CC BY
79
Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения»
ISSN 2071-5021 Эл №ФС77-28654
http://vestnik.mednet.ru
01.08.2017 г.
DOI: 10.21045/2071-5021-2017-56-4-4
Иванинский О.И.
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ОПТИМИЗАЦИИ НЕОТЛОЖНОЙ, СКОРОЙ И ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Новосибирск
Ivaninskiy O.I.
MAIN DIRECTIONS FOR OPTIMIZING EMERGENCY, FIRST AND URGENT CARE TO RURAL POPULATION AT THE REGIONAL
Novosibirsk State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, Novosibirsk
Контактная информация: Иванинский Олег Иванович, [email protected] Contacts: Oleg I. Ivaninskiy, ivaninskiy@ gm ail .c om Acknowledgments. The study had no sponsorship. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
Введение. Стратегия развития здравоохранения в условиях интеграции медико-социальной помощи населению требует повышения эффективности ее первичного звена, ориентированного в том числе на преемственность в работе служб неотложной, скорой и экстренной медицинской помощи.
Цель исследования. Обосновать приоритетные направления оптимизации и организационно-методические подходы к формированию территориально-логистической модели системы оказания ургентной помощи сельскому населению на основе территориально-транспортного зонирования.
Методы исследования: статистический, картографический, социологический, экспертный методы, ситуационный анализ и организационное моделирование.
Результаты. Оптимизационная модель системы оказания ургентной помощи сельскому населению включает: приоритетные направления оптимизации оказания ургентной помощи сельским жителям; структурную реорганизацию; реализацию региональных целевых программ и программы модернизации здравоохранения; мониторинг эффективности системы оказания ургентной помощи. На основе территориальной матрицы проведено медицинское зонирование для определения оптимальных мест размещения центров оказания экстренной медицинской помощи. Анализ транспортной доступности между районными центрами Новосибирской области позволил разработать территориально-логистическую модель системы оказания экстренной медицинской помощи.
LEVEL
Резюме
Обсуждение. При достаточности внимания к организации оказания ургентной медицинской помощи отсутствуют комплексные исследования, касающиеся анализа деятельности системы оказания этого вида помощи как комплексного вида медицинской помощи сельскому населению.
Выводы. 1. Оптимизационная модель системы оказания ургентной помощи сельскому населению на региональном уровне включает приоритетные направления оптимизации; структурную реорганизацию; реализацию региональных целевых программ и программ оптимизации здравоохранения; мониторинг результативности.
2. Реализация приоритетных направлений оптимизации оказания ургентной помощи сельским жителям включает: повышение квалификации специалистов; обеспечение своевременности оказания медицинской помощи и транспортировки больных; разработку стандартов и протоколов оказания ургентной медицинской помощи; формирование телекоммуникационной системы ургентной медицины; формирование системы само- и взаимопомощи пациентам в ургентных состояниях; взаимодействие с другими региональными службами.
3. Структурная реорганизация системы оказания ургентной помощи сельскому населению на региональном уровне предполагает создание: пунктов оказания неотложной медицинской помощи в сельских районах; межрайонных и региональных специализированных центров для оказания экстренной медицинской помощи на базе региональных больниц и федеральных центров, разработку и реализацию региональных целевых программ.
4. Организационно-методические подходы к формированию территориально-логистической модели системы оказания ургентной помощи сельским жителям на основе территориально-транспортного зонирования включают: определение отдаленных сельских населенных пунктов, в которых устанавливается особый порядок оказания неотложной и скорой медицинской помощи; создание межрайонных центров оказания экстренной медицинской помощи.
5. Реализация оптимизационной модели показала её эффективность.
Ключевые слова. Ургентная медицинская помощь; оптимизационная модель; территориально-логистическая модель; сельское население.
Abstract
Background. Healthcare Development Strategy within the context of integrated medical and social care to population requires improved performance of its primary level of care delivery focused among other things on continuity of emergent, first and urgent care.
Purpose of the study. To substantiate priorities for optimizing organizational and methodological approaches to development of the territorial logistic model system for urgent care delivery to the rural population on the basis of territorial and transport zoning.
Methods: statistical, cartographic, sociological, expert methods, situational analysis and organizational modeling.
Results. Optimization model system for providing urgent care to the rural population includes: priorities for optimizing urgent care delivery to rural population; structural reorganization; implementation of regional target programs and healthcare modernization program; monitoring performance of the system of urgent care delivery. On the basis of the territorial matrix a medical zoning was undertaken to identify the best locations for urgent care centers. Analysis of
transport accessibility between regional centers of the Novosibirsk region helped to develop territorial logistic model of urgent care delivery.
