CC BY
57
Реформы здравоохранения
Реформы здравоохранения
© Коллектив авторов, 2017 УДК 614.2:617.7-007.6814-084
Линденбратен А.Л.1, Алексеев И.Б.2, Аливердиева М.А.2
ЭФФЕКТИВНОСТЬ СКРИНИНГА ГЛАУКОМЫ В РАМКАХ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ЛИЦ С ХРОНИЧЕСКИМИ НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
1ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко» 105064, г. Москва; 2ФГБОУ ДПО РМАНПО, 123242, г. Москва
Одним из стратегических направлений системы здравоохранения является совершенствование программы диспансеризации лиц с основными хроническими неинфекционными заболеваниями, являющимися причиной преждевременной смерти и инвалидизации населения. Согласно Порядку диспансеризации, в перечень основных хронических неинфекционых заболеваний включена глаукома — тяжелейшее заболевание глаза, ведущее к слепоте при отсутствии лечения.
С целью оценки эффективность скрининга глаукомы в рамках диспансеризации лиц с хроническими неинфекционными заболеваниями разработана анкета для врачей-офтальмологов первичного звена, включающая 35 вопросов. Проведено анонимное анкетирование 62 врачей-офтальмологов первичного звена. Исследование показало, что эффективной систему диспансеризации считают 37%, неэффективной — 63% врачей. В настоящее время 32%% респондентов чаще выявляют глаукому на I стадии, 63% на I—II стадии, 5% на II—III стадии. Выявляют глаукому при самостоятельном обращении пациентов 68% врачей, в ходе диспансеризации 32%. Отмечают, что введение тонометрии в рамках диспансеризации взрослого населения позволило увеличить выявление глаукомы на ранней стадии 18% респондентов, 50% считают, что глаукома выявляется чаще на поздних стадиях, 32%% не выявляют глаукому чаще при введении тонометрии в рамках диспансеризации.
Исследование позволило заключить, что глаукома в настоящее время чаще диагностируется на ранней стадии, но преимущественно путем самостоятельного обращения пациентов, что указывает либо на недостаточный охват населения диспансеризацией, либо на низкое качество ее проведения. Необходимо изменение базового принципа скрининга глаукомы: переход от модели массового скрининга с применением тонометрии, обладающей высоким процентом ошибок, к целевому скринингу с применением расширенного комплекса диагностических методик.
Ключевые слова: диспансеризация; скрининг; медицинская профилактика; хронические неинфекционные заболевания; глаукома; факторы риска. Для цитирования: Линденбратен А.Л., Алексеев И.Б., Аливердиева М.А. Эффективность скрининга глаукомы в рамках диспансеризации лиц с хроническими неинфекционными заболеваниями. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25 (4): 211—215. DOI 10.18821/0869-0866X-2017-25-4-211-215 Для корреспонденции: Аливердиева Марина Ажифендиевна, аспирант кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО РМАНПО, e-mail: [email protected]
Lindenbraten A.L.1, AlekseievI.B.2, Aliverdieva M.A.2 THE EFFICIENCY OF SCREENING OF GLAUCOMA WITHIN THE FRAMEWORK OF DISPENSARIZATION OF PATIENTS WITH CHRONIC NON-INFECTIOUS DISEASES
'The N.A. Semashko national research institute of public health, 105064 Moscow, Russia;
2The Russian medical academy of post-graduate education of Minzdrav of Russia, 123995 Moscow, Russia
The development of program of dispensarization of individuals with main chronic non-infectious diseases causing premature death and disability in population is one of strategies of health care system. According the rules of dispensarization, glaucoma, the most severe disease of eye resulting in blindness in case of absence of treatment, is included into listing of main chronic non-infectious diseases.
The questionnaire including 35 questions for ophthalmologists of primary medical care was elaborated with purpose of evaluation efficiency of screening ofglaucoma within the framework of dispensarization of individuals with chronic non-infectious diseases. The anonymous questionnaire survey of 62 ophthalmologists of primary medical care was carried out. the study demonstrated that the dispensarization system is considered as efficient by 37%% of respondents and as an ineffective one - by 63% of physicians. Nowadays, 32%% of respondents more often diagnose glaucoma stage I, 63% 0 glaucoma stage I-II and 5% - glaucoma stage II-III. The glaucoma is diagnosed by 68% of physicians during self-dependent visits of patients and by 32% during dispensarization. The implementation of tonometry within the framework of dispensarization of adult population is considered by 18% of respondents as a measure that increased diagnosing of glaucoma at early stage. The glaucoma is diagnosed more often at later stages is considered by 50% of respondents and 32%% of respondents diagnose glaucoma more often at implementation of tonometry within the framework of dispensarization.
