CC BY
26
УДК: 617.576-001-031.14-089.844
СЛУЧАЙ УСПЕШНОЙ ТРАНСПОЗИЦИИ ЛУЧЕВОГО ЛОСКУТА ДЛЯ ЗАКРЫТИЯ ГЛУБОКОГО ТРАВМАТИЧЕСКОГО ДЕФЕКТА КИСТИ В СОЧЕТАНИИ С АУТОФАСЦИОТЕНДОПЛАСТИКОЙ
А.А ЮЛДАШЕВ., О.Н. НИЗОВ, Т.Р. МИНАЕВ, Д.А. ХУДАЙНАЗАРОВ, Ж.X. ДАВЛАТОВ
THE CASE OF SUCCESSFUL TRANSPOSITION OF CHINESE FLAP FOR CLOSING DEEP TRAUMATIC DEFECT OF HAND IN COMBINATION WITH AUTOFASCIOTENDOPLASTY
A.A. YULDASHEV, O.N.N IZOV, T.R.MINAEV, D.A. KHUDOYNAZAROV, J. KHDAVLATOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Описан случай выполнения реконструктивной операции на сухожилиях разгибателей пальцев кисти в сочетании с транспозицией лучевого лоскута на реверсированном кровотоке у пострадавшего 23 лет, который получил обширную загрязненную рану тыла кисти в результате автоаварии. Подробно описан локальный статус, выполненная операция, проведенное лечение, послеоперационное течение. В результате адекватной медикаментозной и физиотерапевтической реабилитации в послеоперационном периоде удалось не только достичь заживления ран без воспалительных осложнений, но и добиться удовлетворительной функции разгибания пальцев.
Ключевые слова: лучевой лоскут, размозжение, загрязнение, травматический дефект, аутофасциотендо-пластика.
The case of performing reconstructive surgery on extensor tendon of fingers in combination of Chinese flap on reverse-direction blood flow in 23 years old patient has been described. Local status, surgery, treatment and post-operative course have been described in details. Subject to adequate medicamentous and physical therapy in the post-operative period it has been managed to achieve successful results in satisfactory functions of fingers extension.
Key-words: chineseflap, crushing, pollution, traumatic defect, autofasciotendoplasty.
В общей структуре тяжелых открытых травм кисти особое место занимают сочетанные повреждения, сопровождающиеся обширным разрушением и загрязнением тканей с образованием глубоких кож-но-мягкотканых дефектов, а также множественными повреждениями функционально важных структур (сосудов, нервов, сухожилий, костей). В своё время было предложено множество способов закрытия таких дефектов [2,4]. Эти методики, в основе которых лежит использование перемещенных лоскутов на питающей ножке с передней стенки живота, хотя и не утратили своего значения, тем не менее, не лишены ряда недостатков. Прежде всего, необходима длительная, не менее 4-х недель, фиксация верхней конечности, что в ряде случаев приводит к возникновению тугоподвижности плечевого и локтевого суставов. Кроме того, отсутствие правильного ухода за лоскутом в послеоперационном периоде часто становится причиной возникновения воспалительных и трофических раневых осложнений вплоть до полного расхождения швов.
Несомненным преимуществом методики транспозиции лучевого лоскута на реверсированном кровотоке, разработанной в 1981 г. сотрудниками Шеньян-ского военного госпиталя (КНР), является отсутствие необходимости длительной фиксации кисти к животу, что облегчает санацию раны в послеоперационном периоде и позволяет начать ранние активные движения рукой с первых дней после операции. Кроме того, за-
крытие раневой поверхности тканями с адекватным кровоснабжением способствует подавлению инфекции и оптимальному заживлению раны [1,3,5,6]. Другим её достоинством является то, что после адекватно проведенной первичной хирургической обработки и механической очистки раны создаются оптимальные условия для одномоментного выполнения восстановительных операций, включая восстановление кровообращения, пластику сухожилий и нервов.
Нарушений кровообращения кисти вследствие вынужденного пересечения лучевой артерии при этом не наблюдается. Между тем данная методика, несомненно, требует значительных затрат врачебного труда и времени (длительность операции в зависимости от сопутствующих повреждений достигает 5-7 ч). Кроме того, приходится закрывать донорскую рану на предплечье свободным аутокожным трансплантатом.
Клинический пример. Больной К., 23 года, поступил в отделение хирургии сосудов и микрохирургии РНЦЭМП с диагнозом: ДТП. Сочетанная травма. Обширная рвано-ушибленная загрязненная рана тыльной поверхности правой кисти с дефектом кожи, мягких тканей, сухожилий разгибателей 11-У пальцев и короткого лучевого разгибателя кисти, дефект костной ткани в области головок пястных костей. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Травматический шок I степени.
