CC BY
25
УДК:617.717-001-031.14:616.1-005.1:616.5-001.4-089.844
СЛУЧАЙ УСПЕШНО ВЫПОЛНЕННОЙ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ОПЕРАЦИИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ С НАРУШЕНИЕМ КРОВООБРАЩЕНИЯ И НАЛИЧИЕМ ОБШИРНОГО ДЕФЕКТА КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Ш.М. МУМИНОВ1, О.Н. НИЗОВ1, Т.Р. МИНАЕВ1, А.Б. ХАКИМОВ1, Б.Н. КУБЕЕВ2, А.Э. ХАЛИКОВ2, З.Б. АБДУЛЛАЕВ2
1 Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи,
2 Ташкентский педиатрический медицинский институт
Описан случай из практики. У больной 11 лет, получившей травму в результате дорожно-транспортного происшествия, удалось спасти верхнюю конечность, выполнив одномоментно восстановление магистрального артериального кровотока и закрытие обширного кожно-мягкотканого дефекта путем пересадки свободных полнослойных аутокожных трансплантатов, взятых с передней стенки живота и боковых поверхностей бедер. Из-за вторичных некрозов оставленных сомнительных участков кожи в области задней поверхности локтевого сустава через 1 месяц выполнен второй этап пластики вновь с использованием свободных полнослойных аутокожных трансплантатов. Результаты лечения признаны хорошими, руку удалось сохранить и в значительной степени восстановить ее функциональность, несмотря на наличие умеренной кожно-рубцовой контрактуры локтевого сустава смешанного характера. Отрицательным моментом явилось развитие гипертрофических рубцов в донорских зонах, хотя данное осложнение носит больше эстетический характер.
Ключевые слова: сочетанная травма, нарушение магистрального кровообращения, дефекты кожи и мягких тканей, кожно-пластические операции.
A CASE OF SUCCESSFULLY EXECUTED RECONSTRUCTIVE OPERATION AT THE COMBINED INJURY OF THE UPPER EXTREMITY WITH VIOLATION OF BLOOD CIRCULATION AND EXISTENCE OF EXTENSIVE DEFECT OF SKIN AND SOFT TISSUES
SH.M. MUMINOV1, O.N. NIZOV1, T. R. MINAYEV1, A.B. HAKIMOV1, B.N. KUBEEV2, A.E. HALIKOV2, Z.B. ABDULLAEV2
1 Republican Research Centre of Emergency Medicine,
2 Tashkent Pediatric Medical Institute
In this article the case from practice when the patient is 11 years old, traumatized as a result of the road accident is considered, it was succeeded to save the upper extremity, having executed restoration of the main arterial blood-circulation and closing extensive skin soft tissues defect by the free full-layer auto skin transplants taken from a forward wall of an abdomen and the side surfaces of hips is one-stage. Secondary necrosis of the left doubtful sites of skin in the field of the back surface of an elbow joint, have made necessary in 1 month, to execute the second stage of plasticity with use again of the free full-layer auto skin transplants. Results of treatment are recognized good, the extremity was saved, and substantially restored its functionality, despite existence of a moderate skin-cicatricle contracture of an elbow joint of the mixed character. The negative moment was development of hypertrophic scars in donor zones though this complication has more esthetic character.
Keywords: combined trauma, violation of the main blood circulation, defects of skin and soft tissues, skin plastic operations.
В мирное время травмы сосудов конечностей в общей структуре повреждений составляют 0,5-1,5%, но если имеют место переломы костей, то частота повреждений магистральных сосудов достигает уже 4-10%, причем около 40% из них происходит в результате дорожно-транспортных происшествий [1, 3, 4, 6]. При закрытых травмах, полученных при сдавлении конечности, без наличия ран и костных повреждений, определенные трудности нередко возникают при локализации уровня повреждения сосуда, которые могут быть как одиночными, так и носить множественный характер. Диагностика еще более затрудняется при от-
сутствии условий для проведения инструментального обследования (ЦДС, ангиографии). В подобных случаях, если имеется нарушение кровообращения в конечности, необходимость оперативной ревизии сосудов не вызывает сомнений , но вопрос о возможности вы -полнения реконструктивной операции может решаться исключительно интраоперационно. При наличии обширных кожно-мягкотканых дефектов решение о способе одномоментного их закрытия также принимается индивидуально, с учетом общего состояния, возраста пострадавшего, а также перспективы сохранения конечности .
