CC BY
50
№ 5 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 614.88-057.5(571.14)
ПРОГРАММНО-ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ОПТИМИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ, СКОРОЙ
И ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ (НА ПРИМЕРЕ НОВОСИБИРСКОЙ
ОБЛАСТИ)
О. И. Иванинский
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск)
В статье представлены научно обоснованные направления модернизации неотложной, скорой и экстренной медицинской помощи сельскому населению на региональном уровне. Реализация приоритетных направлений модернизации системы оказания неотложной, скорой и экстренной медицинской помощи населению в субъекте Российской Федерации на основе медицинского зонирования, основанного на принципах логистики, а также критериев оценки ее эффективности позволяют повысить уровень оказания медицинской помощи сельским жителям и на основе этого снизить уровень предотвратимой смертности.
Ключевые слова: неотложная, скорая и экстренная медицинская помощь, сельское население, медицинское зонирование, транспортная доступность.
Иванинский Олег Иванович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», e-mail: ivaninskiy@gmail.com
Введение. Актуальность исследования определена отсутствием целостной концепции организации оказания сельскому населению неотложной (НМП), скорой (СМП) и экстренной (ЭМП) медицинской помощи на региональном уровне. В ее оказании задействованы все уровни здравоохранения. В рамках первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) НМП оказывается на фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП), в сельских участковых больницах (УБ) и врачебных амбулаториях (ВА), поликлинических
отделениях центральных районных больниц (ЦРБ), СМП — в отделениях СМП ЦРБ; ЭМП ? в стационарах ЦРБ, отделениях экстренной и плановой консультативной помощи (ОЭПКМП), реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) областных (краевых, республиканских) клинических больниц (ОКБ). При этом медицинская помощь больным, находящимся в ургентных состояниях, является самой дорогостоящей, от результатов ее оказания зависит жизнь пациентов [2].
Целью настоящего исследования было обоснование приоритетных направлений оптимизации и концептуальной модели системы оказания НМП, СМП и ЭМП сельскому населению в субъекте Российской Федерации на основе программно-целевого подхода, медицинского зонирования, критерии оценки ее эффективности, организационно-методических подходов к медицинскому зонированию в системе оказания НМП, СМП и ЭМП сельскому населению на основе принципов логистики.
Материал и методы. Для изучения проблем организации оказания НМП, СМП и ЭМП сельскому населению разработана методика социально-гигиенического исследования, включающая библиографический метод, статистический, ситуационный анализ, социологический, экспертный методы и организационное моделирование. Материалом исследования послужили 363 годовых отчета ЛПУ за 2003-2013 годы (формы № 12, 14, 17, 30, 40, 62); 1279 анкет для населения (по 23-м параметрам), 112 экспертных карт № 1 (по 81-му параметру), 112 экспертных карт № 2 (по 6-ти параметрам), 44 экспертные карты № 3 (по 32-м параметрам), 17 экспертных карт № 4 (по 7-ми параметрам); данные Росстата по Новосибирской области, М3, Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Новосибирской области за 2003-2013 годы. Для оценки достоверности результатов использован стандартный метод (средняя ошибка средней величины — М ± т) [1]. Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием программы Statistica 6.0.
Результаты исследования. Результаты исследования показали, что наиболее эффективными инвестициями в НМП, СМП и ЭМП сельским жителям являются повышение квалификации врачей ОЭПКМП; обеспечение доступности ЭМП для сельских жителей в стационаре ЦРБ; своевременность оказания медицинской помощи, транспортировки больных; консервативное лечение в рамках ЭМП, проводимое ОЭПКМП; методическое обеспечение (стандарты, протоколы) в ОЭПКМП; при оказании НМП в СВА (СУБ) — условно предотвратимая смертность населения вне медицинских организаций и условно предотвратимая летальность; при оказании СМП и ЭМП в стационаре ЦРБ — оперативное лечение; при оказании ЭМП ОЭПКМП — повышение уровня обеспеченности средствами связи и санитарным автотранспортом; повышение доступности для населения, своевременность оказания медицинской помощи, транспортировки больных, консервативного и оперативного лечения, преемственность в работе ОЭПКМП и ЦРБ, повышение результативности и эффективности оказания медицинской помощи.
