CC BY
95
АНАЛИТИЧЕСКИЕ И СИСТЕМАТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ _
УДК 617.7-007.681:616-07
Г.Т. САРБАЕВА
СКРИНИНГ НА ГЛАУКОМУ (обзор литературы)
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова,
медицинский центр, Актобе К.т.н., доцент
Аннотация: В данной статье представлен обзор литературы, касающийся современных аспектов скрининга на глаукому. В хронологической последовательности рассмотрены исторические периоды выявления глаукомы на начальных этапах, представлены данные различных авторов по экономическому обоснованию скрининга. Многообразие взглядов на проведение скрининга на глаукому доказывает эффективность данного мероприятия, что нашло отражение в государственной программе РК «Саламатты Казахстан».
Ключевые слова: глаукома, скрининг, офтольмологические заболевания.
Офтальмологическая заболеваемость является важной составляющей характеристики уровня здоровья населения, поскольку влияет на показатели популяционного здоровья, снижает трудоспособность, является причиной инвалидности, значительно ухудшает качество жизни.
В Казахстане глаукома лидирует среди основных причин неизлечимой слепоты и слабовидения. Причем за последнее десятилетие доля глаукомы в структуре первичной инвалидности по зрению увеличилась в 5 раз - с 5,9% до 29,7%. В настоящее время в стране около 36 тысяч больных глаукомой, из них на диспансерном учете состоят 62% [1]. Ежегодно регистрируются около тысячи новых случаев, но проблема в том, что почти половина выявляется на поздней стадии.
Эпидемиология данного заболевания в среднем составляет: ежегодно один человек из тысячи заболевает глаукомой; общая поражённость населения увеличивается с возрастом и встречается у 0,1% больных в возрасте 40-49 лет, 2,8% — в возрасте 60-69 лет, 14,3% — в возрасте старше 80 лет. Более 15% людей из общего количества слепых потеряли зрение от глаукомы; открытоугольная глаукома встречается чаще в возрасте старше 40 лет, преобладающий пол — мужской. Закрытоугольная глаукома встречается чаще у женщин в возрасте 50-75 лет [2].
Кроме того, по данным литературы, от 50 до 87% случаев заболевания остаются недиагностированными (Baltimore Eye Survey - 54%, Proyecto VER - 62%, Latino Eye Study - >75%, Aravind Eye Study (India) - 93%, Rotterdam Eye Study
- 53%, Egna-neumarkt Study - 87%, Blue Mountains Eye Study - 50%) [3]
Наиболее эффективной профилактикой слепоты, а значит и инвалидности от глаукомы является её ранняя диагностика. Вопросы ранней диагностики глаукомы разрабатываются уже на протяжении многих лет. В начале 60-х годов прошлого века организаторы здравоохранения Советского Союза впервые попытались провести широкомасштабное выявление глаукомы в ранних стадиях болезни. Так, согласно приказам МЗ РСФСР, МЗ СССР от 1964, 1976 гг., всем лицам старше 40 лет 1 раз в 3 года выполнялась обязательная офтальмотонометрия. Это был самый массовый в истории мировой медицины скрининг на глаукому. Но, как показало время, такой подход проблему не решил. В результате оставалась раньше и сохраняется теперь высокой (36-60%) доля больных, диагностируемых в поздних стадиях болезни (Л.П. Козлова, 1980; В.П. Еричев, 2009; Е.С. Либман, 2009) [4].
Регламентирующими документами для решения этих задач являлись: Приказ Минздрава СССР № 360 от 12.04.78 г. «О мерах по дальнейшему улучшению офтальмологической помощи населению РСФСР»; Приказ Минздрава СССР № 925 от 22.09.76 г. «Об усилении мероприятий по раннему выявлению и активному наблюдению больных глаукомой»; Приказ Минздрава СССР № 770 от 30.05.86 г. «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения» [5].
В соответствии с этими документами предусматривалось проведение «текущих» и «активных» осмотров населения. Активные осмотры проводят, непосредственно, на предприятии или путем вызова в поликлинику по специальному графику всех лиц пожилого возраста, проживающих в определенном районе или работающих на том или ином предприятии. Текущим профилактическим осмотром называют обследование лиц, которые обращаются в поликлинику с какими-либо другими заболеваниями. Особенно легко такой осмотр может быть проведен среди больных, посещающих глазной кабинет. Как активный, так и текущий профилактический осмотр состоит из двух этапов. Первый этап заключается в отборе лиц с подозрением на глаукому. Второй этап профилактического осмотра
- детальное обследование лиц с подозрением на глаукому - проводится сначала в поликлинике, затем в глаукомном консультативном центре и, при необходимости, в стационаре [7].