Discussion. Despite a sufficient deal of attention to organization of urgent care delivery, there is a lack of comprehensive studies on the performance analysis of urgent care delivery as a comprehensive care to the rural population.
Conclusions. 1. Optimization model system for providing urgent care to the rural population at the regional level includes priorities for optimization; structural reorganization; implementation of regional target programs and healthcare optimization programs; and performance monitoring.
2. Implementation of priorities for optimizing urgent care delivery to rural population includes the following: advanced training of care providers; timely care delivery and patient transportation; development of standards and protocols for urgent care delivery; development of telecommunication system of urgent medicine; development of the system of self and mutual assistance to patients in urgent conditions; cooperation with other regional services.
3. Structural reorganization of the system of urgent care delivery to the rural population at the regional level involves creation of: emergency care facilities in rural areas; interregional and regional specialized centers to provide urgent care at the regional hospitals and federal centers, development and implementation of regional target programs.
4. Organizational and methodological approaches to develop the territorial logistic model of the system of urgent care delivery to rural population on the basis of territorial and transport zoning include the following: identification of the remote rural settlements for a special procedure for emergent and first care; development of the inter-regional center of urgent care.
5. Implementation of the optimization model showed its efficiency.
Keywords. Urgent medical care; optimization model; territorial and logistic model; rural population.
Введение
Стратегия развития здравоохранения в условиях интеграции медико-социальной помощи населению требует повышения эффективности ее первичного звена, ориентированного в том числе на преемственность в работе служб скорой (СМП) и неотложной (НМП) медицинской помощи [1, 2, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 20, 22, 23, 25, 26, 27, 28]. В среднем по России до 60% обращений на СМП поступает от хронических больных и больных с острыми простудными заболеваниями. Около 5% хронических больных в течение года потребляют 25% объемов СМП. СМП зачастую приходится дублировать функции амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) [21; 24; 19; 19; 9; 3; 4; 7]. Каждый десятый пациент госпитализируется в стационар по экстренным показаниям, а доля больных, госпитализированных в экстренном порядке, возросла за последние 10 лет почти в 3 раза. Более 90% больничной летальности связано с экстренным характером госпитализации [1]. Ургентная помощь включает НМП, СМП и экстренную медицинскую помощь (ЭМП). При организации оказания ургентной помощи СМП и НМП, будучи звеньями одной цепи первичной медицинской помощи (ПМСП), не могут рассматриваться обособленно от АПУ, с одной стороны, и от ЭМП в стационаре - с другой [9; 10].
Цель исследования
Обосновать приоритетные направления оптимизации и организационно-методические подходы к формированию территориально-логистической модели системы оказания
ургентной помощи сельскому населению на основе территориально-транспортного зонирования.
Методы исследования
Для изучения проблем организации оказания ургентной помощи сельскому населению разработана методика социально-гигиенического исследования, включающая библиографический, статистический, картографический, социологический, экспертный методы, ситуационный анализ и организационное моделирование.
В ходе исследования обработаны 363 годовых статистических отчетов ЦРБ (ЦГБ) и Новосибирской областной клинической больницы (ГНОКБ) за 2005-2014 годы. Анкетирование населения по вопросам оказания НМП и СМП проведено в пяти кластерах сельских районов Новосибирской области и Новосибирской ОКБ, опрошено 1279 респондентов. Для оценки проблем организации оказания и перспектив развития ургентной помощи сельскому населению, организационных подходов к медицинскому зонированию и оптимизации, влияния ургентной помощи на условно предотвратимую смертность сельского населения опрошено 112 экспертов, всего собрано и обработано 322 экспертные карты 5 видов по 129 параметрам. Для определения общих расходов на оказание ургентной помощи (все статьи расходов, включая заработную плату) в два тура опрошено 37 экспертов. Экспертная оценка проведена по стандартной методике (Е.Н. Шиган, 1986). Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета программ Statistica 6.0.
Результаты
Проведенное исследование позволило определить основные проблемы организации оказания ургентной помощи сельским жителям и их специфику:
• - недостаточный уровень квалификации специалистов отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи (ОЭПКМП) региональных больниц;
• - низкий уровень доступности ЭМП для сельских жителей в стационаре ЦРБ, своевременности оказания медицинской помощи и транспортировки больных;
• - низкий уровень методического обеспечения ургентной помощи (стандарты, протоколы и алгоритмы лечения и диагностики);
• - недостаточный уровень и объем целевых мероприятий, направленных на снижение условно предотвратимой смертности населения вне медицинских организаций и условно предотвратимой летальности в стационаре;
• - низкий уровень обеспеченности средствами связи и санитарным транспортом;
• - недостаточный уровень обеспечения преемственности в работе сельских медицинских организаций между собой и с ОЭПКМП региональных больниц.
