CC BY
81-Б0ЛУК. КООМДУК САЛАМАТТЫК САКТОО БАШКАРМАСЫ
РАЗДЕЛ I. УПРАВЛЕНИЕ ОБЩЕСТВЕННЫМ ЗДОРОВЬЕМ
АИЬШДЫК МЕДИЦИНАЛЫК ЖАРДАМДЫ ОПТИМИЗАЦИЯЛОО ЖОЛДОРУ
ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА СЕЛЕ
Джемуратов К.А., Абжалбекова Н.Т., Сулайманов М.М. Ассоциация больниц Кыргызской Республики НПО «Профилактическая Медицина»
Корутунду. Статьяда айылдагы калкка медициналык жардам керсет^ сапатын талдоо берилди. Айылда азыркы мезгилге чейин кейгейлYY маселе болуп медициналык жардамдын жеткиликтYYЛYГY саналат, езгече тез жана кечиктирилгис жардам керсетYY проблеманын чечлиши кыйын болуп турат. Айылда YЙ-бYлелYк жана камсыздандыруу медицинанын принциптери ишке ашпай келатат, кадрлардын жетишсиздиги жана алардын начар даярдыгы байкалат.
Негизги сездер: реформалар, оорукана, YЙ-бYлелYк дарыгерлер топтору, тез жана кечиктирилгис медициналык жардам, ооруканага жаткыруу, ооруканадагы елYмдYYЛYк, саламаттык сактоо уюму.
Ways of optimization medical care in rural areas
Jemuratov K.A., Abjalbekova N.T., Sulaimanov M.M. Kyrgyz Association of Hospitals, Bishkek.
Abstract. The article presents health care delivery to the rural population analysis quality. The availability health services remains to be the most actual problem in the villages, in particular, it is complicated to solve the problem related to emergency and urgent health care delivery. In the rural area level the principles on family-insurance are not realized. Human recourses deficiency and their weak training level are noticeable.
Key words: Reforms, hospital, family group practices, emergency and urgent health care, hospitalization, hospital mortality, health organization.
В мире постоянно происходят изменениями политического, социального и экономического характера, в соответствии с которыми меняется социально-демографическая ситуация, вплоть до депопуляции, активизируется заболеваемость людей до такой степени, что системы здравоохранения становятся недееспособными. (1). Поэтому правительства большинства стран периодически пересматривают свои системы здравоохранения в поисках альтернативных стратегий, более эффективного и справедливого финансирования и обслуживания (2). Проблему оздоровления системы здравоохранения каждая страна решает по-своему, придерживаясь концепции приближения стационарной помощи к населению (3). В истории системы здравоохранения Кыргызстана были периоды, когда даже в небольшом населенном пункте открывались стационары (колхозный родильный дом, ФАП с койками, сельские участковые больницы), которые удовлетворяли потребности населения и обеспечивали сокращение таких негативных явлений как материнская и
младенческая смертность, несвоевременное оказание экстренной и неотложной терапевтической помощи. Недостатком таких территориальных больниц было отсутствие специализированной медицинской помощи, поэтому перешли на формирование более крупных территориальных больниц с коечной мощностью 150 и более коек, позволяющих оказывать специализированную медицинскую помощь, включая стоматологическую. В последние годы в соответствии с реформами более мощные больницы стали создавать путем слияния районных больниц с сельскими участковыми. Сокращение участковых больниц с точки зрения рыночной экономики хорошо, но остается не ясным в какой степени эти преобразования улучшили доступность, удовлетворенность, укрепление здоровья населения и претворение в жизнь гарантий государства на получение регламентированной бесплатной медицинской помощи. В данной статье мы попытались ответить на поставленные вопросы.
Таблица 1
Частота экстренных госпитализаций по регионам Кыргызской Республики, 2006 г
регион (области) Госпитализировано сего из них в экстренном порядке из числа экстренных, госпитализированы
число % по направлению врача скорой помощи самообращению
число % число % число %
Баткенская 42180 13430 31,8 9538 71,0 527 3,9 3365 25,1
Жалалабадская 88649 38360 43,3 23303 60,7 2461 6,4 12596 32,8
Ыссыккульская 42084 18206 43,3 8073 44,3 6825 37,5 3308 18,2
Нарынская 24857 10338 41,6 5641 54,6 4033 39,0 664 6,4
Ошская 123210 37564 30,5 14242 37,9 2499 6,7 20823 55,4
Таласская 9269 3397 36,6 1503 44,2 364 10,7 1530 45,0
Чуйская 64575 31914 49,4 10869 34,1 7295 22,9 13750 43,1
Всего 394824 153209 38,8 73169 47,8 24004 15,7 56036 36,6
Материал и методы
Оценка реформ стационарной помощи проводилась на основании обобщенных интегральных показателей ресурсного обеспечения, критериев качества стационарной помощи и потенциала здоровья населения. Данные о ресурсном обеспечении лечебных учреждений и состоянии здоровья населения заимствованы из статистических сборников республиканского медико-информационного центра МЗ Кыргызской Республики за период с 2001 по 2006 гг. Расчет и интерпретация интегральных показателей проводилась в соответствии с рекомендациями Корецкого И.В. (4).