Основные организационные мероприятия программы модернизации здравоохранения Новосибирской области предполагают совершенствование порядка экстренной госпитализации в муниципальные больницы по принципу оказания медицинской помощи в ближайшем стационаре; создание отделений НМП в муниципальных больницах на базе приемных отделений; информатизацию медицинских организаций (создание единого информационного пространства); создание системы подготовки и профессиональной переподготовки кадров, включающей целевую подготовку кадров для сельского здравоохранения.
Программные мероприятия по повышению удовлетворенности населения медицинской
помощью включают повышение доступности и качества медицинской помощи в медицинских организациях всех уровней; совершенствование системы мониторинга удовлетворенности населения. Проведенное исследование позволило разработать и обосновать концептуальную модель оптимизации системы оказания НМП, СМП и ЭМП сельскому населению.
Главными направлениями модернизации НМП, СМП и ЭМП в сельских районах Новосибирской области являются приоритетные инвестиции и мероприятия, направленные на снижение предотвратимой смертности и летальности в стационаре.
Основными направлениями модернизации системы оказания НМП, СМП и ЭМП в сельских районах Новосибирской области являются снижение условно предотвратимой смертности населения вне медицинских организаций и летальности при оказании НМП в СВА (УБ); обеспечение доступности ЭМП для сельских жителей в стационаре ЦРБ; повышение квалификации врачей ОЭПКМП; методическое обеспечение (стандарты и протоколы в ОЭПКМП); своевременность оказания медицинской помощи, транспортировки больных; консервативное лечение в рамках ЭМП, проводимое ОЭПКМП; повышение уровня обеспеченности средствами связи и санитарным автотранспортом; повышение доступности для населения, своевременности оказания медицинской помощи, транспортировки больных, консервативного и оперативного лечения, преемственности в работе ОЭПКМП, повышение результативности и эффективности при оказании ЭМП ОЭПКМП; оперативное лечение — при оказании СМП и ЭМП в стационаре ЦРБ.
Структурная реорганизация системы оказания НМП, СМП и ЭМП сельскому населению предполагает создание пунктов оказания НМП в СВА (СУБ) и ЦРБ; межрайонных центров СМП и ЭМП; патронажных подразделений в СВА (СУБ) и ЦРБ; центров плановой консультативной помощи в поликлинике областной больницы (из ОЭПКМП); региональных специализированных центров (РСЦ) для оказания ЭМП на базе федеральных центров и ГНОКБ.
Региональные целевые программы и программы модернизации включают программу модернизации здравоохранения (улучшение материально-технической базы; информатизацию; стандартизацию НМП, СМП, ЭМП; обеспечение санитарным транспортом и реанимобилями; обеспечение средствами связи; подготовку кадров для оказания НМП, СМП и ЭМП); целевые программы («Профилактики ДТП», «Развитие службы охраны материнства и детства Новосибирской области на 2011-2013 годы», «Программа мер по демографическому развитию Новосибирской области на 2008-2025 годы»).
Мониторинг эффективности системы оказания НМП, СМП, ЭМП включает критерии эффективности (процессные, социологические, экспертные, целевые); показатели (времени оказания НМП, СМП и ЭМП; удовлетворенности населения; качества оказания НМП, СМП и ЭМП; предотвратимой смертности населения и летальности в стационаре).
Предполагаемые результаты реализации концептуальной модели системы оказания НМП, СМП и ЭМП сельскому населению: снижение предотвратимой смертности населения и летальности в стационаре.
При формировании организационно-методических подходов к созданию территориальной системы оказания НМП, СМП и ЭМП сельским жителям нами были использованы основные принципы логистики: рациональности, эмерджентности, системности, иерархии, интеграции.
В ходе исследования проведен анализ транспортно-временной доступности между населенными пунктами и районными центрами Новосибирской области, результаты которого позволили разработать территориальную матрицу оказания НМП, СМП и ЭМП.
