CC BY
32
12. Громашевский Л.В. Принцип классификации инфекционных болезней // Вестн. АМН СССР. - 1947. - № 4. - С. 11-23.
13. Денисов К.А., Ванханен В.Д. О терминологии и статистической классификации острых кишечных инфекций // Науч. конф. по итогам науч.-исслед. работы ин-та за 1972г.: Аннотированная програма. -Донецк: ДонМИ, 1972. - С.20.
14. Денисов К.А., Ванханен В.Д., Роздобудь-ко В.А. К эпидемиологии, терминологии и статистической классификации некоторых кишечных инфекций // Микробиология, эпидемиология и иммунобиология. - 1975. - № 2. - С. 7-12.
15. Киктенко В.С. Классификация инфекционных болезней: Тексты лекций. - М.: Изд-во УДН, 1986. -32с.
16. Лытко С.Б. К вопросу о классификации пищевых отравлений макро- и микромицетами // Вестник гигиены и эпидемиологии. - 1999. - Т. 3, № 1. -С.72-76.
17. Механизмы передачи возбудителей и естественнонаучная классификация инфекционных болезней / Денисов К.А., Усенко А.Д., Слюсарь Л.В. и др. // Вестник гигиены и эпидемиологии - 2000. - Т. 4, № 2. - С. 219-223.
18. М1жнародна статистична класиф1кащя хвороб та спорвднених проблем охорони здоров'я. Десятий
перегляд. - ВОЗ, Женева, 1998. - Т. 1 (частина1). -685с.; Том 1 (частина 2) - 670с.; Том 2. - 184с.
19. О классификации пищевых отравлений и принципах ее составления / Ванханен В.Д., Денисов К.А., Артемов А.А. и др. // Вопросы питания. -1971. - № 6. - С. 54-58.
20. Проблема генетически модифицированных (трансгенных) организмов, продуктов питания и кормов, из них получаемых /Самсонов А.В., Ванха-нен В.Д., Мельник В.А. и др. // Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2007. - Т. 11, № 2, Приложение. -С. 127-128.
21. Рацион питания и предупреждение хронических заболеваний: Доклад исследовательской группы ВОЗ. - Женева: ВОЗ, 1993. - 208с.
22. Смолянский Б.Л. Терминологическая трактовка и классификация алиментарных заболеваний // Вопросы питания. - 1989. - С. 23-28.
23. Шлопов В.Г. Прионовые инфекции // Избранные лекции по патологии человека. Часть 3. - Донецк, 1999. - С. 19-31.
24. Шляхов Э.Н. Об эпидемиологическом принципе классификации инфекционных болезней // Журнал микробиологии. - 1952. - № 11. - С. 55-60.
25. Шляхов Э.Н., Громашевский Л.В. Классификация инфекционных болезней // Журнал микробиологии. - 1987. - № 10. - С. 17-21.
УДК 617.7-007.681.001.8 (477) О.П. BimoecbKa
СКРИН1НГ ПЕРВИННОï ГЛАУКОМИ В УКРАШ1 ТА ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
Нацюнальний медичний унгверситет ¡м. О. О.Богомольця м. Кшв
Ключовi слова: скритнг, глаукома, фактори ризику Key words: glaucoma, screening, risk factors
Резюме. Высокий уровень недиагностированных случаев глаукомы, прогрессирующее течение, потеря зрения и инвалидность, значительные экономические затраты, которые возрастают в развитой стадии во много раз, привели к дискуссии в научной литературе о необходимости скрининга глаукомы, пересмотру и разработке нових принципов и подходов на каждом этапе борьбы с глаукомой. Установлено, что в настоящее время существуют все предпосылки, отвечающие критериям Wilson-Junger, для разработки и внедрения программ скрининга глаукомы
Summary. A high level of undiagnosed glaucoma cases, its progressive course, loss of vision and disability, significant economic expenses which increase many times in case of disease progressing led to discussion about necessity of glaucoma screening and development of new principles and approaches to fighting against glaucoma at each stage. It was established that at present all prerequisites for development and introduction of programs of glaucoma screening which meet Wilson-Jnger criteria exist.
