CC BY
21
Теоретическая медицина
Состояние и перспектива интеграционных работ врачей скорой медицинской помощи и семейных врачей в Республике Таджикистан
Б.Г. Муминов, З.А. Мирзоева
Городская клиническая больница скорой медицинской помощи гДушанбе; кафедра семейной медицины ТИППМК
Для улучшения преемственности службы скорой медицинской помощи с семейными врачами в Республике Таджикистан авторы предлагают различные варианты интеграции: модель оказания экстренной первичной медицинской помощи без участия семейного врача; модель оказания экстренной первичной медицинской помощи с участием семейного врача. Но более реальной, по их мнению, является модель оказания экстренной первичной медицинской помощи с участием семейного врача при обострениях хронических заболеваний (диспансерных больных) и смешанная модель - действия по ситуации.
В перспективе интеграция работы врача скорой медицинской помощи с семейным врачом приведёт к разгрузке высоко затратного коечного фонда и ресурсоёмкой службы скорой медицинской помощи, уменьшению косвенных и прямых экономических затрат и, в конечном итоге снизит инвалидность и летальность населения.
Ключевые слова: служба скорой медицинской помощи, семейная медицина
АКТУАЛьНОСТь. С реформированием здравоохранения возникла настоятельная потребность в новой ресурсосберегающей системе организации амбулаторно-поликлинической помощи с переориентацией на индивидуально-посемейный принцип оказания медицинской помощи, хотя темп реформирования в этом направлении остаётся не на высоком уровне [1,2].
Основной задачей реформирования сектора здравоохранения остаётся сокращение коечного фонда в пользу реструктуризации стационарного звена с развитием стационарозамещающих технологий и снижение нагрузки на линейные бригады скорой медицинской помощи [3].
Развитие семейной медицины в Республике Таджикистан находится на начальном этапе, и наибольшее распространение она получила в городе Душанбе, хотя переход к медицинскому обслуживанию по принципу семейной медицины начался в 1998 году (Приказ Министерства здравоохранения «О поэтапном переходе к оказанию первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики (семейного врача) на период 1998-2000гг. от 23.06.1998 г., №236).
Перспектива развития службы семейного врача широко освещается в последние годы как в специальной отечественной, так и в зарубежной литературе. В
ближайшие годы она будет способствовать снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности и количества обращаемости на станции скорой медицинской помощи, а также сокращению уровня и сроков госпитализации, что в конечном итоге приведёт к снижению общей инвалидности и смертности населения [1,4]. Анализ литературных данных указывает на скудность научного материала относительно взаимодействия работы врача скорой медицинской помощи и семейных врачей, хотя взаимоотношение со стационаром освещено в большей степени.
ЦЕЛь ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение преемственности работы врачей скорой медицинской помощи и семейных врачей с учётом проводимых реформ в секторе здравоохранения и опыта интеграции медучреждений данного профиля в зарубежных странах.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДы. Изучены архивные материалы и статистические данные станции Городской клинической больницы скорой медицинской помощи (формы 40) и Центров здоровья г.Душанбе (форма 12 и 30) за период 2000-2010 гг.
результаты И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. В настоящее время обеспеченность семейными врачами составляет 37%, семейными медсёстрами - 40%. С учётом совместительства охват населения семейными
/ ОНАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»
уз® таджикского государственного медицинского университета имени абуали ибнисино
Теоретическая I ■медицина I
врачами составляет более 90%. Это позволяет в некоторой степени изучить преемственность между врачами скорой медицинской помощи и семейными врачами.
Динамика развития сети дневных стационаров при учреждениях ПМСМП города Душанбе за последние 10 лет показывает, что по сравнению с 2000 годом (86 коек) в 2010 году их количество достигло 151 койки или же увеличилось на 43%. Также в 2,1 раза увеличилось количество пролеченных диспансерных больных на дневных койках. Количество обслуженных вызовов бригадами скорой медицинской помощи из числа диспансерных больных на 1000 человек в 2000 году составляло 21,8 против 25,6 в 2010 году. Даже если учесть, что обеспеченность санитарным транспортом составляет 15%, количество обслуживаемых вызовов у диспансерных больных имеет динамику к росту, что указывает на низкий уровень взаимодействия с бригадами скорой медицинской помощи и развития станционарозаме-щающих технологий.
