CC BY
34
случай успешной реконструктивной операции при открытой сочетанной травме верхней конечности с нарушением кровообращения
Б.П. ХАМИДОВ, О.Н. НИЗОВ, | Р.А. АХМЕДО~В]А.Ж. ФАЯЗОВ, Р.Н. ХАКИМОВ, Д.Л. КИМ
CASE OF SUCCESSFUL RECONSTRUCTIVE SURGERY AT OPENED COMBINED INJURY OF UPPER EXTREMITY WITH CIRCULATORY DISTURBANCE
B.P. KHAMIDOV, O.N. NIZOV, |R.A. AKHMEDOV, | A.J. FAYAZOV, R.N. KHAKIMOV, D.L. KIM
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Описан результат лечения больного со сложной сочетанной травмой верхней конечности. Показано, что своевременное и комплексное лечение специалистами различного профиля больного с соче-танными повреждениями конечности позволило получить хороший результат. Особое значение при полиструктурных повреждениях конечностей необходимо уделить своевременному выявлению поврежденных структур, максимально быстрому проведению противошоковых мероприятий и раннему оперативному вмешательству, т.е. восстановлению адекватного кровообращения в конечности. Это-позволяет в последующем выполнять при необходимости дополнительные реконструктивные операции.
Ключевые слова: верхняя конечность, сочетанная травма, нарушение кровообращения, восстановительные операции.
Treatment result of patient with combined injury of upper extremity has been described in paper. It has been shown that timely and complex treatment of patient with combined injuries of the extremity by different specialists allowed to receive a positive result. The special attention at extremities' poly-structural injuries should be paid to timely revealing of injuried structures, to maximal urgent performing of anti-shock procedures and to early operative intervention ( recovery of adequate circulation in the extremity). It allows to perform additional reconstructive surgeries at necessity.
Key-words: upper extremity, combined injury, circulatory disturbance, reconstructive surgery.
УДК: 616.717-0015-031.14-005-089.844
В настоящее время в связи с наличием большого количества автотранспортных средств и грубыми нарушениями водителями и пешеходами правил дорожного движения наблюдается значительный рост рост сочетанных травм, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий. Кроме того, кардинально изменился сам характер полученных повреждений. В их структуре все меньше ран резаных и рубленых и все больше рваных, ушибленных и размозженных [4,6].
В целом же в мирное время от общего количества повреждений магистральных сосудов на долю верхних конечностей приходится 58,8%, нижних конечностей -32,3%, шеи - 5,63%, грудной клетки - 0,3%, живота и за-брюшинного пространства - 2,97% [3].
При массивном повреждении мягких тканей и декомпенсации кровообращения верхних и нижних конечностей значительно увеличивается риск развития тромботических осложнений [1-3], что приводит к увеличению числа ампутаций конечностей, которые выполняются в 13-20% случаев [2,5].
Изолированные травмы верхней конечности сравнительно редко заканчиваются летальным исходом, но неадекватное лечение, как правило, приводит к потере конечности и инвалидности, что влечет за собой целый ряд как индивидуальных, так и социально-экономических проблем. В связи с этим лечение таких повреждений не теряет своей актуальности.
Приводим клинический пример. Больной А., 43 года, поступил в РНЦЭМП самотеком с жалобами на
боль, наличие обширной раны в области левой верхней конечности, онемение левой верхней конечности, отсутствие чувствительности и активных движений, деформацию, головокружение, резкую общую слабость.
Из анамнеза: со слов больного за 4 часа до поступления, в ночное время, получил травму на пустынной трассе. В его машине закончилось горючее, больной хотел остановить попутную машину, чтобы заправиться. Проходящая мимо больного грузовая машина задела его руку бортом прицепа. Конечность скрутило. После получения травмы больной в течение нескольких часов пытался остановить проходящие машины, сам себе наложил жгут на руку подручными средствами (куском материи), после чего на попутной машине был доставлен в РНЦЭМП.