Анамнез: травму получил в результате ДТП будучи пассажиром за 7 часов до поступления. При поступле-
нии состояние больного средней тяжести, сознание ясное, адекватен. Пульс 92 уд. в 1 мин, АД 100/60 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.
Локально: по тыльной поверхности правой кисти, начиная от уровня запястья и до основных фаланг 11-У пальцев имеется неправильно-округлой формы обширная, загрязненная частицами земли и асфальта рана с неровными, осадненными краями в виде кожно-мягкотканого дефекта размером 12x10 см. Дном раны являются пястные кости. На уровне основных фаланг пальцев рана частично прикрыта скальпированными в дистальном направлении неправильными прямоугольными лоскутами с сохраненным кровообращением. Имеется дефект сухожилий разгибателей 11-У пальцев. В ране визуализируются лишь загрязненные обрывки их дистальных концов. Активное разгибание этих пальцев, а также кисти невозможно. Пульс на лучевой и локтевой артериях отчетливый, кровообращение пальцев компенсировано.
Рис. 1. Вид кисти больного при поступлении.
Операция: первичная хирургическая обработка, санация и ревизия раны правой кисти. Аутофасциотен-допластика сухожилий разгибателей 11-У пальцев фрагментом широкой фасции бедра; реинсерция сухожилия короткого лучевого разгибателя кисти. Транспозиция лучевого лоскута на реверсированном кровотоке на область дефекта; свободная кожная пластика донорской раны.
Под ЭТН рана тыльной поверхности правой кисти многократно промыта мыльным раствором, затем растворами перекиси водорода, фурацилина и аквазана. Произведено тщательное иссечение всех загрязненных тканей с постоянным струйным промыванием раны растворами антисептиков. Гемостаз коагуляцией. При ревизии установлен дефект сухожилий разгибателей 11-У пальцев до 7 см, а также отрыв от места прикрепления сухожилия короткого лучевого разгибателя кисти. Имеются также дефекты костной ткани размерами по 1,5x1 см по тыльной поверхности головок пястных ко-
стей. Решено выполнить тендопластику фрагментом широкой фасции бедра и пластику раневого дефекта лучевым лоскутом на реверсированном кровотоке. Для этой цели по латеральной поверхности с/3 правого бедра произведен забор полнослойного аутокожного трансплантата размером 12x6 см и фрагмента широкой фасции бедра размером 8x4 см. Донорская рана ушита.
Кожный лоскут очищен до дермы и перфорирован. Фас-циальный аутотрансплантат вшит в виде веерообразной вставки в область дефекта сухожилий разгибателей пальцев П- и Z-образными швами. Произведена также реинсерция сухожилия короткого лучевого разгибателя кисти к основанию III пястной кости. В области правого предплечья после проведения пробы Аллена сформирован и поднят лучевой лоскут на реверсированном кровотоке размером 12x10 см (точка ротации на уровне лучезапястного сустава), который перемещен на область дефекта тыльной поверхности кисти и фиксирован швами. Цвет и наполнение лоскута нормальные, капиллярные пробы положительные. Донорская рана в области предплечья размером 12x10 см частично (на 1/5) закрыта местными перемещенными лоскутами, а оставшаяся часть - свободным аутокожным трансплантатом с компрессией его марлевым пелотом. Асептические повязки, передняя гипсовая лонгета в положении умеренной экстензии кисти и пальцев. Этапы операции показаны на рис. 2-8.
Рис. 2. Вид кисти после первичной хирургической обработки. Дефект сухожилий разгибателей 11-У пальцев на всем протяжении раны.
Рис. 3. Фрагмент широкой фасции бедра.
Рис. 4. Аутофасциотендопластика.
A.A. Юлдашев, O.H. Низов, Т.Р. Минаев, Д.А. Худайназаров, Ж.Х. Давлатов
Рис. 6. Лучевой лоскут поднят.
Рис. 7. Транспозиция лоскута на дефект.
В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия, применялись спазмолитики и средства, улучшающие периферическое кровообращение.
Общее состояние удовлетворительное. Больной активен. В первые сутки отмечались умеренный отек и скудное геморрагическое отделяемое в области послеоперационных ран. Кровообращение лучевого лоскута не нарушено. На фоне проводимого лечения раны зажили первично, участки осаднений очистились от налета и эпителизировались. На 9-е сутки снят марлевый пелот на предплечье, приживление свободного аутокожного трансплантата полное. Лучевой лоскут прижился, кровообращение его не нарушено, сохраняется умеренный отек. На 10-е сутки больной выписан на амбулаторное лечение. Швы сняты на 14-е сутки. Гипсовая иммобилизация прекращена через 6 недель после операции, начаты физиотерапевтическое лечение и ЛФК. Вид кисти через 4 недели представлен на рис. 9.