Активные профилактические осмотры в то время были менее эффективны, чем текущие. Это было связано с тем, что при осмотре рабочих и служащих на промышленных предприятиях и в учреждениях требуется большая предварительная организационная работа, цифры осмотренных подчас завышались для улучшения показателей профилактических осмотров, количество обследованного на глаукому населения в эти годы значительно увеличилось, а выявляемость глаукомы, вопреки ожиданиям, уменьшилась.
Таким образом, сама идея целенаправленного выявления больных глаукомой была дискредитирована. В связи с отменой приказа № 925 МЗ СССР, уменьшением количества и качества профилактических осмотров, при непрекращающемся росте заболеваемости (от 3,4 до 5,8 человек на 1000; 2000 г.) с поражением разных возрастных групп, среди которых значительную часть занимает работоспособное население, - социальная значимость проблемы глаукомы возрастает.
Одной из причин низкой выявляемости действительно больных и преимущественно в запущенных стадиях Медицинский журнал Западного Казахстана №1-2 (38) 2013 г.
АНАЛИТИКАЛЬЩ ЖЭНЕ ЖYЙЕЛIК ШОЛУ
болезни оказалась неадекватная оценка глаукоматозного процесса только по состоянию офтальмотонуса. В связи с этим в настоящее время осуществляется переход от скрининга, основанного только на измерении внутриглазного давления (ВГД), к тонкой оценке структурных и функциональных изменений диска зрительного нерва (ДЗН) в поиске начальной глаукомы (В.В. Волков, 2008) [6].
Полученные данные свидетельствуют о целесообразности проведения активных скрининговых исследований для выявления глаукомы, так как единственным способом профилактики слепоты от глаукомы на сегодняшний день является ее ранняя диагностика.
Скрининг (англ. screening - просеивание) - система мероприятий, направленных на раннее выявление признаков заболевания и предотвращение его прогрессирования.
Цель скрининга - не диагностика болезни, а выявление части популяции с повышенным риском развития заболевания для проведения углублённого обследования и постановки точного диагноза [8].
Медико-социальная значимость глаукомы обуславливает высокий интерес офтальмологов к данной проблеме. Согласно государственной программе развития здравоохранения Республики Казахстан на 2011-2015 годы «Саламатты Казахстан», в Республике Казахстан разработан приказ Министра здравоохранения РК от 16 марта 2011 года №145 -проводить скрининг на раннее выявление глаукомы. Данный приказ является регламентирующим документом и создаёт основу проведения целенаправленной лечебно-диагностической работы и диспансерного наблюдения пациентов с глаукомой на всех этапах от фельдшерско-акушерского пункта до республиканского специализированного центра.
Алгоритм правильного и эффективного лечения складывается из нескольких составляющих: своевременного выявления заболевания; правильной диагностики; адекватного лечения, представляющего комплексную терапию: хирургические вмешательства и комбинированные методы; дисциплинированности и понимания пациентом сущности заболевания, важности лечения; профессиональной квалификации и ответственности лечащего врача.
В зависимости от цели скрининг может быть одно - (включая все методы диагностики) или двухэтапным:
- первый шаг (скрининг) - определяется наличие основных факторов риска глаукомы, проводится определение уровня офтальмотонуса с помощью тонометрии. При отсутствии изменений больному предоставляют информацию о глаукоме и устанавливают дату следующего скрининга. В случае наличия повышенного ВГД и факторов риска переходят ко второму шагу.
- второй шаг (первичная диагностика) - проводится исследование состояния диска зрительного нерва, периметрия, гониоскопия. При отсутствии данных за глаукому пациенту предоставляют информацию об этой патологии и устанавливают дату следующего посещения врача - офтальмолога для продолжения наблюдения. В случае установления диагноза «глаукома» переходят к третьему шагу (лечение и мониторинг).
Такой подход позволит дифференцировать медпомощь больным и одновременно определить динамику факторов риска глаукомы, разработать систему индивидуальных профилактических мероприятий и определить программу дальнейшего медицинского наблюдения за больными глаукомой. Определение этапности скрининга зависит от ресурсного обеспечения его программы [9].
В соответствии со стратегией развития РК до 2020 года Минздрав разработал государственную программу развития здравоохранения РК на 2011-2015 годы, где предусмотрено прежде обеспечить специальным оборудованием для ранней диагностики глаукомы все областные центры. На это государством выделен 1 млрд. 736 млн. 170 тыс. тенге.