Status praesens. Общее состояние больного тяжелое. Тяжесть обусловлена характером полученной травмы. Сознание ясное. В контакт вступает, вялый, адинамич-ный. Кожа и видимые слизистые бледной окраски, конечности холодные на ощупь. Дыхание самостоятельно, ЧДД 18-20 в мин, проводится во все отделы. Грудная клетка цилиндрической формы, следов травмы не выявлены. Пальпаторно: признаков подкожной эмфиземы и костного хруста ребер не выявлено. Перкуторно: легочный звук с обеих сторон. Аускультативно: дыхание с обеих сторон ослабленное. Пульс 70 в 1 мин, АД в пределах 90/60 мм рт.ст. Сатурация 99%. Живот обычной формы, в акте дыхания участвует равномерно. При пальпации живот ненапряжен, болезненности в передних отделах
живота нет, симптомы раздражения брюшины отрицательные, притуплений в отлогих местах не определяется. Область поясницы без следов травмы. Почки не пальпируются, напряжение мышц не наблюдается. Мочевой пузырь также не пальпируется. Произведена катетеризация мочевого пузыря, при этом выделилось около 100 мл мочи желтой окраски, прозрачная, проба Зельдовича отрицательная.
Невростатус. Больной в сознании. Сознание ясное. В контакт вступает. Ориентирован. На вопросы отвечает по существу. О произошедшим помнит детально. Череп округлой формы. Зрачки равновеликие, фотореакция сохранена. Движение глазных яблок в полном объеме, нистагма не отмечается. Лицо симметричное. Фонация и глотания не нарушены, язык по средней линии. Тонус и сила мышц в неповрежденных конечностях сохранены, сухожильные рефлексы вызываются D=S. Патологических и менингеальных знаков нет.
Status localis. Визуально: левая верхняя конечность не иммобилизована, импровизированный жгут наложен в область верхней трети левого плеча. В области левого локтевого сустава наложена матерчатая повязка, пропитанная кровью, при снятии отмечается деформация в области нижней трети левого плеча и локтевого сустава. Имеется ушибленно-размозженная рана по передней боковой поверхности, начиная от средней нижней трети плеча полуциркулярного характера размерами 12х10 см. Рана умеренно кровоточит, неправильной формы, края неровные, в ранах видны костные осколки, разорванные мышцы и сухожилия, выступает дистальный отдел плечевой кости. В верхней части раны визуализируется проксимальный конец оторванной плечевой артерии, тромбированный. Далее имеется обширная ушиблено-рваная рана, начинающаяся по наружной поверхности локтевого сустава, косо направляющаяся до внутренней поверхности лучезапястного сустава длиной до 20-25 см. При пальпации определяется костная крепитация, патологическая подвижность в области средненижней трети плечевой кости, локтевого сустава и мыщелков плечевой кости. Из раны по передней поверхности лучезапястного сустава выстоят также костные отломки лучевой кости и головки локтевой кости. Имеется косой перелом локтевой кости со смешением костных отломков. Пульс на периферии конечности не определяется. Пульсация на a.radialis и a.ulnaris не прощупывается. Активные движения отсутствуют. Отмечается полное нарушение чувствительности кисти. Левая рука дистальнее уровня локтевого сустава холодная на ощупь, пустая, бледная, капиллярные пробы не выполняются. Сатурация на пальцах правой кисти 0%.
Больной обследован по стандарту: произведено рентгенографическое исследование, УЗИ брюшной полости, ЭКГ. На рану наложена асептическая повязка. Конечность уложена на иммобилизационную шину.
Результаты обследования. На рентгенографии левого плеча, локтевого и лучезапястного сустава: крупно-оскольчатый перелом средней нижней трети плечевой кости со смешением костных отломков, многоосколь-чатый перелом дистального конца плечевой кости и перелом мыщелков плечевой кости с дефектом костей со смещением костных отломков. Отмечается также косой перелом нижней трети лучевой кости со смещени-
ем костных отломков, с вывихом костей запястья. Вид конечности и рентгенограмма представлены на рис. 1-5.
ДИАГНОЗ: ДТП. Неполная травматическая трак-ционно-раздавливающая ампутация левой верхней конечности на уровне средненижней трети плеча и нижней трети предплечья. Открытый крупноосколь-
Рис. 3. Вид по медиальной поверхности (рана плеча расширена дистально, на зажимах - концы плечевой артерии).
Рис. 4-5. Рентгенограммы плеча, локтевого сустава и предплечья.
чатый перелом средней нижней трети левой плечевой кости со смещением костных отломков. Открытый многооскольчатый перелом дистального конца и мыщелков плечевой кости со смещением костных отломков с дефектом костей локтевого сустава. Разрыв плечевой артерии. Открытый перелом нижней трети лучевой кости со смещением костных отломков, с вывихом костей запястья. Размозжение и отрыв мышц лучевых и локтевых разгибателей кисти. Травматический обширный дефект кожи и мягких тканей по тыльной поверхности предплечья. Декомпенсация кровообращения кисти и предплечья. Травматический шок II ст.