Результаты и обсуждения. Исследования показали, что увеличение мощности больниц за счет слияния территориальных и сельских участковых больниц создало для населения ряд неудобств. Прежде всего, обострилась проблема доступности стационарной помощи. Радиус обслуживания увеличился более чем на 100 км, что явилось причиной высокого уровня запоздалой госпитализации больных, нуждающихся в незамедлительном лечении. В среднем в экстренном порядке госпитализируется 38,8% стационарных больных (табл. 1). С участием скорой помощи в одних областях госпитализируется порядка 4%, в других -39%, что указывает на низкий уровень организации скорой медицинской помощи. Подтверждением этому является то, что 36,6% больных госпитализируются по самообращению.
Частота поздней госпитализации больных с острой кишечной непроходимостью (ОКН) колеблются от 22,5% до 47,9%, с прободной язвой (ПЯ) - от 12,0 до 33,4%, с острым желудочно-кишечным кровотечением (ОЖКК) - от 34,8 до 51,6%, с ущемленной грыжей (УГ) - от 9,0 до 24,9% и острым холециститом (ОХ) - от 36,1 до
59,9%. В тех областях, где отмечен высокий уровень поздней госпитализации, там наблюдается и высокий уровень послеоперационной летальности (табл.2).
Коэффициент корреляции по Пирсону колеблется от 0,21 до 0,59. Особенно отчетливо прослеживается корреляционная связь между прободной язвой и послеоперационной летальностью (г - 0.59). В республике число больных язвой желудка и 12-перстной кишкой достигло - 16 тыс. и 3 тыс. ежегодно заболевают вновь.
Из этого числа от 7,3 до 8,6% обращаются по поводу состояний угрожающих жизни, но пользуются услугами скорой помощи лишь 7,3 - 13,1%. Из этого следует, что плановое оперативное выздоровление таких больных осуществляется недостаточно активно. Чтобы улучшить ситуацию прослеживается два пути. Во-первых, необходимо увеличить число плановых операций. Для этого узкие специалисты, в частности хирурги, должны осуществлять плановые осмотры больных по месту жительства и таким образом выявлять лиц, нуждающихся в хирургическом лечении и оперировать их в плановом порядке. Это наименее затратный и более эффективный путь оздоровления больного. Во-вторых, целесообразно сократить радиус обслуживания населения для скорой помощи, которая должна быть составной частью больницы, что позволит снизить позднее обращение и послеоперационную летальность.
Тревожным сигналом является то, что на селе прогрессирует тенденция самоликвидации ГСВ. На данный момент на селе практически не осталось ГСВ в составе акушер-гинеколог, терапевт и педиатр, а есть один врач, которого по привычке называют семейный врач. Из числа пациентов, обратившихся на прием к такому врачу, более 30% пациентов нуждаются в экстренной и неот-
Таблица 2
Поздняя госпитализация больных с острыми хирургическими заболеваниями
Регион (области) Поздняя госпитализация Послеоперационная летальность
ОКН ПЯ ОЖКК УГ ОХ ОКН ПЯ ОЖКК УГ ОХ
Баткенская 27,1 15,4 41,8 11,6 41,2 19,3 3,6 16,7 2,3 4,2
Жалабадская 33,0 14,6 49,9 20,5 59,9 6,5 3,1 10,3 2,5 2,3
Ыссыкульская 28,9 19,3 34,8 19,1 45,5 3,4 1,9 1,9 2,0 0,3
Нарынская 22,5 25,8 40,3 23,8 36,1 4,8 2,5 0 0 0
Ошская 35,6 12,0 38,4 9,0 46,1 3,6 3,1 5,0 0,5 0,7
Таласская 47,9 33,4 51,6 24,9 57,6 9,6 5,8 5,1 2,3 0,5
Чуйская 33,8 17,2 43,3 12,3 47,1 1,5 2,6 4,2 0,7 0,6
Республика 35,3 18,2 43,8 17,1 49,0 5,2 2,5 6,9 0,9 0,7
ложной помощи терапевтического характера и их направляют на стационарное лечение. Негативным моментом этой процедуры являются физическое и психическое перенапряжение пациента, обусловленные проблемами транспорта, непредвиденными финансовыми издержками, а главное упускается время для подтверждения диагноза и начала лечения. Однодневных стационаров при ГСВ нет, но наличие 2-х или 3-коечных стационаров при ГСВ могло бы снять значительную часть обозначенных проблем. Назовем ГСВ, которые располагают 2- 3 койками, стационарами ГСВ.