Результаты проведенного исследования позволили обосновать оптимизационную модель системы оказания ургентной помощи сельскому населению, включающую четыре основных блока:
• - приоритетные направления оптимизации оказания ургентной помощи сельским жителям;
• - структурную реорганизацию системы оказания ургентной помощи сельскому населению;
• - реализацию региональных целевых программ и программы модернизации здравоохранения;
• - мониторинг эффективности системы оказания ургентной помощи.
Реализация приоритетных направлений оптимизации оказания ургентной помощи сельским жителям ориентирована на снижение предотвратимой смертности и летальности в стационаре:
• - повышение квалификации специалистов, оказывающих ургентную помощь на всех уровнях сельского здравоохранения;
• - обеспечение доступности ЭМП для сельских жителей в стационаре ЦРБ, своевременности оказания медицинской помощи и транспортировки больных на основе обеспечения средствами связи и санитарным транспортом, а также преемственности в работе ОЭПКМП с медицинскими организациями в сельских районах;
• - разработку методического обеспечения (стандарты и протоколы) оказания НМП на фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП), СМП и ЭМП для ЦРБ и ОЭПКМП региональных больниц;
• - оптимизацию лечения при оказании ЭМП специалистами ОЭПКМП (в том числе с использованием телемедицинских технологий), НМП, СМП с последующей госпитализацией и ЭМП в стационаре ЦРБ;
• - формирование телекоммуникационной системы ургентной медицины (обучение, оказание ургентной помощи, консультации, мониторинг) на базе ОЭПКМП областной клинической больницы и ЦРБ;
• - формирование системы само- и взаимопомощи пациентам в ургентных состояниях;
• - взаимодействие со службами МЧС, ДПС и т.д.
Структурная реорганизация системы оказания ургентной помощи сельскому населению предполагает создание:
• - пунктов оказания НМП в сельских врачебных амбулаториях (СВА, участковых больницах (СУБ) и ЦРБ;
• - межрайонных центров ЭМП;
• - региональных специализированных центров (РСЦ) для оказания ЭМП на базе федеральных центров и областной клинической больницы.
• - РСЦ для оказания ЭМП на базе федеральных центров и областной клинической больницы.
При разработке организационно-методических подходов к формированию территориальной системы оказания ургентной помощи сельским жителям на основе территориально-транспортного зонирования нами использованы основные принципы логистики (отобраны принципы, в наибольшей степени отражающие специфику здравоохранения).
Организация оказания НМП жителям отдаленных населенных пунктов предполагает открытие и оснащение ФАП в этих населенных пунктах медикаментами и оборудованием для оказания НМП и СМП по табелю оснащения СМП. В населенных пунктах с малым количеством населения, на территории которых отсутствуют ФАП (СВА, СУБ) на базе одного из хозяйств, в котором проживает житель, способный оказывать заболевшему/пострадавшему первую помощь, организовать вызов медицинского работника, организуются домовые хозяйства. К 2016 году домовые хозяйства созданы в 156 сельских населенных пунктах 26 районов области.
В ходе исследования проведен анализ транспортно-временной доступности между населенными пунктами и районными центрами Новосибирской области, результаты которого позволили разработать территориальную матрицу. Анализ транспортно-временной
доступности между населенными пунктами и районными центрами Новосибирской области позволил разработать территориально-логистическую модель системы оказания СМП жителям отдаленных населенных пунктов и ЭМП сельским жителям.
Также проведен анализ летальности больных, доставленных по экстренным показаниям в Новосибирскую областную клиническую больницу, в зависимости от расстояния до ЦРБ. Установлена статистически значимая зависимость между этими параметрами (расчет проводился по критерию Вилкоксона).
На основе территориальной матрицы проведено медицинское зонирование для определения оптимальных мест размещения центров оказания ЭМП. Анализ транспортной доступности между районными центрами Новосибирской области и соответствия ЦРБ требованиям по оказанию ЭМП позволил разработать территориально-логистическую модель системы оказания ЭМП. Все ЦРБ, оказывающие ЭМП, разделены на 4 категории в зависимости от территориального расположения, численности обслуживаемого населения, обеспеченности квалифицированными кадрами и медицинским оборудованием (I - III категории - межрайонные центры, IV категория центров ориентирована на областную клиническую больницу.