После проведения противошоковых мероприятий и стабилизации состояния больного выполнена ОПЕРАЦИЯ: первичная хирургическая обработка и ревизия ран левой верхней конечности. Открытый интрамедул-лярный остеосинтез левой плечевой кости штифтом (с укорочением на 5 см). Артродез локтевого сустава.
Рис. 6. Вид после остеосинтеза.
Рис. 7. Выделение плечевой артерии.
Остеосинтез дистального конца обеих костей левого предплечья спицами. Анастомоз плечевой артерии конец в конец, боковой шов вены, невролиз срединного и лучевого нервов, шов мышц, пластика дефекта предплечья свободным аутокожным трансплантатом, дренирование раны, иммобилизация руки.
Основные этапы операции показаны на рис. 6-11.
После окончания операции кисть и пальцы порозовели, потеплели, капиллярные пробы положительные, отмечен четкий пульс на артериях предплечья. Сатурация 98%, пульсовая кривая - по магистральному типу.
Рис. 8. Анастомоз плечевой артерии.
Рис. 9-10. Вид после ушивания ран.
Рис. 11. Пластика дефекта предплечья свободным аутокож-ным трансплантатом.
В послеоперационном периоде больной находился в отделении реанимации, где противошоковые мероприятия были продолжены: инфузии препаратов, улучшающих реологию, спазмолитики, антикоагулянты, коллоиды, перелито также 500 мл эр. массы и 870 мл СЗП.
По стабилизации состояния больной на 4-е сутки после операции переведены в отделение травматологии. В динамике: на 7-8-е сутки после операции у больного отмечается отслойка кожного лоскута на протяжении. Образовался обширный некроз кожи (рис. 12).
На 17-е сутки произведена ОПЕРАЦИЯ: отсроченная хирургическая некрэктомия II этап и аутодермопластика расщепленным аутокожным трансплантатом (рис. 15).
Рис. 12. Некроз пересаженного свободного аутокожного трансплантата.
Больной переведен в отделение комбустиологии. Впоследствии, после поэтапной некрэктомии образовался обширный дефект кожи правого предплечья. Произведена химическая некрэктомия (рис. 13).
Рис. 13. Вид после некрэктомии.
В результате проводимого лечения рана полностью очистилась от некротических масс, отмечается активный рост грануляций (рис. 14).
Рис. 14. Гранулирующая рана в области предплечья.
На 11-е сутки произведена ОПЕРАЦИЯ: аутодермо-пластика с наложением культивированных аллофибро-бластов.
Рис. 15. Пластика расщепленным аутокожным трансплантатом.
Проводились ежедневные перевязки. Получал антибактериальную, инфузионную, противовоспалительную терапию. Через 2 недели отмечалось приживление пересаженного аутокожного трансплантата (рис. 16).
Рис. 16. Вид через 2 недели после повторной кожной пластики.
На момент выписки: общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Аускультативно: везикулярное дыхание с обеих сторон. Пульс 74 уд. в мин. АД 120/70 мм рт. ст. Язык влажный. Живот симметричный, в акте дыхания участвует. Стул и мочеиспускание самостоятельное, регулярное.
Локально: пересаженные трансплантаты в ранах на тыльной и ладонной поверхности левого предплечья прижились. Рана в области плеча зажила первичным натяжением. Признаков воспаления нет. Движения в пальцах левой кости резко ограничены. Пульс на артериях предплечья отчетливый. Кровообращение кисти и пальцев полностью компенсировано. Чувствительность в пальцах левой кисти сохранена. Отмечается гипестезия.
Анализы крови и мочи, коагулограмма в пределах нормы. Больной был выписан на амбулаторное лечение по месту жительства.
Повторно осмотрен через 3 месяца. Отмечено образование втянутых рубцов на месте ран плеча и в области предплечья. Пересаженный аутокожный транс-
плантат спаян с подлежащими тканями. Пульс на артериях предплечья отчетливый. Кровообращение руки полностью компенсировано, активные и пассивные движения в пальцах и кисти - резко ограничены, чувствительность несколько улучшилась, движения в локтевом суставе отсутствуют, в плечевом резко ограничены (рис. 17, 18).
Отмечается несращение перелома плечевой кости (рис. 19).
Рис. 17, 18. Вид руки через 3 месяца после получения травмы.
Больному показаны повторные реконструктивные операции на плечевой кости и на мышечно-сухожиль-ном аппарате, не связанные с вмешательством на сосудах и нервах.