Для определения степени взаимодействия врачей скорой медицинской помощи с семейными врачами большое значение имеет использование ряда индикаторов, которыми являются: уровень возникновения неотложных состояний по мониторируемым (артериальная гипертензия, бронхиальная астма, язва желудка и 12-ти перстной кишки, железодефи-цитная анемия, острые респираторные инфекции у детей, острые кишечные инфекции у детей) заболеваниям и динамике вызовов скорой медицинской помощи по данным заболеваниям [1].
Министерство здравоохранения Республики Таджикистан придерживается модели исключительного контроля семейного врача по вопросам перенаправления больных из первичного звена в учреждения второго и третьего порядка, однако, эта модель не определяет взаимоотношения с бригадами скорой медицинской помощи.
На начальном этапе реализации вышеуказанной модели всё ещё существует множество проблем, из-за которых пациенты обходят семейного врача и имеют прямой доступ к услугам специалистов. В связи с этим необходимо предоставление различных путей для того, чтобы помочь семейным врачам оставаться в центре отношений с пациентами, в том числе и при взаимодействии с врачами скорой медицинской помощи.
Авторы предлагают нижеследующие модели взаимодействия врача скорой медицинской помощи с семейными врачами: модель оказания экстренной первичной медицинской помощи без участия семейного врача; модель оказания экстренной первичной медицинской помощи с участием семейного врача; более реальной является модель оказания экстрен-
ной первичной медицинской помощи с участием семейного врача при обострениях хронических заболеваний (диспансерных больных) и смешанная модель - действия по ситуации.
Мониторинг индикаторов и социологический опрос проведённые среди врачей скорой медицинской помощи семейными врачами показывают, что только в 1,5-2% случаев вызовы скорой медицинской помощи обслуживаются совместно. Практически взаимодействие врачей скорой медицинской помощи и семейных врачей не превышает 5%, что подтверждается Бекиной Г.В. (1991) [14]. Профессиональные взаимоотношения между семейным врачом и врачами скорой медицинской помощи зависят от доступности специализированной помощи как на госпитальном, так и на догоспитальном этапе. Существует четыре способа возможного описания доступа - от первичной, включая обращение за скорой медицинской помощью к вторичной помощи: вариант исключительного контроля (Дания, Италия, Нидерланды и Соединённое Королевство Великобритания); доступ к вторичной помощи контролируется первичным звеном, но правом выдачи направлений обладает не только семейный врач, но и ряд работников первичной медико-санитарной помощи, (например, педиатр, акушер-гинеколог, работающие на коммунально-общинном уровне - Испания). Третья модель, где контроль является исключительной прерогативой служащих стационара, занимающихся госпитализацией (Германия). В четвёртой модели вообще никакого контроля не существует
Вне зависимости от существующих моделей организации работа семейного врача в различных странах (семейный врач, работающие в индивидуальном порядке, групповая врачебная практика) и его взаимоотношения с врачами скорой медицинской помощи остаётся неопределённой. Только в некоторых развитых странах (например, в Великобритании) имеется относительно налаженный механизм взаимодействия между врачом скорой медицинской помощи и семейными врачами [5].
Теоретически семейные врачи должны обслуживать пациентов круглосуточно, на практике же многие из них сейчас передают эту обязанность «замещающим службам», работающим в ночные часы или выходные дни, включая службу скорой медицинской помощи, хотя во многих случаях даже в критических ситуациях многие пациенты обращаются сначала к семейному врачу [6].
Трудно оценить работу станции скорой помощи без анализа деятельности первичного звена. По мнению Комарова Б.Д. (1979) в многогранной деятельности станций скорой медицинской помощи как в зеркале отражается эффективность работы врачей амбулаторно-поликлинической сети: организация приёма больных в поликлинике и посещений на
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ» ,
таджикского государственного медицинского университета
имени абуалиибнисино тлг
■ Теоретическая медицина
дому, уровень и качество диспансеризации, профилактической и санитарно-просветительской работы [7,8].