Организационно-методические подходы к формированию территориально-логистической модели системы оказания ургентной помощи сельским жителям включают:
• - формирование территориальной матрицы расстояний между административным центром субъекта Российской Федерации, районными центрами и сельскими населенными пунктами;
• - формирование матрицы времени доезда автотранспортом между административным центром субъекта Российской Федерации, районными центрами и сельскими населенными пунктами;
• - определение отдаленных сельских населенных пунктов, жителям которых
СМП и ЭМП оказывается в ЦРБ соседних районов с учетом расстояния и времени доезда;
• - определение отдаленных сельских населенных пунктов, в которых необходимо организовывать ФАП или оснащать медицинским оборудованием для оказания НМП по табелю оснащения СМП;
• - определение центров оказания ЭМП в зависимости от территориального расположения, численности обслуживаемого населения, обеспеченности квалифицированными кадрами и медицинским оборудованием.
Важное место в оптимизации ургентной помощи занимает реализация региональных целевых программ. В рамках программы модернизации здравоохранения для оказания ургентной помощи сельским жителям в Новосибирской области во всех ЦРБ созданы отделения неотложной помощи (НМП), региональный сосудистый центр в областной клинической больнице на 60 коек и 4 первичных сосудистых отделений на базе Куйбышевской (центр), Татарской (запад), Тогучинской (восток) и Карасукской ЦРБ (юго-запад) на 240 коек (3,0% от общей мощности коечного фонда), общая мощность специализированных сосудистых подразделений составила 300 коек (ЭМП).
Мониторинг эффективности системы оказания ургентной помощи включает:
• - критерии эффективности (процессные, социологические, экспертные, целевые);
• - показатели (времени оказания ургентной помощи; качества оказания ургентной помощи; предотвратимой смертности населения и летальности в стационаре).
Результаты проведенного исследования позволили разработать систему индикаторов ургентной помощи сельскому населению:
Показатели ресурсного обеспечения: число участковых врачей и фельдшеров, осуществляющих самостоятельный прием; врачей и фельдшеров СМП; анестезиологов-реаниматологов (на 1000 населения); обеспеченность санитарным автотранспортом (число жителей на 1 санитарный автомобиль); износ автотранспорта (%); количество реанимационных коек (на 1000 населения); доля расходов на оказание ургентной помощи (НМП, СМП и ЭМП) в общем объеме расходов (%), экспертная оценка.
Объемные показатели ургентной помощи: количество неотложных вызовов (посещений), на 1000 населения; количество выездов СМП (на 1000 населения); соотношение вызовов по НМП и СМП в зоне обслуживания медицинских организаций (абс.); доля пациентов, госпитализированных в стационар после оказания НМП и СМП от всех вызовов НМП и СМП (%); количество консультаций специалистов ОЭПКМП, выездов и вылетов, транспортировок больных, операций с участием специалистов ОЭПКМП (на 1000 населения); доля выездов и вылетов, при которых проводились операции с участием специалистов ОЭПКМП (%).
Показатели технологии оказания ургентной помощи: среднее время ожидания пациентом неотложного посещения (вызова), мин., среднее время неотложного вызова (посещения), мин.; среднее время выезда бригады СМП и ОЭПКМП (мин.); среднее время доезда бригады СМП и ОЭПКМП до пациента (мин.); среднее время обслуживания вызова СМП (от выезда до возврата - мин.); доля соблюдения протоколов оказания ургентной помощи (НМП, СМП и ЭМП), % (экспертная оценка); доля повторных выездов СМП и ОЭПКМП (%); доля расхождений диагнозов СМП и ОЭПКМП со стационаром (%); доля гиподиагностических (гипердиагностических) ошибок (%); доля обоснованных претензий других медицинских организаций и жалоб населения (%).
Результативные показатели ургентной помощи: доля случаев наступления смерти до прибытия бригады СМП и ОЭПКМП (%); доля случаев наступления смерти в присутствии бригады СМП и ОЭПКМП (%); досуточная летальность (%); летальность в ОРИТ (%); летальность пациентов из числа госпитализированных по экстренным показаниям, в том числе СМП (%); летальность по экстренной хирургии (%); досуточная летальность по экстренной хирургии (%); летальность больных, доставленных ОЭПКМП (%); доля предотвратимой смертности при оказании ургентной помощи (НМП, СМП и ЭМП), % (экспертная оценка).