The study permitted to conclude that nowadays glaucoma is more frequently diagnosed at early stage though predominantly at self-dependent visit of patients. This occurrence indicates on either inadequate dispensarization coverage ofpopulation or low quality of its i9mplementation. The alteration of basic principle ofglaucoma screening is required meaning transition from mass screening model with application of tonometry providing high percentage of errors to target screening with application of broadened complex of diagnostic techniques.
Keywords: dispensarization; screening; medical prevention; chronic non-infectious diseases; glaucoma; risk factors
For citation: Lindenbraten A.L., Alekseiev I.B., Aliverdieva M.A. The efficiency of screening of glaucoma within
Health care reforms
the framework of dispensarization of patients with chronic non-infectious diseases. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2017; 25 (4): 211—215. (In Russ.) DOI: 10.1016/0869-866X-2017-25-4-211-215 For correspondence: Aliverdieva M.A., post-graduate student of the chair of opthalmology. e-mail: [email protected] Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support.
Received 23.04.2017 Accepted 25.05.2017
Болезнь легче предотвратить, чем лечить, — эта аксиома известна каждому врачу, сталкивающемуся в клинической практике с впервые выявленными заболеваниями в запущенной стадии, когда начинается борьба не только за здоровье, но зачастую и за жизнь пациента. Часто в такие моменты хочется спросить пациента о том, что же мешало ему прийти на осмотр раньше. Но всегда ли виноват только пациент в несвоевременном выявлении заболевания? Не всегда, если речь идет о хронических неинфекционных заболеваниях (ХНИЗ), которые, в отличие от большинства инфекционных заболеваний, развиваются медленно и часто незаметно для пациента на ранней стадии, в связи с чем и приводят к необратимым последствиям на момент появления жалоб у пациента и первого обращения к врачу. Идея раннего выявления болезни у внешне здоровых людей лежит в основе системы диспансеризации и, согласно Порядку диспансеризации, одной из основных причин инвалидности населения Российской Федерации, наряду с заболеваниями системы кровообращения, злокачественными новообразованиями, сахарным диабетом и хроническими заболеваниями легких, является глаукома [1]. В отечественной литературе вопрос диспансеризации больных глаукомой проработан в значительно меньшей степени, чем по другим заболеваниям, приводящим к инвалидности и преждевременной смертности, что и явилось основанием для проведения данного исследования.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), количество глаукомных больных в мире колеблется от 60,5 до 105 млн человек [2]. В России на официальном учете состоят 1 180 708 пациентов с глаукомой [3]. Глаукома занимает лидирующую позицию среди причин необратимой потери зрения и инвалидности в большинстве стран мира, в том числе и в России, в виду позднего выявления или невыявления заболевания в принципе: согласно эпидемиологическим исследованиям, не знают о своей болезни до 50% заболевших в развитых странах (Baltimore Eye Survey — 54%, Proyecto VER — 62%, Latino Eye Study — >75%, Rotterdam Eye Study — 53%, Egna— neumarkt Study — 87%, Blue Mountains Eye Study — 50% [4—6]) и до 90% заболевших в развивающихся странах (Aravind Eye Study (India) — 93% [6, 7]). Это связано с тем, что наиболее распространенной является открытоугольная форма глаукомы, протекающая в большинстве случаев незаметно для самого человека до развитой стадии, когда происходит существенное сужение периферического поля зрения. Ситуация усугубляется тенденцией к увеличению заболеваемости, трудностями в ранней диагностике и лечении глаукомы. В связи с этим актуальной зада-
чей сегодняшнего дня является реализация наиболее эффективной стратегии диспансеризации глаукомы.
Цель исследования — оценить эффективность скрининга глаукомы, выявить неэффективные зоны и предложить возможные решения.
