CC BY
4МЕДИЦИНА
ежемесячный научно-практическии медицинским журнал
Чтобы эмерджентная система действовала, важно было наладить, наряду с существующими вертикальными связями, взаимодействие между отдельными субъектами системы. Для этого были заключены договора МАК с министерством здравоохранения, ФОМС, Кыргызским государственным медицинским институтом переподготовки и повышения квалификации. Вопросы аккредитации и мониторинга качества медицинских услуг были учтены в ведомственных документах МЗ и ФОМС, а также в образовательных программах КГМИ П и ПК.
При использовании новой межсекторальной эмерджентной системы управления качества проведена аккредитация практически всех организаций здравоохранения Министерства здравоохранения, ведомственных организаций здравоохранения, крупнейших частных медицинских центров. Создан реестр аккредитованных ОЗ, путем инспекционного контроля и при повторной аккредитации отслеживается работа по устранению недостатков. Результаты аккредитации в 2007-2009 годах свидетельствуют о повышении качества и безопасности ЛПМУ в ОЗ по сравнению с предыдущим периодом [7,8].
Литература:
1. Европейская хартия прав пациентов. Брюссель, 2003.
2. Современные основы и механизмы системы управления качеством медицинской помощи в Кыргызской Республике / С.О. Орозалиев, Э.Т.Бокчубаев и др. // Под редакцией д.м.н. Мамбетова М.А. Бишкек: Бийиктик, 2009. - 240 с.
3. Вялков А.И. Райзберг Б.А. Шиленко Ю.В. Управление и экономика здравоохранения: Учебное пособие для вузов (под ред. Вялкова А.И.) Изд. 2-е, стереотип. Москва, 2007.
4. Вялков А. И., Воробьев П. А. Стандартизация в здравоохранении. Лекции. Москва, Ньюдиамед, 2007.
5. Аккредитация организаций здравоохранения в Кыргызской Республике (Сборник стандартов для аккредитации больниц). - Бишкек, 2009. -198 с.
6. Орозалиев С.О. Пациент, Сенин укугун. Кыргыз Респуб-ликасынын нормативдик укуктук актыларынанузундулор топтому. - Бишкек. 2006. 62 с.
7. Орозалиев С.О. Об аккредитации медицинских организаций в 2006 г. //Медицина Кыргызстана. 2007. №1. С.81-84.
8. Орозалиев С.О., Абилов Б.А., Бокчубаев Э.Т. Основные итоги аккредитации организаций здравоохранения в Кыргызской Республике //Медицина Кыргызстана. 2007. №4.- Приложение 1. -С.7-10
СЛАБЫЕ ЗВЕНЬЯ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ
А.Т Шараева Кафедра семейной медицины КГМА
Уй булелук врачтардын иштериндеги бош жагдайлар
А.Т Шараева
Корутунду. Макалада стационардык жардамдын мYмкYнчYЛYГY Жана сапатын жогорулатуу, госпитализа-циянын денгээлин тeмeндeтYYгe YЙ-бYлeeлYк врачтардын ташуусу анализденген. Азыркы кезде YЙ-бYлeeлYк врачтар стационардык дарылоодогу каражаттын Ken чыгым болуп жатканын азайтууга жетишерлик шн^л бурбай жатышат; негизделбеген ооруканаларга жаткыруулар жана оорунун диагнозунун тeп келбегендиги жогорку проценте экендиги белгиленди, анын YстYнe алар ооруну алдын алуу ишине аз га^л бурууда.
Weaknesses of the family doctor practice
A.T. Sharaeva
Kyrgyz State Medical Academy, Department of Family Physician
Abstract. The article discusses a role of family doctors in the reduction of hospitalizations, improvement of quality and accessibility of inpatient care. At the present time, family doctors are not enough active in reducing costly inpatient treatment, there is a high percentage of diagnosis mismatch and unjustified hospitalizations, furthermore, little attention is given to prevention.
Укрепление и сохранение здоровья населения в значительной мере определяется организацией стационарной помощи. Однако этот вид медицинской помощи остается дорогостоящим и ресурсоемким. Сегодня издержки на госпитальную помощь составляют до 70-75% от затрат здравоохранения (Каратаев М.М. с соавт, 2009).
Поэтому Правительство Кыргызской Республики сконцентрировало реформы здравоохранения на усилении первичной медико-санитарной помощи и более экономном использовании бюджетных средств на стационарное лечение. В данной статье мы попытались выяснить роль семейных врачей в этом процессе, в частности, в какой степени они
Таблица 1
обеспеченность койками в период с 1991 по 2007 гг.