Такого рода стационары в Кыргызстане начали внедряться с 2006 г. На данном этапе в республике развернуто 72 стационара ГСВ. Суммарный коечный фонд составляет 179 коек. В данных стационарах получили лечение 2304 пациента. Это 0,5% к общему числу госпитализированных во все стационары. В основном стационары ГСВ сосредоточены в Ошской области (табл. 3). В отличие от дневных стационаров он функционируют круглосуточно.
Статистический анализ показал, что койка работает в году 82,3 дня, среднее пребывание больного - 7,3 дня, оборот койки - 11,3 дня. Столь низкие показатели использования койки обусловлены отсутствием соответствующего опыта и экономической заинтересованности. Пока не
Характеристика
решен вопрос об их финансировании и питании больных. Однако социологический опрос 120 пациентов показал, что из них 86% удовлетворены стационарами ГСВ, а 92% развертывание таких стационаров считают необходимым и целесообразным. Подтверждением этого является и то, что в отдельных регионах (Баткенская, Таласская области) показатели работы койки достаточно высокие. Наиболее часто госпитализируются в стационары ГСВ лица с болезнями органов дыхания (20,2%), болезнями органов пищеварения (13,2%), болезнями системы кровообращения (13,1%), болезнями мочеполовой системы (11,6%), травмами и отравлениями (10,7%). По этим направлениям ГСВ должны иметь соответствующую подготовку.
С открытием стационаров ГСВ общее число койко/дней в СП ТБ и ФТБ и ТБ сократилось на 16,4 тыс., что составило экономию 1 965 720 сомов. Если учесть, что стационары ГСВ на содержание больных будут тратить лишь 50% стоимости одного койко-дня, то экономия составит порядка одного миллионов сомов. Заметим также, что с открытием стационаров ГСВ сокращается число госпитализированных больных в ТБ и их филиалы. Число больных госпитализированных по линии скорой помощи сократилось на 43,2%, что также дает определенную экономию.
Таблица 3
ости стационаров ГСВ
Регионы Число коек Госпитализировано больных Работа койки Оборот койки Среднее пребывание больных на койке
Кыргызская Республика 179 2304 82,3 11,3 7,3
в т.ч. Баткенская область 13 274 188 21,1 8,9
Нарынская область 28 294 92 10,5 8,7
Ошская область 117 1170 72 10 7,2
Таласская область 6 365 267 60,8 4,4
Чуйская область 15 201 89 13,4 6,6
Жалалабадская область - - - - -
Ысыккульская область - - - - -
Среди госпитализированных по поводу болезней органов дыхания наибольшую долю составили больные пневмонией и гриппом (27,0%), острыми респираторными заболеваниями (24,3%) и хроническими болезнями нижних дыхательных путей (20,0%). Суммарно эти причины обусловили 71,3% всех случаев госпитализации по данному классу болезней. В тех случая, когда ГСВ имеют койки число больных, направленных в другие больницы, сокращается до 23,2%, причем сокращается число лиц, направленных с осложнениями основного заболевания в ТБ с 16,9 до 8,2%, ООБ с 18,9 до 7,2%. Сходная картина просматривается и по другим классам болезней.
Главное же достоинство стационаров ГСВ в том, что они набирают опыт по диагностике и лечению наиболее распространенных болезней, что может быть индикатором для присвоения такому врачу квалификационной категории и отправной точкой для приобретения узкой специальности (хирурга, уролога, акушера-гинеколога, педиатра). Как результат будет не только стимул для карьеры, но и закреплению кадров в сельской местности. В будущем стационары ГСВ послужат прообразом развития частной медицинской практики на селе
Таким образом, новый опыт стационар замещающего обслуживания в амбулаторно-поликлинической практике заслуживает внимания и может быть распространен на другие регионы, в частности на Жалалабадскую и Ысыккульскскую области.