09/ Том XIV/1
79
Високий piBeHb недiагностованих випадюв, прогресуючий nepe6ir, що приводить до втрати зору та швалщносп, значш економiчнi витрати на лiкування, яю в багато разiв зростають у розвиненш стадп захворювання, - все це спо-нукало розгорнути дискусда в науковiй лте-ратурi щодо необхiдностi запровадження скри-нiнгу глаукоми, перегляду та розробки нових принцишв та пiдходiв в рiшеннi найважливших задач на кожному з еташв боротьби з глаукомою - оргашзацшно-методичному, лшувально^агно-стичному, етапi диспансерного спостереження.
Дослiдженням встановлено, що на сучасному еташ розвитку медицини iснують вс переду-мови, якi вiдповiдають критерiям Wilson-Junger, для розробки та впровадження програм скринiнгу глаукоми. Однак на тепершнш час доцiльним е реатзащя такого скринiнгу лише серед ошб iз наявними факторами високого ризику глаукоми
В сучаснш лiтературi глаукома визначаеться як гетерогенна група захворювань, що харак-теризуеться прогресуючим перебiгом, розвитком оптично! нейропати, поступовим порушенням поля зору, якi найчастiше пов'язанi з шдви-щенням внутрiшньоочного тиску (ВОТ). Сучасне визначення глаукоми значно рiзниться в рiзних регiонах свiту, оскiльки немае широко прий-нятних критерпв для ч^кого визначення поняття та виключення тих захворювань, якi не е глаукомою.
На жаль, глаукома дiагностуеться, як правило, на розвиненш стади захворювання, тобто коли виявляеться порушення зорових функцш Окрiм того, за даними лггератури, вiд 50 до 87 % випадюв захворювання залишаються недiагнос-тованими (Baltimore Eye Survey - 54 %, Proyecto VER -
62 %, Latino Eye Study - >75 %, Aravind Eye Study (India) - 93 %, Rotterdam Eye Study - 53 %, Egna-Neumarkt Study - 87 %, Blue Mountains Eye Study - 50% [5].
Роль скриншгу особливо важлива при диспан-серизаци населення. В практищ охорони здо-ров'я характер скриншгу мають масовi профшак-тичнi гiнекологiчнi огляди, флюорографiя, мамо-графiя, тощо. Все бiльше поширюються скринш-говi методи в генетищ, онкологи, кардюлоги.
В березнi 2006 року вщбулась узгоджувальна зустрiч члешв Всесвггньо1 глаукомно! асощаци щодо широкого запровадження скриншгу глаукоми, напрямюв вивчення економiчноl ефек-тивностi таких заходiв, тощо. Пiдкреслювалось,
що питання скриншгу е дуже дискутабельним, коли йдеться про глаукому. Основне питання -ефектившсть масового скриншгу, який проводиться серед невщбраного населення, або частково вщбраного населення [35].
Метою дослщження стало: визначити доцшь-шсть скринiнгу первинно! глаукоми в Укра!ш.
МАТЕР1АЛАМИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ
Дослiдження грунтувалось на аналiзi наукових свiтових джерел щодо скриншгу глаукоми та власних ешдемюлопчних спостере-женнях, проведених в Укра!ш щодо факторiв ризику глаукоми.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Методологiчне забезпечення скринiнгу. Скри-нiнг (англ.: Screening - просдавання), е страте-гiею, спрямованою на зниження поширеносп хвороб в популяци, шляхом використання ме-дичних втручань серед великих обсяпв людей. Скриншг спрямовано на людей, якi не вважають себе хворими i яю, вiдповiдно, не звертаються до лiкарiв для виявлення серед них хворих.