Реализация научно оптимизационной модели системы оказания ургентной помощи сельскому населению на основе организационно-методических подходов к территориально-транспортному зонированию в Новосибирской области показала ее эффективность. В 2014 году в сравнении с 2005 годом количество посещений к врачам, оказывающим НМП (участковым врачам) - увеличилось на 73,4%; количество случаев оказания СМП уменьшилось на 21,2%; количество консультаций специалистов ОЭПКМП увеличилось в 2,3 раза, выездов и вылетов - в 2,3 раза, транспортировок больных в ГНОКБ - в 2,7 раза, операций с участием специалистов ОЭПКМП - в 2,1 раза; снизились досуточная летальность от острого инфаркта миокарда (на 0,5%) и летальность в ОРИТ - в 1,6 раза (на 6,8%).
Обсуждение
Вопросам совершенствования организации оказания НМП, СМП и ЭМП в Российской Федерации уделяется существенное внимание. Однако, большинство работ посвящено изучению этих видов медицинской помощи в отдельности. Вместе с тем, при достаточности внимания к вопросам организации НМП, СМП и ЭМП, отсутствуют комплексные
исследования, касающиеся анализа деятельности системы оказания ургентной медицинской помощи как комплексного вида медицинской помощи сельскому населению.
Выводы
1. Оптимизационная модель системы оказания ургентной помощи сельскому населению на региональном уровне включает приоритетные направления оптимизации; структурную реорганизацию; реализацию региональных целевых программ и программ оптимизации здравоохранения; мониторинг результативности.
2. Реализация приоритетных направлений оптимизации оказания ургентной помощи сельским жителям включает: повышение квалификации специалистов; обеспечение своевременности оказания медицинской помощи и транспортировки больных; разработку стандартов и протоколов оказания ургентной медицинской помощи; формирование телекоммуникационной системы ургентной медицины; формирование системы само- и взаимопомощи пациентам в ургентных состояниях; взаимодействие с другими региональными службами (МЧС, ДПС и др.).
3. Структурная реорганизация системы оказания ургентной помощи сельскому населению на региональном уровне предполагает создание: пунктов оказания неотложной медицинской помощи в сельских районах; межрайонных и региональных специализированных центров для оказания экстренной медицинской помощи на базе региональных больниц и федеральных центров, разработку и реализацию региональных целевых программ.
4. Организационно-методические подходы к формированию территориально-логистической модели системы оказания ургентной помощи сельским жителям на основе территориально-транспортного зонирования включают: определение отдаленных сельских населенных пунктов, в которых устанавливается особый порядок оказания неотложной и скорой медицинской помощи; создание межрайонных центров оказания экстренной медицинской помощи.
5. Реализация оптимизационной модели показала ее эффективность.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Список литературы
1. История развития службы скорой медицинской помощи и её организация в разных странах мира. [Интернет] URL: http://www.poltavalk.com.ua/index.php? catid=94&id=417:2010-06-25-06-44-1&Itemid=136&option=com_content&view=article (Дата обращения 13 января 2017).
2. Багненко С.Ф., Вёрткина А.Л., Мирошниченко А.Г., Хубутии М.Ш., редакторы. Руководство по скорой медицинской помощи. ГЭОТАР-Медиа; 2010. 816 с.
3. Багненко С.Ф. Принципы оказания скорой помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на этапах эвакуации в условиях мегаполиса. Вестник хирургии им.И.И. Грекова 2009;168(4):92-96.
4. Болотникова, Н.И. Структура вызовов бригад интенсивной терапии скорой медицинской помощи в зависимости от возраста обратившихся за экстренной медицинской помощью. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2011; (4): 44-46.
5. Бойков, А.А. Опыт работы скорой и неотложной медицинской помощи в условиях разделения в крупном городе. Менеджер здравоохранения 2008; (2):36-40.
6. Вторушин, Д.В. О влиянии мер, реализуемых в рамках национального проекта "Здоровье" на изменение кадровых ресурсов региональной службы скорой
медицинской помощи. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья 2009;(1):24-26.
7. Дежурный, Л.И., Бояринцев В.В., Неудахин Г.В Система первой помощи в России и ее взаимодействие со службой скорой медицинской помощи. Скорая медицинская помощь 2013;14(2): 44-50.
8. Калининская, А.А. Механизмы повышения эффективности деятельности служб скорой и неотложной медицинской помощи. Здравоохранение Российской Федерации 2009; (4):10-14.
