 38,5оС. В течение последующих дней на фоне проводимого медикаментозного лечения (интралин 1,0г х 2 раза/сут в/м, метрогил 100 мл в/в кап, ципрофлоксацин 100 в/в кап. 2 р/сут, трентал 5 мл на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в кап. 1 р/сут, дипиридамол 3 мл на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в кап. 1 р/сут, актовегин 5 мл на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в кап. 1 р/ сут, флюконазол 100,0мл в/в кап. 1 р/сут, трансфузия СЗНП 440 мл группа 0 (I)). Проводилась также многократная санация раны антисептиками - перекисью водорода, фурацилином, бетадином, раствором ФарГАЛС, применялись повязки со следующим
составом: димексид+левомеколь+борная кислота. Проводилась поэтапная некрэктомия измененных участков мышц и кожи. Оставшиеся кожные швы удалены на 12-е сутки. Пересаженные кожные лоскуты отторглись. Обнажилась лучевая кость на уровне н/3 предплечья. Донорская рана в области передней стенки живота зажила первично, швы сняты на 10-е сутки. В результате проводимого лечения раны в области предплечья и кисти постепенно очистились от некротических масс и заполнились свежими ярко-красными кровоточащими грануляциями. 29.01.14 были наложены ранние вторичные швы на гранулирующую рану предплечья с закрытием обнаженной лучевой кости.
Основные этапы послеоперационного периода представлены на рис. 7 - 11.
Вторичные швы удалены на 8-е сутки после их наложения. Оставались открытыми гранулирующие раны в области тыльной поверхности I пястной кости и запястья, где имелся обнаженный участок кости основной фаланги размером 1х0,5 см и тыльной поверхности с/3 предплечья, заполненный грануляционной тканью. Грануляции ярко-розовой окраски, кровоточат при касании. Началась медленная краевая эпителизация. Кровообращение кисти и пальцев полностью компенсировано (рис. 11).
10.02.14 (на 29-е сут.) выполнена операция: комбинированная кожная пластика гранулирующих ран предплечья и кисти слева.
Под местной анестезией произведена обработка ран растворами перекиси водорода, аквазана и фурацилина. В области тыльной поверхности кисти на уровне I межпястного промежутка сформирован трапециевидной формы кожно-подкожный лоскут размером 6х3 см, поднят, ротирован и перемещен на область дефекта в область запястья с закрытием обнаженного участка кости основной фаланги I пальца. Наложены швы. В донорской области образовался дефект мягких тканей овальной формы разм. 4х3 см. Все оставшиеся раны решено закрыть свободными аутокожными трансплантатами. Произведен забор 2 трансплантатов в области правой половины передней стенки живота размером 12х3 см и в области переднемедиальной поверхности с/3 правого бедра размером 8х3 см. Лоскуты очищены до дермы,
Рис. 7-8. Некроз кожи и мягких тканей на 5-7-е сутки после операции.
Рис. 9-10. Обнажение лучевой кости после некрэктомии, рост грануляций и закрытие кости вторичными швами (15-е сут.).
Вид руки представлен на рис. 14-17. В настоящее время больной проходит курс реабилитационного лечения. Движения в лучезапястной суставе и пальцах кисти - в пределах качательных.
ОБСУЖДЕНИЕ
В данном случае имело место сочетание тракци-онно-раздавливающего механизма повреждения с обширным загрязнением как мягких тканей, так и костей предплечья и кисти, с размозжением сухожильно-мышечной части сгибателей и разгибателей кисти и пальцев, с дефектом на протяжении лучевой артерии и контузией срединного нерва. Все это потребовало радикального выполнения хирургической обработки раны с иссечением по возможности всех нежизнеспособных тканей. Вопрос о возможности сохранения руки в данном случае решался индивидуально, с учетом молодого возраста больного, его настойчивого желания сохранить руку, а также наличия неповрежденного локтевого сосудисто-нервного пучка. Тем не менее, избежать гнойно-некротических осложнений не удалось. Потребовалась длительная санация, проводимая на фоне интенсивной инфузионной терапии с использованием сочетания различных групп антибиотиков и реологических препаратов, а также поэтапная некрэктомия, которые помогли создать условия для выполнения повторной кожной пластики и сохранить конечность.
Рис. 11. Гранулирующая рана (24-е сут.).
раскроены в соответствии с размерами дефектов, после чего произведена их аппликация на раневые поверхности с фиксацией кожными швами по краям и компрессией марелевыми пелотами с раствором аквазана. Донорские раны в области бедра и живота ушиты. Асептическая повязка. В течение операции нарушения кровообращения перемещенного кожно-подкожного лоскута не отмечалось.
Этапы операции представлены на рис. 12-13.
В послеоперационном периоде заживление ран первичное, приживление свободных кожных ауто-трансплантатов полное.
Рис. 12. Перемещение лоскута на ножке.
Рис. 13. Вид после операции.
Рис. 14-15. Вид руки больного М. через 12 дней после вторичной кожной пластики.
Рис. 16-17. Вид руки больного М. через 4 месяца после выписки. Спицы удалены.
Положительным моментом явилось и то, что сам больной с самого начала морально был подготовлен к многоэтапному лечению.
Таким образом, основная цель была достигнута и конечность сохранена, но не исключено, что для улучшения ее функции может понадобиться длительная реабилитация и еще не одна реконструктивная операция.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Успешное лечение больных с подобными травмами возможно только в условиях специализированного отделения. Для развития нормальных регенеративных процессов в ране необходимо сохранение или восстановление адекватного кровообращения в конечности и рациональная антимикробная тера-
пия. Этапное лечение и грамотное использование различных видов кожной пластики, позволяют оптимально закрывать появляющиеся после некрэкто-мии вторичные кожные дефекты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб Гиппократ 1998; 744.
2. Быков И.Ю., Ефименко Н.А., Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия. Нац.руководство. М ГЭО-ТАР-Медиа 2009; 816.
3. Датиашвили Р.О. Реплантация конечностей. М Медицина 1991; 240.
КУЛНИНГ ТРАВМАТИК НОТУЛИК АМПУТАЦИЯСИДА ТИКЛАШ АМАЛИЁТИНИ МУВАФАНДИЯТЛИ БАЖАРИШ Х.ОЛАТИ
О.Н.Низов, Т.Р.Минаев, Р.А.Ахмедов, А.А.Юлдашев, Д.А.Худайназаров, Ж.Х.Давлатов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази 19 ёшдаги беморнинг кули огир кушма жарох,ат олган, ифлосланган ва тукималар эзилган хрлатда бажарил-ган тикловчи амалиёт батафсил ёритилган. Жумладан локал статус батафсил келтирилган, бажарилган опера-тив амалиёт, дори-дармон даволаш усуллари, амалиётдан кейин даврдаги килинган муолажалар, олган жарох,ат натижасида келиб чиккан асоратлар курсатилган. Бир неча давр даволаш натижасида х,осил булган иккиламчи яра дефектлари турли хил тери пластикаси усуллари ёрдамида бартараф килинган. Натижада беморнинг кули мух,им аъзо сифатида сакланиб колинган. Ушбу клиник хрлат фотосуратлар билан тулик ёритилган.