Пластическое закрытие обширных травматических кожно-мягкотканых дефектов остается одной из важнейших проблем реконструктивной и пластической хирургии. При этом необходимо учитывать, что:
- при таких травмах происходит обнажение и повреждение подлежащих структур (мышц, сухожилий, нервов, сосудов, костей), нередко с обильным загрязнением всей площади дефекта;
- далеко не всегда представляется возможным четко определить границы нежизнеспособных тканей;
- в послеоперационном периоде велика вероятность возникновения гнойно-некротических осложнений;
- в отдалённом послеоперационном периоде, даже после заживления ран, возможно развитие рубцовых, кожно-мышечно-сухожильных и суставных контрактур.
Многие авторы [1, 2, 5, 7] справедливо полагают, что для обеспечения высокой вероятности удачного исхода необходимо соблюдение некоторых обязательных условий. Это обеспечение адекватного кровообращения конечности, полноценная ревизия, прецизионно выполненная первичная хирургическая обработка, тщательная санация с применением современных антисептиков и правильно выбранный способ первичной кожной пластики.
Клинический пример. Больная К., 11 лет, поступила в клинику ТашПМИ 23 сентября 2017 года. Травма получена в результате автоаварии: за 6 часов до поступления рука была придавлена кузовом грузового автомобиля. При осмотре установлено: на правой верхней конечности от в/3 плеча до н/3 предплечья имеется раздавление и циркулярная отслойка кожи и мягких тканей с множественными осаднениями кожи, сопровождающееся наличием напряженного субфасциального отека. Пульс на артериях предплечья не определяется, предплечье, кисть и пальцы холодные на ощупь, чувствительность и активные движения в них отсутствуют, пассивные движения сохранены, но при этом отмечается ригидность мышц. По линии санавиации был вызван микрохирург из РНЦЭМП. Диагноз: Тупая травма правой верхней конечности, раздавление и циркулярная отслойка кожи и мягких тканей, ишемия конечности 111А степени (по В.С. Савельеву).
Вид конечности при поступлении показан на рис. 1-3.
Больная оперирована под эндотрахеальным наркозом. Первым этапом выполнена ревизия плечевой артерии (д=2 мм), где обнаружен участок тромбоза и разрыва интимы (рис. 4).
Рис. 4. Артериотомия, обнаружен участок отслойки интимы.
Пораженный участок резецирован, концы артерии мобилизованы, наложен анастомоз конец в конец узловыми швами, пролен 7/0. Анастомоз герметичен и проходим. При последующей ревизии отмечается наличие участка контузии срединного нерва на протяжении 3 мм (рис. 5, 6). После пуска кровотока фиксируется появление пульса на артериях предплечья, кисть и пальцы потеплели и порозовели, имеется ретроградный кровоток из мягких тканей. Произведена многократная санация раны антисептиками, гемостаз коагуляцией.
Рис. 5. Плечевая артерия взята на клипсы.
Рис. 6. Анастомоз плечевой артерии.
После пуска кровотока была иссечена отслоенная раздавленная кожа с участками подкожной клетчатки (рис. 7), иссечены размозженные участки плечелучевой мышцы, после чего образовался циркулярный обширный дефект от уровня в/3 плеча до с-н/3 предплечья с сохранением относительно жизнеспособного участка кожи по задней поверхности (рис. 8, 9).
Рис. 7. Иссеченная кожа.
Рис. 8, 9. Дефект кожи и мягких тканей руки.
Дефект был закрыт тремя свободными полнослой-ными аутокожными трансплантатами, забранными в области передней стенки живота и обоих бедер. Донорские раны были ушиты с умеренным натяжением. Этапы кожной пластики представлены на рис. 10 -13.
Рис. 10-13. Этапы свободной кожной пластики.
Диагноз после операции: Закрытая травма правой верхней конечности, тромбоз плечевой артерии с ишемией конечности IIIА степени (по В.С. Савельеву), раз-давление и циркулярная отслойка кожи и мягких тканей, размозжение плечелучевой мышцы, контузия срединного нерва.