9. Калининская А.А., Шляфер С.И., Дзугаев А.К. Объем и характер работы скорой медицинской помощи в Российской Федерации и пути ее развития. Здравоохранение Российской Федерации 2005;(4):38-42.
10.Кириченко М.А., Бушуев А.В., Фиалко В.А. Трудности и ошибки в реорганизации станций скорой медицинской помощи и поликлинических отделений медицинской помощи на дому. Скорая медицинская помощь 2006;7(1):20-21.
11.Кравчук, Д.А. Вопросы организации скорой медицинской помощи в условиях разграничения полномочий на уровне субъекта и муниципального образования. Саратовский научно-медицинский журнал 2011;7(1):30-33.
12.Мартынов, В.Н. Состояние и проблемы деятельности службы скорой медицинской помощи в современных условиях. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья 2010;(1):72-82.
13.Мерков А.М. Здоровье населения и методы его изучения. М:1979. 232 с.
14.Мирошниченко А.Г., Стожаров В.В., Барсукова И.М., Линец Ю.П. Скорая медицинская помощь в свете государственной программы развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года. Скорая медицинская помощь 2013;14(2):004-009.
15.Нечаев В.С., Федотов С.А., Единарова И.Е. Организационные технологии обеспечения качества оказания скорой и неотложной медицинской помощи в мегаполисе. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2011;(5):22-23.
16.Поляков, Б.А. Состояние качества службы скорой медицинской помощи. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья 2010;(4):86-87.
17.Попов В.П. Совершенствование системы организации экстренной медицинской помощи в субъекте Российской Федерации : автореф. дисс. ...докт. мед. наук. Екатеринбург. 2014. 48 с.
18.Салеев, В.Б. Экономические затраты на необоснованную обращаемость пожилых пациентов за скорой медицинской помощью. Клиническая геронтология 2007;13(3):76-79.
19.Стародубов В.И., , Калининская А.А., Матвеев Э.Н., Кузнецов С.И. и др.// Организация медицинской помощи. Главврач 2002;(2):2 -5.
20.Стародубов, В.И., Калининская А.А., Шляфер С.И. Скорая медицинская помощь и пути ее реорганизации. Российский медицинский журнал 2004;(4):3.
21.Сулейменова Б.А. Некоторые вопросы организации и планирования деятельности службы скорой и неотложной медицинской. Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко 2002; (3):100-101.
22.Тишук Е.А. Актуальные проблемы скорой медицинской помощи населению Российской Федерации. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2006;(4):29-31.
23.Улумбекова, Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать: научное обоснование "Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года". М.: ГЭОТАР-Медиа. 2010. 592 с.
24.Хальфин Р.А. Скорая медицинская помощь в Российской Федерации. Состояние, проблемы, пути решения. Скорая медицинская помощь 2002;3(3):4-7.
25.Шестаков Г.С. Основные проблемы совершенствования управления деятельностью станций скорой медицинской помощи в современных условиях. Социальные аспекты здоровья населения 2013;30(2):5.
26.Шестаков Г.С. Взаимодействие станций скорой медицинской помощи и амбулаторно-поликлинических учреждений. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья. 2006;(3):167-169.
27.Щепин В.О. Структурно-функциональный анализ деятельности службы скорой медицинской помощи Российской Федерации. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2012; (1):29-32.
28.Юрикова И.Г., Кадыров Ф.Н. О некоторых проблемах перевода скорой медицинской помощи в систему обязательного медицинского страхования. Менеджер здравоохранения 2012;(12):6-14.