Рис. 9. Вид кисти через 4 недели после операции.
Через 4 месяца после операции разгибание 11-1У пальцев до 160 градусов, V пальца - до 90 градусов. Достигнутый объём движений сам больной считает достаточным для повседневной деятельности. Вид кисти через 4 месяца представлен на рис. 10,11.
Рис. 8. Закрытие донорской раны.
Рис. 10,11. Вид кисти через 4 месяца после операции.
Рис. 5. Выделение сосудистой ножки лоскута.
ОБСУЖДЕНИЕ
В описанном случае имели место обширная массивно загрязненная рана с дефектом кожи и мягких тканей всей тыльной поверхности кисти с дефектом сухожилий разгибателей 11-1У пальцев. Для профилактики послеоперационного нагноения выполнена тщательная хирургическая обработка раны с радикальным иссечением по возможности всех нежизнеспособных тканей. Использование лучевого лоскута на реверсированном кровотоке позволило не только закрыть рану тканями с адекватным кровообращением, но и дало возможность одномоментно выполнить аутофасциотендопластику сухожилий разгибателей пальцев. Все это в сочетании с проводимым в послеоперационном периоде медикаментозным лечением обеспечило оптимальные условия для первичного заживления раны и позволило в ранние сроки начать реабилитационные мероприятия. Достигнутый результат самим больным оценен как удовлетворительный.
ВЫВОДЫ
1. Для профилактики нагноений и развития нормальных регенеративных процессов в загрязненных ранах необходимо выполнение тщательной хирургической обработки для очищения раны от нежизнеспособных тканей в сочетании с постоянным струйным промыванием ее растворами антисептиков.
2. Вопрос о возможности выполнения одномоментной реконструктивной операции на сухожилиях должен решаться индивидуально, с учетом механизма повреждения, характера раны, возраста и общего состояния больного.
3. Использование лучевого лоскута на реверсированном кровотоке в сочетании с аутофасциотендопласти-кой позволяют оптимально замещать как сухожильные, так и кожные дефекты.
4. Выполнение реконструкции в один этап не только значительно сокращает период реабилитации и восстановления трудоспособности, но и улучшает послеоперационные результаты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб 1998: 743.
2. Золтан Я. Пересадка кожи. Будапешт Изд-во Академии наук Венгрии 1984: 305.
3. Каюмходжаев А.А. Реконструктивная микрохирургия в лечении повреждений верхних и нижних конечностей: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. Ташкент 2004: 34.
4. Нельзина З.Ф. Неотложная хирургия открытых повреждений пальцев и кисти. М Медицина 1981: 184.
5. Обыденное С.А., Фраучи И.В. Основы реконструктивной пластической микрохирургии. СПб 2000: 133.
6. Holzle F. et al. Raising of Microvascular Flaps: A Sys-tematicApproach 2005 Springer: 180.
КАФТДАГИ ЧУК;УР ТРАВМАТИК НУКСОННИ БИЛАК ТЕР-ЮМШОК; ТУЗИМА КОПЛАМА БИЛАН ТРАНСПОЗИЦИЯ ВА АУТОТЕНДОПЛАСТИКА МУФФАЦИЯТЛИ УТКАЗИШ ХДЛАТИ Юлдашев A.A., Минаев Т.Р., Низов О.Н., Худайназаров Д.А., Давлатов Ж.Х.
Ушбу мак;олада муаллифлар 23 ёшли беморда туцималар кучли ифлосланган ва эзилган х,олатида ёзувчи пайларни биргаликда реверсияланган к;он айланишли билак тер цопламани транспозиция реконструктив ама-лиёти намуна келтирилган. Локал статус, бажарилган оператив амалиёти, утказилган дори-дармон даволаши ва амалиётдан сунг даври батафсил келтирилган. Оператив амалиёти даврдан сунг етарли физиотерапевтик ва дори-дармон даволаш натижасида бирламчи яра битиши ва бармок;ларнинг ёзиш цобилиятини цоницарли булган. Мацолада етарли расмлар келтирилган.
Контакт: Юлдашев A.A.,
д.м.н. сосудистое и микрохирургии отделение РНЦЭМП. Телефон: 998-90-976-88-69.