Реалiзацiя скринiнгу дозволяе вiдокремити обмежену когорту населення з наявними патоло-гiчними ознаками (факторами ризику) та спря-мувати на не! систему дiагностичних, лшуваль-них та профшактичних заходiв, що дозволить попередити прогресування патологiчного проце-су та втрату здоров'я. Також результати скриншгу використовують для вивчення поширеносп захворювання, факторiв його ризику та визначення !х значення.
1снують декшька типiв скринiнгу:
- унiверсальний - спрямований на вшх пред-ставниюв популяци у визначенiй категори (за вшом, статтю, мiсцем мешкання тощо), варiан-том е - перюдичш профiлактичнi огляди насме-лення;
- спещальний - спрямований на ошб iз наяв-ними факторами ризику хвороби (обтяжена спадковiсть, тютюнопалiння, зловживання алко-гольними напоями тощо), варiантом е - диспан-серизацiя.
Ршення про необхiднiсть проведення про-грами скринiнгу приймаеться вiдповiдно до критерий Вiльсона-Джаннера (Wilson-Junger) (за ВООЗ, 1968):
1) стан, на який нацшена програма скринiнгу, повинен бути важливою проблемою охорони здоров'я;
2) розвиток хвороби (стану) повинен бути добре дослщжений;
3) у патолопчного стану повинна бути рання стащя, яку можливо встановити;
4) втручання на раннш стадп повинно бути бiльш ефективним, шж на пiзнiй;
5) повинен бути дiагностичний тест для ви-явлення ранньо! стади хвороби;
6) тест для виявлення ранньо! стадп повинен бути прийнятним;
7) повинш бути визначенi штервали мiж пов-торними обстеженнями;
8) повиннi бути забезпечеш додатковi дiаг-ностичнi та лшувальш втручання, потреба у яких виникае за результатами скринiнгу;
9) фiзична та психологiчна шкода повинш бути меншими, нiж користь вщ програми скри-нiнгу;
10) вартють програми, по вiдношенню до !! користi, повинна бути не вищою, нiж у iнших медичних втручань (програм).
Недотримання хоча б одного з критерпв програм, робить !! використання недоцiльним. Ви-явлення захворювання повинно бути безпе-рервним, а не одноразовим процесом.
На першому мiстi у скринiнгу сто!ть об-стеження осiб, якi вважають себе здоровими. Серед них доцшьним е проведення скринiнгу, якщо:
1) у хворого е прихована стащя захворю-вання;
2) наявнi вiдповiднi дiагностичнi тести;
3) вирiшена проблема похибково-позитивних результата.
Ключовим у скринiнгу е виявлення ошб з пiдвищеною вiрогiднiстю наявностi патологiчних станiв, якi на наступному етат повиннi бути шддаш дiагностичним методам. Однак не вс скринiнговi тести приносять користь, що пов'я-зано iз гiпердiагностикою, похибково-пози-тивними та похибково-негативними результатами скриншгу. Тому необхiдно використову-вати тести з високою специфiчнiстю та прийнят-ною чутливiстю до патологи, яка визначаеться. Крiм того, методи скриншгу мають бути не-травматичними та дешевими. Специфiчнiсть тесту (specificity) - це доля здорових, як виз-начаються дiагностичним методом як здорова Чутливiсть тесту (sensitivity) - це доля хворих, яка визначаеться дiагностичним методом як хворь
Основною умовою для реатзацп скриншгу е наявшсть пiдготовленого персоналу та стан-дартизацiя пiдходiв щодо виявлення тих чи шших ознак захворювання [1, 8, 35].
Скринiнг глаукоми. Основною метою скри-
ншгу глаукоми е дiагностика захворювання в oci6, що не пiдозрюють про !! наявнiсть.
Для визначення перспективностi розробки та впровадження на територи Укра!ни програм скринiнгу глаукоми нами проведено аналiз вiдповiдностi ще! патологи критерiям WilsonJunger на сучасному етат.
Критерий 1. Важлив1сть для проблеми охоро-ни здоров'я. Вщповщно до наших дослщжень визначено, що протягом 1990 - 2007 р.р. глаукома займае провщне мюце (IV-V) у структурi офтальмолопчно! захворюваностi у кра!ш i е основною патолопею, яка визначае накопичення хронiчних хворих в офтальмолопчнш службi (займаючи I мюце за показником накопичення патологи).