Таким образом, из проведенного анализа стало очевидным, что реформирование коснулись в основном городского здравоохранения, тогда как для сельских жителей, которые в республике составляют большинство, общеврачебная медицинская помощь для значительного числа жителей продолжает оставаться недоступной. В ряде сел нет даже фельдшерского пункта. В отличие от городских жителей, которые могут получить необходимую экстренную и неотложную помощь в любое время суток, сельчане даже не могут вызвать врача на дом, они зачастую не могут воспользоваться услугами скорой помощи, нет аптеки, в которой они бы могли купить лекарство, прописанное врачом. Главным недостатком сельского здравоохранения является то, что ослабла ответственность лечебного сектора за укрепление здоровья населения, Как результат, прекратилось обслуживание животноводов, находящихся в условиях отгонного животноводства, активизировалась заболеваемость бруцеллезом и эхинококкозом, перестали соблюдаться санитарно-гигиенические нормы аграрно-промышленным комплексом. Причиной этому явилось то, что на территориальном уровне произошло организационное отделение лечебного сектора от профилактического. Управление сельским здравоохранением расчленено на три части: главный врач больницы, директор ЦСМ и
руководитель санэпидслужбы, кроме этого есть служба экологии, центр здоровья и много разного рода неправительственных служб, но отсутствует целеустремленность по выполнению задач, поставленных «Политикой для всех» (2003), нет единого координатора.
Чрезмерное увлечение реструктуризацией и политикой «ликвидации излишеств» привело к сокращению сельских участковых больниц, сокращению числа специалистов и коечного фонда, но не сделали медицинскую помощь более доступной и качественной. Теперь на селе нет участкового терапевта и нет ГСВ (акушер-гинеколог, терапевт и педиатр), а есть врач (семейный врач) с ограниченной семейной подготовкой. Заменив «узких» специалистов на врачей общей практики, мы сократили количество врачей и выплаты на их содержание, но не сделали доступней медицинскую помощь, а главное снизилось качество медицинской помощи и этим самым сократили потенциал общественного здоровья.
Одной из актуальных проблем здравоохранения республики на современном этапе является повышение эффективности и качества деятельности медицинского учреждения при минимальных затратах. Основной путь к достижению этой цели - контроль качества медицинской помощи и обеспечение прав граждан в области охраны его здоровья. Исследования последних лет показали, что реализовать задания и стратегические планы можно только в случаях оплаты труда медицинского работника за произведенные им объемы и качество медицинских услуг (Щепин О.П., 1999). Низкая заработная плата медицинских работников, их социальная незащищенность - все это осталось практически без изменений и отрицательно отражается на качестве медицинской помощи.
В экстренном порядке госпитализируется 38,8% от общего числа стационарных больных. Данный показатель имеет существенные различия по административным регионам. Отсюда стоит задача ликвидировать существующие различия, так как экстренные случаи требуют больших финансовых и трудовых затрат, обеспечивают более высокий процент летальных исходов и инвалидности. К тому же наблюдается высокий удельный вес экстренных госпитализаций по «самонаправлению» (36,6%), что подкрепляет теневую экономику.
Исходя из сказанного в сельской местности необходимо слияние стационаров и амбулаторных служб. Преимущество таких учреждений в том, что у населения появляется возможность получить консультацию врача в любое время суток, увеличивается возможность безошибочной диагностики и более качественного лечения. С организацией такого рода служб у пациентов сокращается время ожидания приема, посещение к врачу не сдерживается режимом работ, не тре-
буется направление и выписка из амбулаторной карты, так как карта амбулаторного больного выдается на руки населению.
В заключение отметим, что на данном этапе развития общества большинства стран преобразуют системы здравоохранения в качественно новые структуры - общественное здравоохранение. Общество осознало, что здоровье людей во многом зависит от их поведения, что болезнь можно предупреждать путем оздоровления окружающей среды и активно начинают этим заниматься.
Литература
1. Салтман Р.Б.. Фигейрас Дж. Определение приоритетов в сфере здравоохранения //Реформа системы здравоохранения в Европе: анализ современных стратегий.-Москва, 2000. - С.160-168
2. Задачи по достижению здоровья для всех. Политика
здравоохранения для Европы (Европейская серия "Здоровье для всех", №4). Пересмотренное издание 1991 г. - Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ.-1993, -322 с.
3. Алексеев В.А., Борисов К.Н., Исупов В.Г. Теория
и практика
управления качеством клинической практики участковых терапевтов в городской поликлинике. - Москва, 2007. - №4 (113). - 54 с.
4. Корецкий Игорь Владиславович Центральная оценка потенциала общественного здоровья и основных ресурсов системы здравоохранения. Москва. Дисс. канд. мед наук , 2004, -168 с.
5. Щепин О.П. Современный этап реформы здравоохранения Российской Федерации //Социальная медицина на рубеже XXI века. - Краснодар, 1999. - С.240-249.