Reference
1. Istorij a razvitija sluzhby skoroj medicinskoj pomoshhi i ejo organizacija v raznyh stranah mira [The history of the development of service emergency medical care and its organization around the world]. [Internet] URL: http://www.poltavalk.com.ua/index.php? catid=94&id=417:2010-06-25-06-44-1&Itemid=136&option=com_content&view=article (Data obrashhenija 13 january 2017) (In Russian)
2. Bagnenko S.F., Vjortkina A.L., Miroshnichenko A.G., Hubutii M.Sh., redaktory. Rukovodstvo po skoroj medicinskoj pomoshhi [The ambulance Guide]. GJeOTAR-Media; 2010. 816 s. (In Russian)
3. Bagnenko S.F. Principy okazanija skoroj pomoshhi postradavshim v dorozhno-transportnyh proisshestvijah na jetapah jevakuacii v uslovijah megapolisa [Principles provide emergency assistance to victims of road traffic accidents on the stages of evacuation in a metropolis.]. Vestnik hirurgii m.I.I. Grekova 2009;168(4):92-96. (In Russian)
4. Bolotnikova N.I. Struktura vyzovov brigad intensivnoj terapii skoroj medicinskoj pomoshhi v zavisimosti ot vozrasta obrativshihsja za jekstrennoj medicinskoj pomoshh'ju [Structure of the call intensive care ambulance teams, depending on the age of applying for emergency medical help]. Problemy social'noj gigieny, zdravoohranenija i istorii mediciny 2011; (4): 44-46. (In Russian)
5. Bojkov A.A. Opyt raboty skoroj i neotlozhnoj medicinskoj pomoshhi v uslovijah razdelenija v krupnom gorode [Experience of emergency medical care in the separation conditions in a large city]. Menedzher zdravoohranenija 2008; (2):36-40. (In Russian)
6. Vtorushin D.V. O vlijanii mer, realizuemyh v ramkah nacional'nogo proekta "Zdorov'e" na izmenenie kadrovyh resursov regional'noj sluzhby skoroj medicinskoj pomoshhi [The effect of the measures implemented within the framework of the national project "Health" to change the human resources of the regional emergency medical services]. Bjulleten'Nacional'nogo nauchno-issledovatel'skogo instituta obshhestvennogo zdorovja 2009;(1):24-26. (In Russian)
7. Dezhurnyj L.I., Bojarincev V.V., Neudahin G.V Sistema pervoj pomoshhi v Rossii i ee vzaimodejstvie so sluzhboj skoroj medicinskoj pomoshhi [First-aid system in Russia and its interaction with the ambulance service]. Skoraja medicinskaja pomoshh' 2013;14(2): 4450. (In Russian)
8. Kalininskaja A.A. Mehanizmy povyshenija jeffektivnosti dejatel'nosti sluzhb skoroj i neotlozhnoj medicinskoj pomoshhi [Mechanisms to enhance the effectiveness of first aid and emergency medical services]. Zdravoohranenie Ros-sijskoj Federacii 2009; (4):10-14. (In Russian)
9. Kalininskaja A.A., Shljafer S.I., Dzugaev A.K. Ob#em i harakter raboty skoroj medicinskoj pomoshhi v Rossijskoj Federacii i puti ee razvitija[The volume and nature of work of emergency medical services in the Russian Federation and the ways of its development]. Zdravoohranenie Rossijskoj Federacii 2005;(4):38-42. (In Russian)
10.Kirichenko M.A., Bushuev A.V., Fialko V.A. Trudnosti i oshibki v reorganizacii stancij skoroj medicinskoj pomoshhi i poliklinicheskih otdelenij medicinskoj pomoshhi na domu [The difficulties and errors in the reorganization of the emergency stations and outpatient departments of medical care at home]. Skoraja medicinskajapomoshh' 2006;7(1):20-21. (In Russian)
11.Kravchuk D.A. Voprosy organizacii skoroj medicinskoj pomoshhi v uslovijah razgranichenija polnomochij na urovne sub#ekta i municipal'nogo obrazovanija [The organization of emergency medical care in the division of powers at the level of the subject and of the municipality]. Saratovskij nauchno-medicinskij zhurnal 2011;7(1):30-33. (In Russian)
12.Martynov V.N. Sostojanie i problemy dejatel'nosti sluzhby skoroj medicinskoj pomoshhi v sovremennyh uslovijah [The state and problems of activity of the ambulance service in modern conditions]. Bjulleten'Nacional'nogo nauchno-issledovatel'skogo instituta obshhestvennogo zdorovja 2010;(1):72-82. (In Russian)
13.Merkov A.M. Zdorov'e naselenija i metody ego izuchenija [Public health and methods of study]. M:1979. 232 s. (In Russian)