Рiвнi захворюваносп та поширеностi глаукоми серед населення останшми десятирiччями мають тенденцiю до поступового зростання. Прогнози юнуючо! ситуацп на тепершнш час вказують на те, що наявна висока вiрогiднiсть до подальшого зростання захворюваностi населення Укра!ни на глаукому, до рiвнiв кра!н Свропи, де на теперiшнiй час щ показники е значно вищими за середньоукрашсью рiвнi. Найбiльшi рiвнi враження населення глаукомою спостерiгаються серед чоловiчого населення, мешканцiв мiст та ошб непрацездатного вiку. Рiвнi захворюваностi на глаукому серед населення рiзних кра!н свiту визначаються единими медико-соцiальними факторами.
Критерий 2. Стан досл1дження розвитку хвороби (стану). На тепершнш час дослщження патогенезу та ктшки глаукоми е достатшм для створення програм li скринiнгу.
У патогенезi первинно! глаукоми ключовими критичними точками у розвитку хвороби е: шд-вищення рiвня внутрiшньоочного тиску (ВОТ) та розвиток глаукоматозно! оптично! нейропати внаслщок компреси шару нервових волокон [24].
Не до кшця з'ясованими залишаються пи-тання щодо патогенезу i вiдповiдно - ключових точок, глаукоми низького тиску, при якш вщ-сутне перевищення ВОТ бшьше рiвнiв референтно! популяцiйно! норми, але розвиваеться оптична нейропатiя, за морфолопею та фун-кцiональними змшами подiбна до глаукоматозно! [2, 3].
Критерий 3. Наявтсть фактор1в ризику та ранньог стадИ' захворювання, яку можливо встановити. Популяцшш дослщження продемонс-трували, що можна видшити певнi загальнi та специфiчнi фактори ризику виникнення та про-гресування глаукоми:
09/ Том XIV/1
81
1) загальш фактори ризику:
- BiK бшьший за 60 роюв: вiдзначаeться, що piBeHb захворюваносн серед бшого населення у вщ 80 роюв у 2,5 рази вищий, нiж у вiцi 40 роюв (2,16 % та 0,92 % вщповщно), а при порiвняннi групи у вiцi 55-59 роюв i старше 80 рокiв по-ширенiсть глаукоми зростае в 16 разiв (0,2 % та 3,3 %) [8, 21, 33];
- расова належнiсть: показано, що частота вщкритокутово].' глаукоми в 4-9 разiв вища серед населення негрощно].' раси та серед латиноаме-риканцiв, у порiвняннi з населенням европео-1дно1 раси. Одночасно найбiльшi ризики закрито-кутово1 глаукоми спостерiгаються серед азiатiв та ескiмосiв [6, 11, 23, 29];
- стать: за даними деяких дослщжень визна-чено, що глаукома часпше зустрiчаеться серед жшок (в 2-3 рази) [11], однак нашими дослщ-женнями в Украш це не пiдтверджено;
- спадкова схильнiсть: популяцiйно-значущий генетичний ризик глаукоми становить 16,4-22 %. У родичiв пащеннв, що хворi на глаукому, ризик розвитку захворювання пiдвищуеться в 10 разiв
[10, 14];
- наявнють супутньо1 судинно1 патологи (ri-пертошчна хвороба, цукровий дiабет, схильнiсть до вазоспазмiв, мiгренi, гiпотонiï, вертебро-бази-лярно1 недостатностi): захворюванiсть на глаукому серед хворих на цукровий дiабет коли-ваеться вiд 4,7 % до 14,1 %, i в 8,5 % - вона е первинною [18, 20]. Щцвищення систолiчного артерiального тиску на 10 мм рт. ст. приводить до зростання ВОТ на 0,21 мм рт. ст. У той же час зростання дiастолiчного тиску на 10 мм рт. ст. тдвищуе ВОТ на 0,43 мм рт. ст. Схильшсть до вазоспазму чи гшотони веде до попршення пер-фузшного тиску у внутршньоочних судинах, що, без сумшву, е важливою патогенетичною ланкою глаукоми [3, 4, 11, 32].