В последующем проводилось инфузионная терапия, вводились реологические препараты, спазмолитики, антикоагулянты, антибиотики. Состояние больной стабилизировалось. Кровообращение конечности восстановлено, сохранялся отчетливый пульс на артериях предплечья, кисть и пальцы теплые на ощупь, появились
активные движения в пальцах. Пелоты в области пересаженных аутокожных трансплантатов удалены на 14-е сутки. Отмечено полное приживление пересаженных трансплантатов, но по тыльной поверхности, на месте оставленного кожного лоскута - множественные участки сухого некроза (рис. 14-16).
Рис. 14. Передняя поверхность.
Рис. 15. Медиальная поверхность.
Рис. 16. Латеральная поверхность.
На 22-е сутки после операции выполнена некрэкто-мия, проводилась санация раны, достигнут активный рост грануляционной ткани.
Через 10 дней после некрэктомии в условиях клиники ТашПМИ при участии микрохирургов РНЦЭМП выполнено закрытие дефекта полнослойным аутокожным трансплантатом, забранным с латеральной поверхности туловища. Этапы операции показаны на рис. 17-21.
Рис. 17, 18. Вид задней поверхности плеча и предплечья до операции.
Рис. 19-21. Вид руки после кожной пластики: задняя, латеральная и медиальная поверхности.
Рис. 22, 23. Вид после кожной пластики по задней поверхности плеча и предплечья.
В последующем проводилась медикаментозная ней-ростимуляция, а также физиотерапевтическое лечение, направленное на уменьшение рубцово-спаечного процесса и с целью стимуляции регенерации срединного нерва.
6 января 2018 года (через 3,5 мес. после первой операции) произведен контрольный осмотр больной. При этом отмечено:
- кровообращение кисти и пальцев не нарушено;
- полное приживление всех пересаженных лоскутов (рис. 23-25), пересаженная кожа подвижна и берется в складку;
- наличие умеренной кожно-рубцовой контрактуры локтевого сустава: максимальный объем разгибания -130 градусов, сгибания - 80 градусов (рис. 26, 27);
- образование гипертрофических рубцов на месте забора трансплантатов (рис. 28-30);
- восстановление функции пальцев кисти; при этом сохраняется ограничение активного сгибания 1-11 и оппо-ненции I пальца (рис. 21-33).
Рис. 26,27. Вид руки: переднемедиальная поверхность.
Рис. 28-30. Гипертрофические рубцы в области донорских зон передней стенки живота, бедра и туловища.
Рис. 31-33. Функция кисти.
ОБСУЖДЕНИЕ
В описанном случае имела место закрытая тупая травма правой верхней конечности, осложненная тромбозом плечевой артерии с декомпенсацией кровообращения конечности - ишемией IIIА степени (по В.С. Савельеву), с циркулярным обширным раздавлением и отслоением кожи. В ходе операции кровообращение конечности было восстановлено путем резекции поврежденного участка артерии и наложения артериального анастомоза «конец в конец». Образовавшийся после иссечения размозженных тканей циркулярный дефект кожи и мягких тканей верхней конечности потребовал обязательного одномоментного закрытия путем выполнения свободной кожной пластики.
В данном случае с учетом нарушения в конечности кровообращения приоритетной задачей являлось сохранение руки как органа, поэтому выполнить первичную кожную пластику было решено только после восстановления адекватного магистрального кровотока. Выбранный способ пластики являлся в данной ситуации единственно возможным, но площадь забранных трансплантатов была достаточно большой, из-за чего пришлось ушивать донорские зоны с определенным натяжением краев ран, что впоследствии спровоцировало возникновение там
гипертрофических рубцов. Тем не менее, несмотря на отмеченные трудности, конечность удалось сохранить. Перед выполнением второй кожно-пластической операции необходимо было выбрать между расщепленным и полнослойным кожными трансплантатами, но с учетом того, что дефект локализовался в области сустава, выбор был сделан в пользу полнослойного.
В конечном итоге пересаженный трансплантат по цвету приближается к окружающим тканям, подвижен, берется в складку. Развившаяся кожно-рубцовая контрактура является умеренной и существенно не ограничивает движений локтевого сустава. Не исключено, что в последующем могут потребоваться дополнительные операции, направленные на улучшение функции локтевого сустава и кисти. Тем не менее, достигнутый результат самой больной и её родителями оценен как хороший.