регион Годы наблюдения разница 19912007 гг
1991 1999 2007
число 0/оооо число 0/оооо число 0/оооо число о/оооо
Республика 53305 118,9 36108 74,7 26345 52,7 -26960 50,6
Баткенская обл 2511 64,3 1879 44,1 -632 25,2
Жалалабадская обл 9750 121,8 5558 63,7 4004 40,8 -5746 58,9
Ысыккульская обл 4685 109,3 2380 57,5 1284 29,7 -3401 72,6
Нарынская обл 3220 119,3 1999 74,7 892 33 -2328 72,3
Ошская обл 13660 100,9 10106 64,5 6104 46,3 -7556 55,3
Таласская обл 2235 110,8 1404 70,1 718 33,0 -1517 67,9
Чуйская обл 9620 121,7 4607 59,8 2318 30,5 -7302 75,9
г. Бишкек 4790 74,1 2369 31,0 2165 26,6 -2625 54,8
Республик. учрежд 5345 - 5174 6981 +1636 -30,6
влияют на уровень госпитализации, на улучшение качества и доступность стационарной помощи.
Материалы и методы. Исходные данные заимствованы из ежегодных статистических справочников МЗ КР и отчетов ГСВ за период с 1991 по 2007 гг. В работе использовались методы вариационной статистики, основанные на определении средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (а), средней арифметической ошибки (т), критерия Стьюдента, расчет атрибутного (AR) и относительного (RR) рисков.
результаты и обсуждения. Статистическая обработка отчетных данных показала, что коечный фонд стационаров за период с 1991 по 2007 гг. сократился на 26960 коек (52,7%), а в отдельных регионах системы здравоохранения он сократился более чем на 70% (табл.1).
Положительным моментом такой реструктуризации является то, что увеличилась интенсивность использования коечного фонда. В 1991 году койка работала 294 дня, в 1999 г. - 304 дня и 2007 г. - 323 дня, увеличился оборот койки с 19,4 (1991) до 29,9 (2007), но сократилось время пребывания больного в стационаре с 14,9 (1991г.) до 10,7 (2007 г.) дня. В целом число больных, про-шед- ших стационарное лечение, сократилось на 24% - с 1034,2 тыс. (1991) до 785,7 тыс. (2007г). На этом фоне семейным врачам ПМСП удалось сократить уровень госпитализаций на 34,6% (с 23,1 в 1991 г. до 15,1 в 2007 г на 100 человек населения).
Экономический эффект таких перемен не вызывает сомнений,но встает вопрос,не отразилось ли столь интенсивное сокращение больничных коек на качестве стационарного лечения. Принято считать, что показатель занятости койки, превышающий 340 дней для городской койки и 310 дней для сельской, свидетельствует о перегрузке больниц, и, следовательно, о недостаточной организации обслуживания стационарных больных (табл.2). К тому же экспертами отмечено снижение качества лечебного процесса в стационаре: неадекватное лечение (19,3%), возрастающий процент больничной летальности и первичной инвалидности, которая в 2007 г составила 23,2 на 10 тыс. населения.
Негативные стороны госпитальной помощи обусловлены в значительной степени деятельностью врачей ПМСП. Так, из числа стационарных больных 18,4% были госпитализированных с неполным обследованием в ЦСМ, а у 14% больных диагноз в стационаре не подтверждается. В целом необоснованные госпитализации составляет 2530%. Причиной столь высокого уровня необоснованной госпитализации является отсутствие учреждений дневного стационара (16,7%), а также высокий процент госпитализаций по самообращению (18,4%), обусловленных отсутствием врача по месту жительства.
Таким образом, новые нормативы обеспеченности населения больничными койками - 52 койки на 10 000 населения являются предельными. Дальнейшее снижение нормативов обеспече-
МЕДИЦИНА
ежемесячный научно-практическии медицинскии журнал
Таблица 2
Обеспеченность койками в период с 1991 по 2007 гг.
Регион Годы наблюдения Больничная летальность
Занятость койки Госпитализировано на 100
1999 2005 2007 1999 2005 2007 1999 2007
Республика 304 307 323 16,3 12,9 15,3 0,7 0,8
Баткенская обл 318 305 342 16,1 12,3 15,2 0,7 0,6
Жалалабадская обл 301 285 324 14,7 10,6 13,1 0,5 0,6
Ысыккульская обл 276 337 345 11,9 10,2 11,8 0,7 1,1
Нарынская обл 264 325 310 16,4 9,7 10,7 0,3 0,8
Ошская обл 311 302 333 17,1 12,6 15,1 0,7 0,6
Таласская обл 288 301 383 14,1 12,4 12,7 0,4 1,1
Чуйская обл 287 337 339 13,2 11,0 12,9 0,6 0,9
г. Бишкек 349 340 338 10,3 8,1 8,9 1,1 0,86
г Ош - 329 368 - 10,4 13,7 - 0,5
Республик. учрежд 294 288 - - - 0,8 1,0
ния населения больничными койками приводит к перегрузке больниц, а обслуживание больных становиться неуправляемым, что на практике выражается увеличением больничной летальности и инвалидности.