2) специфiчнi (локальш) фактори ризику:
- рiвень внутришньоочного тиску (ВОТ): продемонстровано, що ВОТ величиною 28-30 мм рт. ст. тдвищуе ймовiрнiсть виникнення глаукоми на 50 % [31]. При зниженш ВОТ на 30 % спостер^аетъся зменшення кiлькостi випадюв прогресування звуження поля зору. Подальшi до-слiдження пiдтвердили важливiсть рiвня ВОТ та його коливання протягом доби як значущого фактора ризику [12]. При зниженш ВОТ вщбу-ваеться зменшення частоти прогресування захворювання (Early Manifest Glaucoma Treatment Study) [9, 17, 27, 28, 30]. Однак, те, що принаймш у третини пащеннв з ПВКГ не спостернаеться тдвищення ВОТ, примушуе робити висновок,
що цей показник важливий, але не единий чинник, що визначае прогноз nepe6iry хвороби;
- вид рефракци (мiопiчний): встановлено, що серед ошб i3 високими ступенем мюпп вщкри-токутова глаукома зус^чаеться частiше, нiж у середньому в популяци, а закритокутова глаукома часпше зyстрiчаеться серед гшерм^рошв, що пов'язують iз морфологiчним станом пе-редньо1 камери та кута ока [11];
- товщина ропвки в центральнiй ïï частинi: важливим фактором ризику виникнення глау-коми може бути товщина ропвки в ïï центральнш частит. Так, при товщит менше за 555 мкм ризик виникнення глаукоми був yтричi вищий, шж при товщит 588 мкм та бiльше [17];
- дистрофiчнi змiни райдужки, псевдоексфо-лiативний синдром та синдром пiгментноï дис-персiï: зyстрiчаються у 10-83 % хворих iз прогресуючою глаукомою, з ним пов'язують yраженiсть дистрофiчних змiн у тканинах ока та можливють блокування шляхiв вiдтiкання вну-тришньоочноï рiдини через кут передньоï камери ока [9, 27];
- перенесена офтальмолопчна патологiя: до-слщженнями встановлено, що ризики виникнення глаукоми збшьшуються пiсля перенесеноï офтальмологiчноï патологiï (важкий yвеïт, iридо-циклгг, тромбоз центральноï вени сiткiвки) та травм ока, однак часпше тсля цих станiв роз-виваеться вторинна глаукома [11];
- довготривала фармакотератя стерощами: дослiдженнями показано, що при системному лшуванш стероïдами хронiчноï патологи (бронхь альна астма) спостерiгаеться тдвищення ВОТ на 40,0 %. Також показано збшьшення ВОТ при довготривалому використанш очних крапель, якi мютять стероïди [11].
КритерШ 4. Ефективтсть втручань на ран-Hix стад1ях патолог1чного процесу (по eidHO-шенню до ni3Hix стадт). Сдиним фактором ризи-ку виникнення глаукоми, на який реально можна впливати, на тепершнш час залишаеться ВОТ. Ефективтсть зниження ВОТ з точки зору за-побиання розвитку глаукоми та ïï прогресуван-ню були продемонстрованi в багатоцентрових дослщженнях (OHTS, EGMS, CIGTS, AGIS, CNTGS). Це визначае доцшьшсть програм скри-нiнгy, якi заснованi у першу чергу на визначеш перевищених рiвнiв та контролi ВОТ. Не вир> шеним залишаеться питання щодо використання скринiнгy, заснованого на контролi стану та фун-кцiï зорового нерву.