Материалы и методы
С учетом цели исследования нами была разработана анкета для врачей-офтальмологов, включающая 35 вопросов. Анкета структурно состояла из вводной части (обращения к респонденту с кратким разъяснением темы исследования), блока вопросов для получения информации о респондентах и основного блока с вопросами смыслового характера. Блок вопросов для получения информации о респондентах (территориальное отношение, стаж работы) также включал вопросы, позволяющие отсеять неподходящих респондентов (критерии включения — работа в первичном амбулаторно-по-ликлиническом звене и участие в диспансеризации взрослого населения). Анкета содержала открытые, закрытые и полузакрытые вопросы. Вопросы основного блока были сгруппированы по схожему содержанию, каждый вопрос включал четкое пояснение относительно оформления ответа.
В январе 2015 г. нами проведен пилотный этап анкетирования врачей, после которого анкета была незначительно скорректирована, изменены некоторые формулировки. С февраля 2015 г. по февраль 2016 г. проводилось анонимное анкетирование всех врачей-офтальмологов первичного звена, проходящих курсы повышения квалификации на базе кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Министерства здравоохранения РФ. Общее количество врачей-респондентов составило 62 человека, из которых 39 работают в Москве, 5 в Подмосковье, 18 в других регионах. Средний стаж работы врачом-офтальмологом составил 20 лет (от 5 до 54 лет). В среднем анкетирование занимало 15—20 мин и не превышало 30—40 мин. Полученные данные обрабатывались и анализировались с помощью программы Excel.
Проведение данного исследования одобрено Этическим комитетом ФГБОУ ДПО РМАНПО.
Результаты исследования
На вопрос «считаете ли Вы действующую модель раннего выявления глаукомы в рамках диспансеризации взрослого населения эффективной?» 28(45%) врачей отметили, что с момента начала проведения диспансеризации увеличился процент выявления глаукомы, 16 (26%) врачей придерживаются мнения, что глаукома выявляется чаще, но на поздних стадиях, 18 (29%) врачей считают, что диспансери-
Реформы здравоохранения
зация остается формальной системой и не работает на практике в принципе.
На вопрос «считаете ли Вы, что введение тонометрии в рамках диспансеризации взрослого населения позволило увеличить выявление глаукомы на ранней стадии в Вашей клинической практике?» 11 (18%) врачей ответили положительно в отношении ранней стадии, 31 (50%) врач указал, что глаукома выявляется чаще, но на поздних стадиях, 20 (32%) врачей считают, что глаукома не выявляется чаще.
На вопрос «на какой стадии Вы чаще всего выявляете первичную открытоугольную глаукому (впервые выявленную) в настоящее время?», 20 (32%) врачей-респондентов отметили I стадию, 39 (63%) врачей — I—II стадию, 3 (5%) врача — II—III стадию.
На вопрос «в каком случае Вы чаще всего выявляете первичную открытоугольную глаукому в своей клинической практике в настоящее время?» 42(68%) врача указали на самостоятельное обращение пациентов по поводу снижения зрения или при подборе очков, 20 (32%) чаще выявляют глаукому в ходе диспансеризации.
Мы просили респондентов отметить оборудование, которое имеется у них на рабочем месте, и оборудование, которое им хотелось бы иметь. Во всех анкетах указано как имеющееся базовое оборудование, необходимое для полноценного обследования пациентов с подозрением на глаукому. Из недостающего оборудования отмечали компьютерный периметр (при имеющемся ручном периметре Ферстера) и высокотехнологичное оборудование (HRT, OCT). При этом считают достаточным для полноценного обследования пациента с подозрением на глаукому на уровне амбулаторно-поликлинического звена оборудование, которое имеется в медицинской организации врача-респондента, 36 (58%) врачей, недостаточным — 26 (42%). В целом эффективной существующую систему диспансеризации считают 23 (37%) врача, неэффективной — 39 (63%).