На данном этапе учреждениям ПМСП удалось сократить число госпитализированных больных на 24%. Дальнейшее сокращение числа больных, нуждающихся в стационарном лечении, может быть осуществлено за счет первичной и вторичной профилактики. В этой связи заметим, что в структуре стационарных больных 9,5% составляют социальные больные, а распространенность психических расстройств с 2001 по 2007гг не снижается и держится на уровне 1151 случаев на 100 000 населения. Туберкулез стал слишком опасной болезнью, так как ежегодно уносит человеческих жизней больше, чем другое инфекционное заболевание, являясь причиной 26% летальных исходов в развивающихся странах. В Кыргызстане смертность от туберкулеза составляет 9,6 на 100 000 населения и ежегодно появляется более шести тысяч новых случаев больных туберкулезом.
Другой путь сокращения числа госпитализаций - переход на стационарозамещающие технологии, но, как показали проведенные нами исследования этот вид деятельности в республике не получил распространения, особенно в сельской местности (Шараева А.Т., и соавт., 2009). Стационарозамещающие технологии в основном практикуются в двух видах: стационары дневного пребывания
при амбулаторно-поликлинических учреждениях и стационары дневного пребывания при больницах. Достоинством стационаров дневного пребывания является то, что расходы на лечение больных в учреждениях дневного пребывания по сравнению с больницами сокращаются на 50%, в то же время они являются дополнительной нагрузкой для руководителей. Этим объясняется то, что в последние годы стационары дневного пребывания свертываются.
В Кыргызской Республике по данным МЗ КР 10% населения составляют лица пенсионного возраста, а средняя продолжительность жизни для мужчин составляет 62,6 года, для женщин - 71,4 года. При обследовании лиц пожилого возраста более чем у половины (52,7%) была выявлена депрессия, которая сочетается с сосудистыми заболеваниями мозга, что нередко служит причиной смерти. Соотношение мужчин и женщин составляет 1:4, что объясняется большей продолжительностью жизни у женщин. В клинической картине депрессии пожилых преобладает тревожный компонент (60%). Частота и тяжесть депрессии увеличивается с возрастом и в группе лиц старше 74 лет доминирует. Медикаментозное лечение по поводу депрессии получает незначительное количество больных (6,8%), что связано с недостаточным опытом лечения депрессии семейными врачами. Между тем депрессия в пожилом возрасте наблюдается очень часто. Можно сказать, что у людей старше 55 лет это самый распространенный недуг, но уровень диагностики
депрессивных состояний очень низкий, до 90% депрессий у пожилых людей не диагностируется.
Главной причиной развития депрессивного расстройства в этом возрасте является ситуация собственного старения - нарастающая физическая немощь, трудности самообслуживания, сложности в общении по причине выраженного ослабления зрения и слуха, одиночества.
Таким образом, в результате проведенного исследования стало очевидным, что несмотря на наличие большого числа подготовленных СВ, их деятельность пока мало чем отличается от деятельности участковых терапевтов. В их деятельности превалируют затратные механизмы. Каждого 4-5 пациента семейный врач направляет на стационарное лечение, причем зачастую с неполным обследованием.
В стране повсеместно идет разработка организационных и экономических основ создания института семейной практики. На данном этапе существует нескольких организационных моделей ПМСП: ФАП, семейный врач (ВОП), ГСВ (акушер-гинеколог, терапевт, педиатр), ЦСМ и ЦОВП. При этом деятельность каждого из них трудно управляема. На данный момент ГСВ из трех специа-
листов (акушер-гинеколог, терапевт и педиатр) вытесняются СВ индивидуальной и групповой практики.
Действующая система финансирования не способствует перераспределению объёмов медицинских услуг с дорогостоящего стационарного звена на более дешевый амбулаторно-поликли-нический уровень и требует своего реформирования. Нельзя полагаться на то, что рыночные механизмы сами по себе создадут справедливое общество. Они могут только эффективно разместить ресурсы, но как эти ресурсы будут распределены между членами общества, зависит в основном от роли государства.
литература
1. Шараева А. Т, КаратаевМ.М, Исмаилов А.А. Арстанбеков М.А Пути улучшения деятельности дневных стационаров// Вестник Ошского государственного университета. - Ош, 2009. - №1.- С. 92-95.
2. Каратаев М.М, Шараева А.Т, Исмаилов А.А. Состояние стационарной помощи населению республики в годы независимости //. Вестник Южно-Казахстанской медицинской академии. - Шымкент, 2009.-№1 (42). - С.194-197.