Однак останшми роками з'явились новi групи препаратiв (аналоги простагландишв та ïхнiх комбiнацiй), новi методи хiрyргiчного лiкyвання
(селективна лазерна трабекулопластика, pi3HO-маштш дренажш системи тощо), що значно шдвищило ефективнiсть лiкування хворих на глаукому. Перспективними е подальше вивчення ефективносп методiв нейропротекцiï,
застосування нанотехнологiй, генетичних моди-фiкацiй генiв, клiтинноï терапп тощо.
Критерп 5 та 6. Наявтсть д1агностичних тест1в для виявлення ранньог стадИ' хвороби та Их прийняттсть для виявлення ранньог стадИ' патолог1чного процесу. На сьогодшшнш час не юнуе единого тесту, який би на 100 % вiдповiв на питання, чи е у особи глаукома. Методи скриншгу глаукоми е такими ж, що й вико-ристовуються в дiагностицi глаукоми, тобто ощнюватимуть: рiвень ВОТ, стан та функщю зорового нерву, морфолопю кута передньоï камери. Однак прилади, що використовуються для скриншгу глаукоми, повинш бути порта-тивними, легкими у використанш, точними, еко-номiчними.
Вимiрювання ВОТ. ВОТ е важливим фактором ризику виникнення та прогресування глаукоми, на рiвень якого реально можна впливати, що визначае необхвдшсть дослщження цього показника пiд час скриншгових тестiв. «Золотим стандартом» дослщження ВОТ у свiтi залиша-еться його вимiрювання за Гольдманом (ГАТ). Портативний тонометр Perkins дае можливють вимiрювати ВОТ апланацiйним методом у поло-женнi сидячи. 1нший сучасний тонометр Tonopen - портативний, легкий у використанш [13, 24]. Однак на результати апланацшних методiв ви-мiрювання ВОТ впливають деякi фактори -товщина рогiвки, радiус ïï кривизни, передне-заднiй розмiр ока, стан ^зно1' плiвки тощо.
В Украш протягом десятилiть використо-вувався простий, недорогий метод визначення ВОТ - тонометр Маклакова. Точшсть результата вимiрювання ВОТ даним методом залежить не лише вiд особливостей ропвки особи, су-путньо1' патологи (наявшсть «синдрому сухого ока»), правильно!' поведшки пiд час дослiдження («не затримувати подих», «не стискати повши»), але й вiд досвiду лшаря (медсестри), що про-водять дослщження. З точки зору скринiнгу без-перечними перевагами цього методу е еко-номiчнiсть та портативнiсть.
Безконтактна тонометрiя дозволяе швидко вимiряти ВОТ. Мае безперечно переваги перед контактними методами з точки зору можливосп розповсюдження шфекцш, високий кореляцш-ний зв'язок з ГАТ. Однак точшсть результата залежить вщ тих же фактс^в, що i ГАТ. Зни-жуеться точшсть вимiрювання i в разi значного
пiдвищення ВОТ. Вартiсть приладу може обме-жити його широке використання з метою скри-нiнгу глаукоми.
Динамiчна контурна тонометрiя (Pascal) - вщ-носно новий метод вимiрювання ВОТ, на ре-зультати якого не впливають товщина та кривизна ропвки, наявшсть астигматизму, глибина передньоï камери тощо. К^м того, цей метод мае менший рiвень варiабельностi при застосуванш рiзними дослiдниками у порiвнянi з ГАТ [25]. Однак застосування сучасноï моделi тонометру потребуе використання щiлинноï лампи, що об-межуе його використання з метою скриншгу. Продовжуеться вивчення ефективносп цього методу контролю ВОТ при рiзних видах глау-коми.
Морфолопя кута передньоï камери ока. З точки зору скриншга закритокутовоï глаукоми «золотим стандартом» е гонюскошя.
Хоча такi сучаснi технологiï, як високочас-тотна ультразвукова бiомiкроскопiя та оптикоко-герентна томографiя переднього вщдшу ока, мають високу специфiчнiсть та чутливють дiагностики, вони е високовартюними, потребу-ють висококвалiфiкованого спецiалiста, що визначае неможливють ix використання на сучас-ному етапi у скриншгу. У той же час вони все ширше використовуються для дiагностики й мо-нiторингу хворих iз закритокутовою глаукомою.