Обсуждение
Прежде чем перейти к оценке эффективности скрининга глаукомы, необходимо ответить на вопрос «необходим ли скрининг глаукомы?». Эффективность и целесообразность использования скрининга определяется критериями Wilson—Junger, сформулированными в 1968 г. и не потерявшими свою актуальность [8]. Подробный анализ вопроса целесообразности скрининга глаукомы был проведен в работе С.А Рыкова и О.П. Витовской, в которой было доказано, что на современном этапе развития медицины существуют все предпосылки, которые отвечают критериям Wilson—Junger, для разработки и внедрения программ скрининга глаукомы [9]. Вместе с тем глаукома на данный момент остается тяжелым заболеванием глаза с неясной этиологией и сложными, все еще недостаточно изученными звеньями патогенеза, что обусловливает сложности диагностики заболевания на ранней стадии. Таким образом, с одной стороны, программа скрининга глаукомы необходима, с другой — представляет собой
сложную задачу в плане организации. Следует сразу отметить, что в литературе на данный момент нет примера успешно реализованной программы скрининга глаукомы, но есть примеры отдельных решений, доказавших свою эффективность, и именно на этих решениях и возможностях внедрения их в практику мы акцентировали внимание при оценке полученных данных.
Ключевым моментом, определяющим эффективность скрининга, является выбор диагностического теста. Скрининг глаукомы осуществляется с помощью тонометрии — метода измерения внутриглазного давления. Обследование проводится 1 раз в 3 года всему населению после 39 лет, и в случае выявления повышенного внутриглазного давления (выше 21 мм рт. ст.) пациент направляется на углубленное обследование в специализированный центр [1]. В целом хороший скрининговый тест должен быть дешевым, легким в управлении, надежным, быстрым и точно разграничивающим норму от патологии. Рассмотрим с этих позиций метод скрининга глаукомы: тонометрия является дешевым, легким в управлении и быстрым методом исследования — прибор для пневмотонометрии доступен, исследование неинвазивно и выполняется средним медицинским персоналом, время исследования занимает не более нескольких минут, что позволяет использовать данный метод в рамках массового скрининга. Вместе с тем тонометрия обладает низким процентом воспроизведения и этого метода недостаточно, чтобы отличить норму от патологии [7]. Это связано с тем, что, хотя большинство пациентов с глаукомой и имеют внутриглазное давление выше 21 мм рт. ст. (верхняя граница нормы), от 25 до 50% имеют нормальное внутриглазное давление (это состояние называется глаукомой нормального давления), не все пациенты с внутриглазным давлением выше 21 мм рт. ст. имеют глаукому [3, 7]. Таким образом, данный метод исследования характеризуется вероятностью ложноположительных и ложноотрицательных ошибок, что говорит о низкой эффективности тонометрии в качестве скринингового метода при выявлении глаукомы. Неэффективность скрининга с использованием тонометрии в качестве единственного или главного скринингового теста при выявлении глаукомы обоснована в многочисленных современных исследованиях [2, 6, 10, 11], в том числе в обзоре Американской рабочей группы по профилактическим мероприятиям (USPSTF, 2013), в котором были проанализированы данные научных исследований и клинических испытаний наиболее масштабных по-пуляционных исследований [6]. За последнее десятилетие произошло накопление новых данных по патогенезу глаукомы, внедрены современные методы ранней диагностики и мониторинга глаукомы, но в России модель скрининга глаукомы не менялась с 1976 г., когда был издан приказ МЗ СССР от 22 сентября 1976 г. N° 925 «О мерах по раннему выявлению и активному наблюдению больных глаукомой», в соответствии с которым впервые в истории советского здравоохранения было начато проведение обязатель-
Health care reforms
ного систематического измерения внутриглазного давления всему населению страны в возрасте 39 лет и старше 1 раз в 3 года [3, 12]. При анкетировании врачей-офтальмологов первичного звена 45% отметили, что считают действующую модель раннего выявления глаукомы в рамках диспансеризации взрослого населения эффективной, и только 18% считают, что введение тонометрии в рамках диспансеризации взрослого населения позволило увеличить выявление глаукомы на ранней стадии, в то время как 50% полагают, что глаукома выявляется чаще, но на поздних стадиях, а 32% придерживаются мнения, что глаукома не выявляется чаще благодаря введению тонометрии в ходе диспансеризации населения. Действующая в России модель скрининга глаукомы устарела, что является предметом дискуссии в офтальмологических сообществах на протяжении нескольких лет, но реформ на данный момент так и не последовало [3].