Vaahtoranta - Lehtonen et al. и Burr et al. 2007 - скрининг всей популяции неэффективен, эффективным может быть прицельный скрининг групп повышенного риска. Данное утверждение основывается на экономической неоправданности обследования всех представителей популяции [10,11].
Глаукома - весьма «дорогое» заболевание, которое нуждается не только в дорогостоящем лечении, но и постоянном мониторинге пациентов, их длительном медицинском и социальном обеспечении и реабилитации.
Так, затраты на одного больного в год на начальной стадии заболевания составляют 455 евро и возрастают на терминальных стадиях в 1,9-2,2 раза (до 886-969 евро). Проведенные расчеты затрат государства в результате заболеваемости населения первичной глаукомой на Украине продемонстрировали, что на одного пациента трудоспособного возраста они составляют 3848 долларов США в год, пенсионного возраста - 824 доллара США. Кумулятивные затраты Украины в результате заболеваемости населения глаукомой составляют 294,7 млн. долларов США в год (по данным 2008). При прогнозировании затрат до 2017 г. установлено, что они возрастут в 1,4 раза (без учета коэффициента инфляции). В то же время в случае снижения заболеваемости на первичную глаукому в трудоспособном возрасте на 0,5% от уровня 2008 г. экономический эффект выражается в экономии 897 тыс. долларов США в год, а при снижении на 5,0% - 26,2 млн. долларов США в год [12,13,14].
Эффективный скрининг невозможен без мотивации пациентов к дальнейшему мониторингу. Так, проведенные в США исследования продемонстрировали, что лишь 41% пациентов, из тех, которым во время скрининга первично была диагностирована глаукома, явились в клинику для дальнейшего обследования. 71% тех, которые не появились, были вызваны повторно, только 25% из них пришли к врачу. Одной из причин такой ситуации является низкий уровень информированности населения о глаукоме. Исследование последних лет демонстрирует, что в США 70% пациентов слышали о глаукоме, но лишь 50% знают, что это такое, а в Гонконге из 78% пациентов, которые слышали о глаукоме, лишь 10% смогли правильно назвать ее симптомы. В то же время при проведенном опросе населения обнаружено, что только 69% опрошенных смогли ответить правильно на вопрос «Что такое глаукома?», 25% - на вопрос «Какие основные признаки глаукомы?», 35% - на вопрос «Как можно предотвратить глаукому?» [15,16,17,18,19].
Таким образом, недостаточность информированности и отсутствие мотиваций являются значительными барьерами на пути к эффективности скрининговых программ в обществе. Для их преодоления необходимо дополнительно предусмотреть и обеспечить в программах скрининга сегмент профилактического образования населения.
Усиление санитарно-просветительной работы повысит медицинскую культуру населения и вызовет активную
Батыс Казахстан медицина журналы №1-2 (38) 2013 ж.
АНАЛИТИЧЕСКИЕ И СИСТЕМАТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ ^
заинтересованность в проведении обследований не только со стороны населения, но и со стороны предприятий, предоставляющих время и финансовое обеспечение этих обследований.
Преимущества «скрининга глаукомы» - отсутствие необходимости госпитализации для проведения обследования, его непродолжительность, высокая эффективность своевременно начатого лечения и возможность снижения процента (5,71%) хирургических вмешательств при своевременном выявлении заболевания.
Экономическое обоснование целесообразности раннего скрининга глаукомы в условиях недостаточного финансирования может быть одним из приоритетных направлений офтальмологии на современном этапе. Список литературы:
1. В.В. Власов Эпидемиология / В.В. Власов. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. 464 с.
2. Н.И. Курышева Лечение глаукомы: современные аспекты и различные взгляды на проблему / Н. И. Курышева // Глаукома. 2004. № 3. С. 57-67.
3. American Academy of Ophthalmology. Primary Open- Angle Glaucoma, Preferred Practice Pattern. 2005.
4. А.П. Нестеров Первичная открытоугольная глаукома: патогенез и принципы лечения / А. П. Нестеров // Клин. офтальмология. 2000. Т. 1. № 1. С. 4-5.
5. Н.И. Федотов Клинические проявления первичной открытоугольной глаукомы в больных с различными типами мозгового кровообращения / А.А. Федотов, В.А. Соколов, В. Матюнина // Глаукома. 2004. № 2. С. 3-8.
6. В.В. Волков Глаукома при псевдонормальном давлении.- М.: «Медицина», 2001.- 350 с.