Визначення стану зорового нерва. Визначення морфологiчного стану зорового нерва, з точки зору скриншгу глаукоми, на сучасному еташ е чи не найважлившим моментом. Змши диску зорового нерва характеризуются повшьною атро-фiею нервових волокон, яка розпочинаеться з назального сторони на рiвнi решггчастш пластинки, що веде до витончення шару нервових волокон, розширення екскаваци диску зорового нерва вiзуальниx ознак його атрофи, нерiдко на диску з'являються крововиливи внаслщок тромбозу мiкросудин, що свщчить про декомпен-сацiю та прогресування захворювання. Найпрос-тiшим методом для виявлення цих змш е офтальмоскошя (пряма та непряма).
Бшьш iнформативним та доказовим е використання морфолопчного дослiдження зорового нерву з використанням фундус-камери (що не потребують мiдрiазу). Однак цi прилади е гро-мiздкими, високовартiсними, потребують висо-коï квалiфiкацiï обслуговуючого персоналу.
Бшьш доцшьним е використання шд час скриншгу сучасних методiв оцiнки морфолопч-ного стану зорового нерву та шару нервових волокон за допомогою конфокальноï лазерноï офтальмоскоп^ (HRT), оптико-когерентноï томо-
09/ Том XIV/1
83
графи (OCT), лазерно! поляриметри (GDxVCC), яю мають бiльшу специфiчность й чутливiсть для скринiнгу глаукоми (табл. 1), хоча фiзичнi принципи, що в них використовуються, рiзняться.
Показники чутливост1 та специф1чност1 метод1в досл1дження зорового нерву та шару нервових волокон
Чутлишеть
Специф1чн1сть
Конфокальна лазерна офтальмоскоп1я (HRT)
Оптико-когерентна томограф1я (OCT), третього покол1ння
Лазерна поляриметр1я (GDxVCC)
84 %
68%
61 %
96 %.
90%
> 89 %
Визначення функщонального стану зорового нерва. Стандартна автоматична периметрiя (SAP) е ще одним «золотим стандартом» ранньо! дiагностики глаукоми, хоча i доведено, що змiни, яю визначаються SAP, виникають при ураженш як мiнiмум 40 % нервових волокон.
З точки зору скриншгу можуть зацiкавити такi сучаснi технологи, як FDT (Frequency Doubling Technology). Ця методика дозволяе провести дослщження тривалютю до 3 хв., не потребуе великого мюця для встановлення обладнання та певних умов осв^лення, дешевше у порiвняннi з шшими сучасними технологiями. Бiльше того, результати дослщження мають високий корелятивний зв'язок iз результатами стандартно! периметрш Humphrey та дозволяють виявити глаукому значно рашше [26].
Критерий 7. Визначемсть 1нтервал1в м1ж повторними обстеженнями.
Дослщженнями показано, що частота скриншгу повинна бути наступною:
- до 40 роюв - один раз на 4 роки;
- вщ 40 до 54 роюв - один раз на 2- 3 роки;
- вщ 55 до 64 роюв - один раз на 1 рш;
- тсля 65 роюв - 1-2 рази на рш;
- при наявносн факторiв ризику, у вщ пiсля 35 рокiв - 1-2 рази на рш [11].
Критер1й 8. Забезпечення додатковог dias-ностики та лтувальних втручань. Забезпечення подальшо! дiагностики глаукоми серед ошб iз позитивними тестами на не! в Укра1ш реально забезпечуеться розгалуженою мережею офталь-мологiчних кабiнетiв в центральних районних
полiклiнiках, спецiалiзованими глаукоматозними кабшетами в мiських та обласних лiкарнях, спе-цiалiзованими глаукоматозними стащонарними вiддiленнями в спецiалiзованих офтальмоло-пчних лiкарнях та науково-дослiдних установах.