14.Miroshnichenko A.G., Stozharov V.V., Barsukova I.M., Linec Ju.P. Skoraja medicinskaja pomoshh' v svete gosudarstvennoj programmy razvitija zdravoohranenija Rossijskoj Federacii do 2020 goda [Emergency medical services in the light of the Russian Federation State health development program up to 2020]. Skoraja medicinskaja pomoshh' 2013;14(2):004-009. (In Russian)
15.Nechaev V.S., Fedotov S.A., Edinarova I.E. Organizacionnye tehnologii obespechenija kachestva okazanija skoroj i neotlozhnoj medicinskoj pomoshhi v megapolise [Organizational technology ensuring the quality of emergency medical care in the metropolis]. Problemy social'noj gigieny, zdravoohranenija i istorii mediciny 2011;(5):22-23. (In Russian)
16.Poljakov B.A. Sostojanie kachestva sluzhby skoroj medicinskoj pomoshhi [State ambulance service quality]. Bjulleten'Nacional'nogo nauchno-issledovatel'skogo instituta obshhestvennogo zdorovja 2010;(4):86-87. (In Russian)
17.Popov V.P. Sovershenstvovanie sistemy organizacii jekstrennoj medicinskoj pomoshhi v sub#ekte Rossijskoj Federacii [Improving the organization of emergency medical services in the region of the Russian Federation]: avtoref. diss. ...dokt. med. nauk. Ekaterinburg. 2014. 48 s. (In Russian)
18.Saleev V.B. Jekonomicheskie zatraty na neobosnovannuju obrashhaemost' pozhilyh pacientov za skoroj medicinskoj pomoshh'ju [The economic costs of unjustified uptake elderly patients for ambulance]. Klinicheskaja gerontologija 2007;13(3):76-79. (In Russian)
19.Starodubov V.I., Kalininskaja A.A., Matveev Je.N., Kuznecov S.I. i dr. Organizacija medicinskoj pomoshhi [Health care organization]. Glavvrach 2002;(2):2 -5. (In Russian)
20.Starodubov V.I., Kalininskaja A.A., Shljafer S.I. Skoraja medicinskaja pomoshh' i puti ee reorganizacii [Emergency medical services and the way of its reorganization]. Rossijskij medicinskij zhurnal 2004;(4):3. (In Russian)
21.Sulejmenova B.A. Nekotorye voprosy organizacii i planirovanija dejatel'nosti sluzhby skoroj i neotlozhnoj medicinskoj [Some questions of the organization and planning of service activities of emergency medical]. Bjulleten' nauchno-issledovatel'skogo instituta social'noj gigieny, jekonomiki i upravlenija zdravoohraneniem im. N. A. Semashko 2002; (3):100-101. (In Russian)
22.Tishuk E.A. Aktual'nye problemy skoroj medicinskoj pomoshhi naseleniju Rossijskoj Federacii [Actual problems of emergency care to the population of the Russian Federation]. Problemy social'noj gigieny, zdravoohranenija i istorii mediciny 2006;(4):29-31. (In Russian)
23.Ulumbekova G.Je. Zdravoohranenie Rossii. Chto nado delat': nauchnoe obosnovanie "Strategii razvitija zdravoohranenija RF do 2020 goda" [Russian Health. What to do: The Scientific Basis "Health Development Strategy of Russia until 2020"]. M.: GJeOTAR-Media. 2010. 592 s. (In Russian)
24.Hal'fin R.A. Skoraja medicinskaja pomoshh' v Rossijskoj Federacii [Emergency medical services in the Russian Federation. Status, problems and solutions]. Sostojanie,problemy, puti reshenija. Skoraja medicinskaja pomoshh' 2002;3(3):4-7. (In Russian)
25.Shestakov G.S. Osnovnye problemy sovershenstvovanija upravlenija dejatel'nost'ju stancij skoroj medicinskoj pomoshhi v sovremennyh uslovijah [The main problems of improving the management of emergency stations in modern conditions]. Social'nye aspekty zdorov'ja naselenija 2013;30(2):5. (In Russian)
26.Shestakov G.S. Vzaimodejstvie stancij skoroj medicinskoj pomoshhi i ambulatorno-poliklinicheskih uchrezhdenij [Interaction of emergency stations and outpatient clinics]. Bjulleten' Nacional'nogo nauchno-issledovatel'skogo instituta obshhestvennogo zdorov'ja. 2006;(3):167-169. (In Russian)
27.Shhepin V.O. Strukturno-funkcional'nyj analiz dejatel'nosti sluzhby skoroj medicinskoj pomoshhi Rossijskoj Federacii [Structural and functional analysis of the activities of emergency medical assistance to the Russian Federation]. Problemy social'noj gigieny, zdravoohranenija i istorii mediciny 2012; (1):29-32. (In Russian)
28.Jurikova I.G., Kadyrov F.N. O nekotoryh problemah perevoda skoroj medicinskoj pomoshhi v sistemu objazatel'nogo medicinskogo strahovanija [On some problems of ambulance transfer to the compulsory health insurance system]. Menedzher zdravoohranenija 2012;(12):6-14. (In Russian)
Дата поступления: 18.01.2017