На качество интеграционных работ врачей скорой медицинской помощи и семейных врачей влияет отсутствие общих информационных систем. По этой причине из всех больных с нестабильной стенокардией, переданных скорой медицинской помощи на дальнейшее обслуживание участковым врачом поликлиники, в первые сутки осматриваются лишь 28% больных, в течение месяца - 40%, в срок более одного месяца или же не осмотрены вообще 32% пациентов [6].
В г.Кемерово в целях улучшения преемственности информация о пациентах с хроническими заболеваниями и другими неотложными состояниями передается в поликлиники по электронной почте. В результате внедрения этой оптимизационной технологии за 1,5 года работы число больных, осуществляющих вызовы более 10 раз, сократилось с 314 до 107, более в 7 раз - с 596 до 115 [9].
По мнению Солодовника А.Г. и соавт. (2004), для улучшения преемственности между скорой медицинской помощью и амбулаторно-поликлинической службой в организации помощи больным необходимы повышение квалификации врачей первичного звена, минимизация сроков посещения больных участковым врачом после вызова бригады скорой медицинской помощи, алгоритмизация действий врача поликлиники у кровати именно таких больных [10].
Исследованием Ивановой А.А. (2008) установлено, что из общего числа больных, экстренно госпитализированных бригадами скорой медицинской помощи, 18,5% находились в это время на активном (но недостаточном) лечении в поликлинике, а 7,3% пребывали на больничном листе. Так, из общего числа больных, госпитализированных бригадами скорой медицинской помощи в период с 8 до 21 часа, с обострениями хронических заболеваний было 38,8% от всех больных, доставленных бригадами скорой медицинской помощи в приёмные отделения больниц. Больные с хроническими заболеваниями в стадии обострения госпитализируются бригадами скорой медицинской помощи чаще (57,5%), чем больные с острыми заболеваниями (33,3%). При этом из числа хронических больных, госпитализированных по экстренным показаниям, 43,1% состояли на диспансерном учёте в поликлинике по поводу заболевания, послужившего причиной для обращения за скорой помощью, что свидетельствует о низкой эффективности диспансерного наблюдения больных [7].
В целях разгрузки службы СМП во многих развитых странах внедрена стационарозамещающая технология при лечении различных заболеваний [11].
Пациенты, страдающие болезнями органов дыхания и получившие стационарозамещающее лечение составили 26,4%, а больные, госпитализированные по поводу болезней мочеполовой системы и лечившихся в дневных стационарах - 18,8%. Среди больных гастроэнтерологического профиля стационарозаме-щающее лечение получили 16,5%, а среди госпитализированных пациентов с травмами и отравлениями 4,1% находились в дневных стационарах [12].
Представляет интерес стоимостная характеристика стационарозамещающей помощи. Средняя стоимость одного пациента - дня в дневных стационарах в 2006 году составила 230,9 рубля. Но если рассмотреть величину этого показателя в разных возрастных группах, то будут заметны довольно существенные отличия. Так, в возрастной группе до 17 лет средняя стоимость пребывания пациента в день составляет 68,9 руб., в группе 18-59 лет - 266,5 руб., в 60-79 лет - 217,1 руб., в 80 лет и старше - 121,8 руб. [12].
В структуре потребления медицинской помощи городским населением 45,7% занимает больничная помощь, 35,0% - амбулаторно-поликлиническая, 15,7% - скорая медицинская помощь и 3,7% - стационарозамещающая [13].
Анкетирование проведённое среди пациентов медико-социальных отделений показало, что более трети респондентов (38,5 %) вообще в течение последних трёх лет за скорой помощью не обращались [12].
Анкетный опрос и отчёты семейных врачей показывают, что вопросам интеграции с врачами скорой медицинской помощи уделяется недостаточное внимание.
ТАКИМ ОБРАЗОМ, для улучшения преемственности службы скорой медицинской помощи с семейными врачами в Республике Таджикистан целесообразно принятие некоторых нормативных актов, способствующих улучшению взаимоотношения соответствующих служб, стимулирующих работу с диспансерными больными, поощряющих стацио-нарозамещающие технологии и повышающих роль информационных технологий.
В перспективе интеграция работы врача скорой медицинской помощи с семейным врачом приведёт к разгрузке высоко затратного коечного фонда и ресурсоёмкой службы скорой медицинской помощи, уменьшит косвенные и прямые экономические затраты, что в конечном итоге снизит инвалидность и летальность населения.
/ ОНАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»
уз® таджикского государственного медицинского университета имени абуали ибнисино
Теоретическая I ■медицина I
ЛИТЕРАТУРА
1. Сборник нормативно-правовых и отчётно-учётных документов по семейной медицине / С.Р.Миралиев, Н.Ф.Салимов, Д.Н.Садыкова, С.З.Зарипов, Джабарова Т.С., Сайфиддинов С.Р. -Душанбе 2006. -12с.
2. Тищук Е.А. Актуальные вопросы управления здравоохранением / Е.А.Тищук, В.О.Щепин / Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и история медицины -2003.-№2. -С.28-30
3. Митронин В.К. Об измерении уровня конкурентоспособности профессионала и медицинской организации / В.К. Митронин // Экономика здравоохранения. - М., - 2002. -№ 9-10. - С. 18
4. Салтман Р.Б. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий / КВ БаЬтап [еТ а1.]. Пер. с англ - М, ГЭОТАР Медика, -2000. - 432с.
5. Сквирская Г.П. Развитие общей врачебной / семейной практики в России. Пути активизации и совершенствования её деятельности (социально-гигиеническое исследование): автореф... канд. мед. наук / Г.П.Сквирская. - М. - 1999. -27с.
6. Ахмедов А. Системы здравоохранения Великобритании / А.Ахмедов [и др.] Материалы 3-ей научно-практической конференции. Душанбе. -1997. - 14с.
7. Иванова А.А. Роль организационных технологий в совершенствовании скорой медицинской помощи городскому населению крайнего севера: дисс. канд. мед. наук /Хабаровск, -2008. -59с.
8. Основы организации скорой медицинской помощи (догоспитальный этап) /Под ред.Б.Д. Комарова. - М. - 1979. - С. 38 - 58
9. Шпилянский Э.М. Преемственность оказания медицинской помощи и современные формы передачи информации / Э.М. Шпилянский, И.С. Янец, Е.И. Куракина // Медицина в Кузбассе. -2004. - Спецвып. -№8. - С. 60-65
10. Солодовник А.Г. Анализ преемственности в работе городской станции СМП и участковой поликлинической службы с больными нестабильной стенокардией / А.Г. Солодовник, Л.К. Исаков // Медицина в Кузбассе. - 2004. - Спецвып. № 8. -С. 36 - 38
11. Shan С.Р. Day care surgery in Canada evolution policy and experience of provinces /CP.Shan // Canad Anaesth Soc. J. -1980. -Vol. 27. -№4. -P. 399405
12. Ларионов Ю.К. Влияние демографических и экономических факторов на совершенствование организации медицинской помощи населению региона Российской Федерации: дисс.. .док-ра мед. наук / Ю.К.Ларионов. -М. - 2008. -163с.
13. Ситникова О.Ю. Особенности планирования медицинской помощи сельскому населению Московской области (на примере Ногинского муниципального района): дисс. канд. мед. наук /О.Ю. Ситникова. -М. -2007. -131 с.
14. Бекина Г.В. Исследование преемственности между станциями скорой медицинской помощи и поликлиниками в оказании терапевтической помощи на дому: автореф. дис. канд. мед. наук / Г.В. Бекина. - М., 1991. - 25с.
Summary
Condition and vision of work's integration of emergency doctors and family doctors
« —.. a«/ /
in Tajikistan
B.G. Muminov, Z.A. Mirzoyeva
To improve the continuity of ambulance service with family physicians in the Republic of Tajikistan, the authors suggest various options for integration: a model for emergency primary health care without a family doctor, a model of emergency primary health care with a family doctor. But, more real, in their opinion, is the model for emergency primary health care with a family physician to treat chronic diseases in acute stage (dispensary patients) and mixed model - of the situation. In the long term integration of physician medical emergency with a family doctor leads to high discharge of the cost of beds and resource-intensive emergency medical services, reduction of indirect and direct economic costs and ultimately reduce disability and mortality of the population.
Key words: Emergency medical care, family medicine
АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Б.Г. Муминов - главный врач ГКБ СМП; Таджикистан, г.Душанбе, I пр. Айни, 46 E-mail: [email protected]