ВЫВОДЫ
1. Выполнение кожной пластики в условиях нарушенного кровообращения конечности возможно, разумеется, только после восстановления адекватного магистрального кровотока, с последующей тщательной санацией ран и хирургической обработкой с иссечением по возможности всех нежизнеспособных тканей.
2. Использование полнослойных аутокожных трансплантатов при правильной их обработке и создании оптимального реципиентного ложа позволяет успешно закрывать свежие травматические дефекты большой площади.
3. Вопрос о самой возможности, а также выборе способа пластического замещения должен решаться индивидуально, с учетом механизма повреждения, характера раны, общего состояния и возраста больного.
4. Возникновение в последующем гипертрофических и келоидных рубцов в донорских зонах, хотя и рассматривается как осложнение в эстетическом плане, но является гораздо менее значимым по сравнению с угрозой потери конечности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб 1998: 743.
2. Винокуров М.Ю. Применение свободных лоскутов с заданными свойствами в детской хирургии: Ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2002: 28.
3. Датиашвили Р.О. Реплантация конечностей. М Медицина, 1991; 237.
4. Иванов А.П., Полозов Р.Н., Купатадзе Д.Д. и др. Реплантация и реваскуляризация крупных и мелких сегментов верхней конечности у детей. Проблемы микрохирургии у детей. Тез. докл. 1-го симп. стран СНГ. М 1992: 7.
5. Каюмходжаев А.А. Реконструктивная микрохирургия в лечении повреждений верхних и нижних конечностей. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ташкент 2004: 4.
6. Caroli A., Adani R., Castagnetti C. et al. Rер1аntаtion and revascularization of large segments of the hand and forearm. Ital J Orthopaed Traumatol 1991; 17 (4): 443-7.
7. Flugel A., Heitmann C., Kehrer A. et al. Defect coverage of the hand with the free serratus fascial flap. Hand-chir Mikrochir Plast Chir 2005; 37 (3): 186-92.
К?ЛНИНГТЕРИСИ ВА ЮМШОК ТУКИМАЛАРНИНГ КЕНГ КУЛАМЛИ ЖАРОЗДТЛАНИШИ ВА КОН АйЛАНИШИНИНГ
ТУЛИК БУЗИЛИШИ БИЛАН КЕЛГАН АРАЛАШ ЖАРО^АТЛАНИШ 1ОЛАТИДА МУВАФФАКИЯТЛИ УТКАЗИЛГАН
РЕКОНСТРУКТИВ ЖАРРО1ЛИК АМАЛИЁТИ
Ш.М. Муминов, О.Н. Низов, Т.Р. Минаев, А.Б. Хакимов, Б.Н. Кубеев, А.Э. Халиков, З.Б. Абдуллаев
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Ушбу маколада амалиётда учраган холат, 11 ёшли киз болани йул транспорт ходисаси натижасида кулидаги олган жарохатларини бир вактнингузида магистрал артериядаги к он айланишини ва кенг куламли тери юмшок тукималарини дефектини корин олди ёнбош деворидан ва сон ён сохасидан олинган тулик катламли тери аутотрансплантантларини кучириб утказиш хисобига тиклаш амалиётини утказиб кулни саклаб колингани хакида. Утказилган шошилинч опера-циядан 1 ой утганидан кейин тирсак буринини орка сохасида колган терини иккиламчи некрозга учраган юзалар иккин-чи боскич пластик операциясини утказиш заруратини келтириб, яна тулик катламли тери аутотрансплантантларидан фойдаланилиб бажарилди. Утказилган даволаш натижалари яхши деб бахоланиб, беморни кули саклаб колинди ва кулнинг фаолияти, тирсак буринида озгина тери чандикли контрактураси колганига карамасдан, юкори даражада тик-ланди. Эришилган натижалардаги манфий холат, бу донор зоналаридаги гипертрофик чандикларни ривожланиши булди, аммо бу асорат купрок эстетик хусусиятга эга.
Калит сузлар: аралаш жароцатланиш, магистрал кон айланишини бузилиши, тери ва юмшок тукималарини кенг куламли дефектлари, тери-пластик жаррохлик амалиёти.
Контакт: Олег Николаевич Низов,
отделение сосудистой хирургии с микрохирургией РНЦЭМП. E-mail: oleg_nic62@mail.ru