7. Boiko E.V., Simakova I.L., Kuz'micheva O.V., Mechetin A.A., Tselomudryi A.I., Filina E.V. High-technological screening for glaucoma. Voen. Med.Zh. Russian.2010 Feb.; 331(2)'. 23-6. PMID: 20536045 [PubMed.-indexed for MEDLINE]
8. Е.С. Либман, Е.В. Шахова Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России // Съезд офтальмологов России, 7-ой: Тез. докл.- М., 2008.- Ч. 2. - C. 209-215.
9. Congdon N.G., Youlin Q., Quigley H. (et al.) Biometry and primary angle- closure glaucoma among Chinese, white, and black populations // Ophthalmology. - 1997. - Vol. 104. - Р.1489-1495.
10. Criteria for appraising the viability, effectiveness and appropriateness of a screening programme / UK National Screening Committee, 2003. - Last accessed January 15, 2007.
11. Diabetes, intraocular pressure and primary open- angle glaucoma in the Baltimore Eye Survey / J. M. Tielsch, J. Katz, H. A. Quigley (et al.) // Ophthalmology. - 1995. - Vol. 102. - Р. 48-53.
12. Early Manifest Glaucoma Trial: design and baseline data / M. C. Leske, A. Heijl, L. Hyman (et al.) // Ophthalmology. -1999. - Vol. 106. - Р. 2144-2153. (15)
13. Genetic risk of primary open angle glaucoma. Population based familial aggregation study / R. C. Wolfs, C. C. Klaver, R. S. Ramrattan (et al.), // Arch. Ophthalmol. - 1998. - Vol. 116. - Р. 1640-1645.
14. Heath-economic aspects of glaucoma screening. Hirneiss C., Niedermaier A.,Kernt M., Kampic A., Neubauer A.S. Ophtalmologe. 2010 Feb; 107920; 143-9. Doi: 10 1007/s 00347-009-1983-4. German. PMID: 19572134 [PubMed.-indexed for MEDLINE]
15. Global Data of visual impairment in the year 2002 // Bull. WHO. - 2004. - Vol. 82, №11. - 30.
16. Comparison of the TonoPen and Goldmann tonometr for measuring IOP in patients with glaucoma / G.S. Horowitz, J. Byles, J. Lee // Clin. Experiment. Ophthalmol. - 2004. - Vol. 32. - P. 584-589.
17. Klein B. E. Heridatability of risk factors for primary open angle glaucoma / B. E. Klein, R. Klein, K. E. Lee // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2004. - Vol. 45. - P. 59- 62.
18. Lau J.T. Knowledge about cataract, glaucoma, age related macular degeneration in the Hong Kong Chinese population / J. T. Lau, V. Lee, D. Fan // Br. J. Ophthalmol. - 2002. - Vol. 86. - P. 1080-1084.
19. Turlonen A. Indian J. Cost-effectiveness of screening for open angle glaucoma in developed countries. Ophthalmol. 2011 Jan; 59 Suppl.: p. 24-30. doi: 10.4103/0301-4738.73684. PMID: 21150030 [PubMed-indexed for MEDLINE].
TYWH
Г.Т. САРБАЕВА ГЛАУКОМАГА СКРИНИНГ
Марат Оспанов атындагы Батыс Казахстан мемлекегпк медицина университету медицина орталыгы, А^тебе
т.г.к., доцент
Ма^алада глаукомага скрининг сура^тарына байланысты эдебиетке шолу бертген. Хронологияльщ кезекткте глаукоманы бастап^ы сатыда аны^таудыч тарихи кезендерi керсеттген, скринингт экономикалыщ непздеу бойынша эр TYрлi авторлар мэлiметтерi керсеттген. бтштген сараптама КР "СК" атты мемлекегпк багдарламасында ай^ындалгандай, осы шаралар т^мдтт глаукомага скрининг жYргiзу кез^арастарыныч TYрлiлiгiн керсеттк Нег'зг'! свздер: глаукома, скрининг, офтольмологиялын; аурулар.
Медицинский журнал Западного Казахстана №1-2 (38) 2013 г. \
11
АНАЛИТИКАЛЬЩ ЖЭНЕ ЖYЙЕЛIК ШОЛУ
SUMMARY
G.T. SARBAYEVA
SCREENING FOR GLAUCOMA (literature review)
Marat Ospanov West Kazakhstan State Medical University, medical center, Aktobe
PhD, associated professor
In the article is given the literature review concerning to modern aspects of screening for glaucoma. In chronological order of historical periods considered detection of glaucoma in the early stages, there is data of different authors of economical justification of screening. The analysis showed that a variety of views on screening for glaucoma, still proves the effectiveness of this measure, which is reflected in the state program of Kazakhstan «Salamatty Kazakhstan».