ОБСУЖДЕНИЕ
Таким образом, можно констатировать, что, несмотря на всю сложность травмы, своевременное и комплексное лечение позволило получить хороший результат при совместной работе специалистов различного профиля с обязательным определением приоритета в зависимости от характера полученных повреждений. Те -зис о том, что «если не восстановилась функция конечности, то операция считается неудачной», в данном случае не применим. Потеря руки всегда является для больного не только физическим увечьем, но и тяжелой психологической травмой. В данном случае первоочередной задачей являлось сохранение руки как органа,
Рис. 19. Рентгенограмма больного А. через 3 месяца.
что в первую очередь требовало восстановления адекватного кровообращения. Пластика свободным ауто-кожным трансплантатом в данном случае являлась вынужденной мерой, с учетом тяжести общего состояния больного, больших размеров дефекта и длительности ишемии. После своевременно выполненной реваску-ляризации и восстановления кровообращения руки как результат значительного размозжения мышц развилось раннее осложнение - некроз пересаженного свободного аутокожного трансплантата. Однако на фоне проводимого консервативного лечения после некрэктомии и многократной санации была успешно выполнена повторная кожная пластика уже гранулирующей раны расщепленным аутокожным трансплантатом, что в конечном итоге позволило добиться заживления ран и создать условия для выполнения вторичных реконструктивных операций, не связанных с вмешательством на сосудах и нервах.
Несращение перелома в данном случае можно рассматривать как ожидаемое позднее осложнение, поскольку в данных конкретных условиях, на фоне значительного размозжения и загрязнения тканей, наличия многооскольчатых переломов и, что самое главное, длительной (5 часов) ишемии конечности, приоритет был отдан не выполнению стабильного остеосинтеза, а быстрой и надежной фиксации костей, необходимой для выполнения этапа реваскуляризации с целью сохранения руки.
ВЫВОДЫ
1. При сочетанной травме верхней конечности с на-
рушением кровообращения после стабилизации костных отломков необходимо выполнять реконструктивные вмешательства для восстановления адекватного кровотока в конечности.
2. При возникновении в послеоперационном периоде локальных осложнений повторные операции можно проводить в отсроченном порядке.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гусейнов А.Г., Гусейнов А.К.Г. Способы закрытия ран при лечении открытых и огнестрельных переломов нижних конечностей. Хирургия 2005;6:51-54.
2. Дуданов И.П. Принципы реконструктивной хирур-
гии травмы сосуда. Актуальные проблемы совре-
менной тяжелой травмы: Тез. Всерос. науч. конф. СПб 2001; 39-40.
3. Каюмходжаев А.А. Реконструктивная микрохирургия в лечении повреждения верхних и нижних конечностей: Автореф. дис. ... д-ра мед.наук. Ташкент 2003; 32.
4. DuffyF.J., ConcannonM.J., GanB.S. et al. Late digital replantation failure: pathophysiology and risk factors. Ann Plast Surg1998;40(5):538-541.
5. Khan M.I., Khan N., Abbasi S.A. et al. Evaluation of emergency revascularisation in vascular trauma. J Ayub Med Coll Abbottabad 2005; 17(2):40-43.
6. Rinker B., Vasconez H.C., Mentzer R.M. Replantation: past, present, and future. J Ky Med Assoc 2004; 102(6): 247-253.
кулнинг кон айланиши бузилиши билан кечадиган очи; кушма шикастланишида муваффациятли реконструктив амалиёт бажариш х.олати
Б.П.Хамидов, О.Н.Низов, Р.А. Ахмедов, А.Ж.Фаязов, Р.Н.Хакимов, Д.Л.Ким Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Кулнинг кушма шикастланишларини даволаш натижалари ёритилган. Ушбу хил шикастланишларда хирур-гик амалиётларга турли тор мутахассисларни жалб килиш максадга мувофиклиги кайд килинган. Кулларнинг огир шикастланишларида жарохатланган тукималарни уз вактида аниклаш, максимал киска муддатда шокка карши чораларни куллаш ва эрта жаррохлик амалиётини бажариш оркали аъзодаги кон айланишни адекват тиклаш алохида ахамиятга эга эканлиги курсатилган. Шу тарзда саклаб колинган кулда кейинчалик керак булганда кушимча реконструктив амалиётларни муваффакиятли бажариш мумкинлиги таъкидланган.
Контакт: Хамидов Бахтияр Пулатович, РНЦЭМП. 100115 Ташкент, ул. Фархадская, 2 Тел.: +998935196280.