По заключению USPSTF, диагностика глаукомы должна проводиться с использованием нескольких тестов, которые при комбинации дают оценку внутриглазного давления в сочетании с оценкой структуры и функций зрительного нерва. Но возможна ли реализация подобной модели скрининга глаукомы в рамках массового скрининга? Учитывая ограниченность ресурсов здравоохранения, можно с уверенностью сказать, что нет. Однако это не означает, что от модели стоит в принципе отказаться. Как альтернатива во многих развитых странах принята концепция скрининга групп населения с высоким риском развития заболевания (целевой скрининг), что объясняется относительно низкой распространенностью глаукомы в популяции (0,5% среди населения) и необходимостью специальных дорогостоящих ресурсов (оборудование и медицинский персонал) [2, 7, 10]. Эффективность целевого скрининга была подтверждена и в обзоре Американской рабочей группы по профилактическим мероприятиям [6].
Основой для целевого скрининга являются установленные факторы риска развития заболевания, для глаукомы основными факторами являются: наследственность (распространение глаукомы среди кровных родственников больных глаукомой в 5—6 раз выше, чем в общей популяции), возраст (глаукома редко возникает в возрасте до 40 лет, а уровень заболеваемости возрастает в более старших возрастных группах), артериальная гипертензия, сахарный диабет, органические (атеросклероз) и функциональные (периферические сосудистые спазмы, мигрень, болезнь Рейно, ночная гипотония, «немая» ишемия) нарушения кровообращения в сосудах головного мозга и в глазничной артерии [3, 7]. Возвращаясь к современной модели диспансеризации взрослого населения с ХНИЗ, обратим внимание, что одним из нововведений диспансеризации явилось деление ее на 2 этапа. Первый этап диспансеризации начинается с заполнения анкеты, задачей этого этапа является выявление у граждан признаков хронических заболеваний и факторов риска их развития, среди которых повышенный уровень артериального дав-
ления, дислипидемия, повышенный уровень глюкозы в крови, функциональные нарушения кровообращения в сосудах головного мозга [1]. Если мы вновь обратимся к факторам риска развития глаукомы, то в данном перечне недостает лишь информации о наследственной отягощенности по глаукоме. С нашей точки зрения, включение в анкету вопроса о наличии кровных родственников, страдающих глаукомой, в совокупности с данными по возрасту, наличию сопутствующей сосудистой патологии и сахарного диабета позволит без значительного усложнения существующей системы, сформировать группу риска развития глаукомы, которая на втором этапе будет углубленно осмотрена врачом-офтальмологом. С одной стороны, включение дополнительного вопроса в анкету и формирование целевой группы не требует при реализации значительных финансовых затрат, с другой — пожилой возраст, наличие сопутствующей сосудистой патологии и сахарного диабета соответствует факторам риска развития не только глаукомы, но и возрастной ма-кулодистрофии и диабетической ретинопатии — основных причин необратимого снижения остроты зрения и слепоты в развитых странах мира. Именно эти пациенты нуждаются в углубленном обследовании у офтальмолога 1 раз в 3 года.
Заключение
Полученные результаты показывают, что в настоящее время глаукома, хотя и диагностируется чаще на ранней стадии, продолжает выявляться преимущественно при самостоятельном обращении пациентов, что указывает либо на недостаточный охват населения диспансеризацией, либо на низкое качество ее проведения. Учитывая лидирующую позицию глаукомы среди причин необратимого снижения зрения и инвалидности в настоящее время, механизма пассивного выявления недостаточно и включение глаукомы в состав приоритетных направлений диспансеризации взрослого населения оправданно и обоснованно. Однако сама программа диспансеризации больных глаукомой нуждается в кардинальном пересмотре и разработке новых принципов и подходов к решению важнейших задач на этапе скрининга глаукомы. Одним из необходимых базовых решений является переход с модели массового скрининга на модель целевого. Формирование целевой группы возможно с использованием анкеты первого этапа диспансеризации взрослого населения при условии включения дополнительного вопроса о наследственной отягощенности по глаукоме. Применение расширенного комплекса диагностических методик в группе пациентов с высоким риском развития глаукомы является доказанной на примере масштабных эпидемиологических исследований эффективной альтернативой массовому скринингу с применением теста, обладающего высоким рискам ложноотрица-тельных и ложноположительных ошибок.