Среднее расстояние от районных центров до Новосибирска составляет 282,0 км. Ближе всего расположены Колыванская (44 км), Мошковская (58 км), Искитимская (60 км) и Коченевская (68 км) ЦРБ. Наиболее удаленными являются Кыштовская (580 км), Татарская (526 км), Усть-Таркская (522 км), Купинская (495 км), Чановская (489 км) и Чистоозерная (487 км) ЦРБ.
Среднее время в пути (авто) от районных центров до Новосибирска составляет 5:02 (час, мин); наименьшее время в пути от следующих районных центров: Коченевский (1:06), Искитимский (1:16), Мошковский (1:18), Колыванский (1:22); наибольшее время в пути от следующих районных центров: Баганский (10:47), Купинский (10:48), Кыштовский (10:58).
Организация оказания НМП жителям отдаленных населенных пунктов предполагает открытие и оснащение ФАП в этих населенных пунктах медикаментами и оборудованием для оказания НМП и СМП по табелю оснащения отделений ЭМП (СМП) в ЦРБ.
В населенных пунктах с малым количеством населения, на территории которых отсутствуют ФАП (СВА, СУБ), на базе одного из хозяйств, в котором проживает житель, способный оказывать заболевшему/пострадавшему первую помощь, организовать вызов медицинского работника, организуются домовые хозяйства. Домовые хозяйства организуются с целью оказания населению в кратчайшие сроки первой помощи при несчастных случаях, травмах, отравлениях, других состояниях и заболеваниях, угрожающих жизни и здоровью; организации экстренного вызова медицинского работника из ближайшего к населенному пункту ФАП (СВА, СУБ) или бригады СМП.
Анализ транспортно-временной доступности между населенными пунктами и районными центрами Новосибирской области позволил разработать модель системы оказания СМП жителям отдаленных населенных пунктов и ЭМП сельским жителям.
В целом предлагаемые организационные изменения в оказании СМП касаются 54,5 тыс. сельских жителей в 57-ми сельских населенных пунктах 9-ти районов Новосибирской области.
В ходе исследования нами проведен анализ летальности больных, доставленных по экстренным показаниям в ГНОКБ, в зависимости от расстояния до ЦРБ. Установлена достаточно значимая зависимость между этими параметрами.
На основе территориальной матрицы нами проведено медицинское зонирование для определения оптимальных мест размещения центров оказания СМП и ЭМП: Куйбышев — Барабинск (12 км), Здвинск (100 км), Убинское (110 км), Северное (120 км); Чаны (130 км); Татарск — Усть-Тарка (51 км), Венгерово (85 км), Чистоозерное (87 км), Чаны (65 км), Кыштовка (212 км); Черепаново — Искитим (55 км), Маслянино (58 км), Сузун (91 км); Карасук — Купино (122 км), Баган (52 км); Тогучин — Болотное (80 км); Каргат — Убинское (50 км), Чулым (53 км); Ордынское — Кочки (97 км); Краснозерское — Довольное (92 км); Новосибирск — Колывань (44 км), Мошково (58 км), Коченево (68 км).
Анализ транспортной доступности между районными центрами Новосибирской области и соответствия ЦРБ требованиям по оказанию ЭМП позволил разработать территориальную модель системы оказания ЭМП, представленную в таблице.
Центры оказания ЭМП сельским жителям Новосибирской области
Категории центров ЭМП Обслуживаемые районы Численность населения (тыс.)
Центры I категории
Куйбышевская ЦРБ Куйбышевский, Барабинский, Здвинский, Северный 132,7
Татарская ЦРБ Татарский, Усть-Таркский, Венгеровский, Чистоозерный, Чановский, Кыштовский 130,3
Искитимская ЦРБ Искитимский 122,9
Центры II категории
Черепановская ЦРБ Черепановский, Маслянинский, Сузунский 104,8
Карасукская ЦРБ Карасукский, Купинский, Баганский 94,1
Тогучинская ЦРБ Тогучинский, Болотнинский 89,7
Центры III категории
Каргатская ЦРБ Каргатский, Убинский, Чулымский 58,4
Ордынская ЦРБ Ордынский, Кочковский 51,6
Краснозерская ЦРБ Краснозерский, Доволенский 49,9
Центры IV категории
Новосибирская ЦРБ Новосибирский 127,9
Коченевская ЦРБ Коченевский 43,9
Колыванская ЦРБ Колыванский 24,0
Мошковская ЦРБ Мошковский 39,2
Все ЦРБ, оказывающие ЭМП, разделены на 4 категории в зависимости от территориального расположения, численности обслуживаемого населения, обеспеченности квалифицированными кадрами и медицинским оборудованием (ЫП категории — межрайонные центры, IV категория центров ориентирована на ГНОКБ).