Key words: glaucoma, screening, ophthalmology diseases.
УДК:616-056.3(574.13)
Л.М.ТУЛЕГЕНОВА1, З.С.ХАЙРУЛЛИНА2, С.Х. ЕСЕКЕЕВА3, Л.К. САРТОВА4, Л.М. БУХАЕВА5
АНАЛИЗ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ АЛЛЕРГОПАТОЛОГИИ ПО г.АКТОБЕ
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова1, ОАО «МСТ» «Железнодорожная больница» 23,4,5, Актобе Д.м.н.1, к.м.н.2
Аннотация: Авторы статьи провели анализ распространенности аллергопатологии по данным аллергоотделения «Железнодорожной больницы» (ЖДБ) города Актобе.
Материал: Ретроспективный анализ архивных историй болезни аллергоотделения ЖДБ.
Определен рост распространенности аллергопатологии за 2010-2012 г.г. по показателям аллергологического отделения ЖДБ г. Актобе.
Ключевые слова: аллергические болезни, распространенность, бронхиальная астма.
Актуальность: Начиная с конца XX столетия во всем мире аллергические болезни вошли в число лидирующих по распространенности^], что констатируется и в нашей стране. По прогнозам некоторых ученых, в XXI векебудет нарастать заболеваемостьаллергией [2].
В 2002 году было открыто аллергологическое отделение на базе «Железнодорожной больницы» г.Актобе -мероприятие продиктованное требованиями времени. Аллергические болезни приводят к большому социально-экономическому ущербу, причем уровень его возрастает с каждым годом. Весьма существенный вклад среди аллергических заболеваний в показатель смертности вносит бронхиальная астма и тяжелые формы аллергодерматозов.
Цель: Анализ распространенности аллергопатологии за 2010-2012 г.г. по данным специализированного аллергологического отделения «Железнодорожной больницы» (ЖДБ) города Актобе.
Материалы и методы: ретроспективный анализ архивных историй болезни больных аллергологического отделения ЖДБ за 2010-2012 г.г.
Результаты и обсуждение: При анализе историй болезни аллергических больных (бронхиальная астма, аллергический ринит и конъюнктивит, атопический дерматит, крапивница и др.) при поступлении и в динамике болезни проводилось рутинное лабораторное обследование и дополнительные диагностические мероприятия, а также лечение согласно протоколам (стандартам) диагностики и лечения РК.
По результатам работы отделения видно, что рост заболеваемости аллергией за период 2010-2012 нарастает, что наглядно представлено на линейчатой гистограмме (рисунок 1) пребывания пациентов в отделении по количеству койко-дней в году. Общее количество койко-дней в 2010 году составило 3928, в 2011 - 4474, в 2012 - 4735.
Полученные нами результаты отражают современные тенденции медицины, которые были прогнозированы в конце ХХ века - в XXI веке.Важное место займут болезни, экологически обусловленные, то есть возникающие под влиянием внешней среды. Сегодня выделяют тpи группы болезней: 1) sickbuildingsyndrome, 2) multichemicalsensitivitys yndrome, 3) патологии из-за стоматологических манипуляций c использованием различных соединений^^^Ь^^!^^ ensitivitysyndrome - это оэстояние, вызванное длительным воздействием химиче^их многокомпонентных ^единений. На человека клинически проявляется cиндpомокомплекcомиppитативных или же аллеpгичеcких pеакций ад cтоpоны дыхательных путей и cлизиcтыx глаз. Таким образом, прогнозированный рост аллергопатологии был своевременно оценен медицинским руководством города, которое реализовалось открытием аллергоотделения в городе Актобе 2002 г.
По полученным результатам выяснилась характерная особенность эпидемиологии аллергических болезней -увеличение тяжелых форм нозологий [3]. По сравнению с предыдущими годами в 2012 г. увеличилось число пациентов в отделении с аллергическими дерматитами различной этиологии, лекарственной аллергией тяжелой степени, анафилактическим шоком и токсикоаллергическими проявлениями: 2010г. - 493 (3928 к/дн), 2011 .г - 583 (4474 к/дн), 2012г. - 623 (4735 к/дн).
Батыс Казахстан медицина журналы №1-2 (38) 2013 ж.