Исследование не имело финансовой поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Реформы здравоохранения
ЛИТЕРАТУРА
1. Бойцов С.А., Ипатов П.В., Калинина А.М. и др. Организация проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения. Методические рекомендации по практической реализации приказа Минздрава России от 3 февраля 2015 г. № 36 ан «Обутверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». М.: 2015. Интернет ресурс: http://www.gnicpm.ru
2. American Academy of Ophthalmology. Primary Open—Angle Glaucoma. Доступ на сайте: http://www.aao.org/ppp.
3. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Еричев В.П. Национальное руководство по глаукоме: руководство для практикующих врачей. М.: ГЭОТАР; 2015.
4. Dielemans I., Jong P.T., Stolk R. Primary open — angle glaucoma, intraocular pressure, and diabetes mellitus in the general elderly population. The Rotterdam Study. Ophthalmology. 1996; 103: 1271—5.
5. Mitchell P., Smith W., Attebo K. Prevalence of open— angle glaucoma in Australia. The Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology. 1996; 103: 1661—9.
6. Moyer V, LeFevre M.L., Siu A.L. Screening for glaucoma: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann. Intern. Med. 2013; 159(7): 484—9.
7. Glaucoma Research Foundation. www.glaucoma.org.
8. Гуревич К.Г., Косик Н.В., Никонов Е.Л.. Основные проблемы при проведении дополнительной диспансеризации взрослого населения. Доказательная медицина и клин. эпидемиология. 2009; (1): 25—33.
9. Рыков С.А., Витовская О.П. Скрининг первичной глаукомы — за или против? Приглашение к дискуссии. РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2010; (4): 131.
10. Lazcano-Gomez G., Ramos-Cadena M. Cost of glaucoma treatment in a developing country over a 5-year period. Medicine (Baltimore). 2016; 95(47): 41—53.
11. Quigley H.A. Community screening for eye disease by laypersons: The Hoffberg program. Am. J. Ophthalmol. 2002; 133: 386—92.
12. Романова Т.Б., Романенко И.А. Диспансеризация глаукомы: прошлое и настоящее. РМЖ Клиническая Офтальмология. 2007; (2): 75.
Поступила 23.04.2017 Принята в печать 25.05.2017
REFERENCES
1. Boytsov S.A., Ipatov P.V., Kalinina A.M. Organization of clinical examinations of certain adult population groups. Methodical recommendations for the practical implementation of the Order of the Ministry of Health of Russia. Moscow: 2015. (in Russian)
2. American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma. Access to the site: http://www.aao.org/ppp.
3 Egorov E.A., Astakhov Yu.S., Erichev V.P. National guidelines for glaucoma: for practicing doctors. [ Natsional'noe rukovodstvo po glaukome: rukovodstvo dlya praktikuyushchikh vrachey]. Moscow: GEOTAR-Media; 2015. (in Russian)
4. Dielemans I., Jong P.T., Stolk R. Primal open-angle glaucoma, intraocular pressure, and diabetes mellitus in the general elderly population. The Rotterdam Study. Ophthalmology. 1996; (103): 1271—5.
5. Mitchell P., Smith W., Attebo K. Prevalence of open- angle glaucoma in Australia. The Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology. 1996; (103): 1661—9.
6. Moyer V., LeFevre M.L., Siu A.L. Screening for glaucoma: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann. Intern. Med. 2013; 159(7): 484—9.
7. Glaucoma Research Foundat. Access to the site: www.glaucoma.org.
8. Gurevich K.G., Kosik N.V., Nikonov E.L. The main problems in conducting additional clinical examination of the adult population. Dokazatel'naya meditsina i clin. epidemiologiya. 2009; (1): 25—33. (in Russian)
9. Rykov S.A., Vitovskaya O.P. Screening for primary glaucoma — for or against? Invitation to a discussion. BC «Clinical Ophthalmology». 2010; (4): 131. (in Russian)
10. Lazcano-Gomez G., Ramos-Cadena M. Cost of glaucoma treatment in a developing country over a 5-year period. Medicine (Baltimore). 2016; 95(47): 41—53.
11. Quigley H.A. Community screening for eye disease by laypersons: The Hoffberg program. Am. J. Ophthalmol. 2002; 133: 386—92.
12. Romanova T.B., Romanenko I.A. Clinical examination of glaucoma: past and present. RMZH Clinicheskaya Ophthalmologiya. 2007; (2): 75. (in Russian)