Методические подходы к формированию территориальной модели системы оказания НМП, СМП и ЭМП сельским жителям включают формирование территориальной матрицы расстояний между административным центром субъекта Российской Федерации, районными центрами и сельскими населенными пунктами; формирование матрицы времени доезда автотранспортом между административным центром субъекта Российской Федерации, районными центрами и сельскими населенными пунктами; определение отдаленных сельских населенных пунктов, которым СМП оказывается в ЦРБ соседнего района с учетом расстояния и времени доезда.
Все ЦРБ, оказывающие ЭМП, разделены на 4 категории в зависимости от территориального расположения, численности обслуживаемого населения, обеспеченности квалифицированными кадрами и медицинским оборудованием (ЫП категории — межрайонные центры, IV категория центров ориентирована на ГНОКБ).
Методические подходы к формированию территориальной модели системы оказания НМП, СМП и ЭМП сельским жителям включают формирование территориальной матрицы расстояний между административным центром субъекта Российской Федерации, районными центрами и сельскими населенными пунктами; формирование матрицы
времени доезда автотранспортом между административным центром субъекта Российской Федерации, районными центрами и сельскими населенными пунктами; определение отдаленных сельских населенных пунктов, которым СМП оказывается в ЦРБ соседнего района с учетом расстояния и времени доезда; определение отдаленных сельских населенных пунктов, в которых необходимо организовывать или оснащать ФАП медицинским оборудованием для оказания НМП; определение центров оказания ЭМП в зависимости от территориального расположения, численности обслуживаемого населения, обеспеченности квалифицированными кадрами и медицинским оборудованием.
Заключение. Реализация приоритетных направлений модернизации, внедрение концептуальной модели системы оказания НМП, СМП и ЭМП сельскому населению в субъекте РФ на основе медицинского зонирования, основанного на принципах логистики, а также критериев оценки ее эффективности позволяют повысить уровень оказания медицинской помощи сельским жителям и на основе этого снизить уровень предотвратимой смертности.
Список литературы
1. Мерков А. М. Здоровье населения и методы его изучения / А. М. Мерков. — М., 1979. — 232 с.
2. Щепин В. О. Здравоохранение России : стратегический анализ и перспективные направления развития / В. О. Щепин, В. К. Овчаров // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2005. — № 2. — С. 3-7.
PROGRAM AND TERRITORIAL APPROACH TO OPTIMIZATION OF SYSTEM OF RENDERING EMERGENCY MEDICAL CARE TO RURAL POPULATION (ON THE EXAMPLE OF THE NOVOSIBIRSK REGION)
O. I. Ivaninsky
SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk c.)
The evidence-based directions of upgrade of emergency medical care to rural population at the regional level are presented in the article. Implementation of the priority directions of upgrade of system of rendering emergency medical care to the population in the subject of the Russian Federation on the basis of the medical zoning based on the principles of logistics, and also criteria of efficiency assessment of its allow to increase the level of rendering health care to villagers and on the basis of it to reduce the level of preventable death rate.
Keywords: emergency medical care, rural population, medical zoning, transport availability.
About authors:
Ivaninsky Oleg Ivanovich — candidate of medical science, assistant professor of health care organization and public health chair of FAT and PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», e-mail: ivaninskiy@gmail.com
List of the Literature:
1. Merkov A. M. Health of the population and methods of its studying / A. M. Merkov. — M, 1979. — 232 P.
2. Shchepin V. O. Health care of Russia: strategic analysis and perspective directions
of development / V. O. Shchepin, V. K. Ovcharov // Problems of social hygiene, health care and history of medicine. — 2005. — № 2. — P. 3-7.