Критерт 9. Фiзичнa та психологiчнa шкода та користь eid програми скриншгу. В попу-ляцшних дослщженнях серед населення, що складало групи високого ризику розвитку глау-коми, було продемонстровано, що 60 % пацiентiв не шдозрювали, що в них е глаукома [9, 19].
Однак пащенти, у яких тд час скриншгу первинно була дiагностована глаукома, не дотри-мувались жодних рекомендацiй щодо подаль-шого спостереження та лшування, лише 41 % таких осб з'явились у клiнiку для подальшого обстеження. А з тих, що не з'явились, 71 % було викликано повторно, та ильки 25 % з них прийшли до лшаря [22].
Значною проблемою у постскриншговий пе-рiод е вiдсутнiсть мотиваци серед хворих на глаукому для подальшого вщвщування лшаря-офтальмолога та наступного лшування.
Дослщження останнiх роюв демонструють, що в США 70 % пащеннв чули про глаукому, але лише 50 % знають, що це таке, а в Гонконзi з 78 % пащеннв, що чули про глаукому, лише 10 % змогли правильно назвати li симптоми. Не-достатня шформованють, як правило, була пов'язана з низьким рiвнем осв^и, вiком та безробггтям хворих [15, 16].
Тобто, недостатшсть iнформованостi та вщ-сутнють мотивацiй е значущими бар'ерами на шляху до ефективносн скринiнгових програм у суспшьств^ для вирiшення яких необхщне до-даткове передбачення та забезпечення у про-грамах скриншгу сегменту профшактично! освь ти населення, спрямованого на подолання шфор-мацшних та мотивацiйних перешкод !х ефективносп.
Критерт 10. Вaртiсть програми скриншгу (по вiдношенню до медичних втручань). Глаукома е досить «дорогим» захворюванням, яке потребуе не ильки високоварнсного лшування, а й постшного мониторингу пащеннв, !х довго-тривалого економiчного, медичного та сощаль-ного забезпечення й реабштаци. На рис. 1 пока-занi рiвнi та структура зальних економiчних втрат внаслщок глаукоми, залежно вiд стади патологiчного процесу. Так, витрати на один ви-падок на рш на хворого на глаукому 0 стади становлять - 455 евро i зростають на IV-V ста-дiях в 1,9-2,2 раза (до 969 та 886 евро, вщ-повщно) [34].
i1000
iSOO
о
а «
i6K]
i400
Е2И
ев
Вiзити до лiкаря XipypriH глаукоми Обстеження Н Видалення катаракти Поле зору Н Лiки
€969
ОН
Стадя 0 Стадiя 1 Стадiя 2 Стадя 3 Стадiя 4 Стащя 5 Стадiя глаукоми
Прямi витрати на лжування та монiторинг одного випадку глаукоми на piK у краТнах Свропи
Не лише значний розмiр прямих та непрямих витрат, але й !хне пiдвищення удвiчi в термь нальних стадiях у порiвняннi з початковими е прямим аргументом на користь раннього вияв-лення глаукоми.
Алгоритм скринiнгу та первинно! дiагностики глаукоми. Залежно вщ мети, скринiнг може бути одноетапним (включаючи всi методи скринiнгу) або поетапним (у два кроки):
- перший крок (скриншг) - визначаеться наявшсть основних факторiв ризику глаукоми, проводиться визначення наявностi офтальмо-гшертензи за допомогою тонометри та офталь-москопiчний огляд глаукоматозних змiн диску зорового нерву. При вщсутносп змш - хворому надають iнформацiю про глаукому та встанов-люють дату наступного скриншгу. У разi наяв-ностi пiдвищеного очного тиску чи / та шдозри на змши морфологи зорового нерву переходять до другого кроку;
- другий крок (первинна дiагностика) -проводиться периметрiя, гонюскошя, пахiметрiя та дослiдження морфологи диску зорового нерва та товщини шару нервових волокон сггювки. При вщсутносп даних за глаукому пащенту надають iнформацiю про цю патологда та встановлюють дату наступного вщвщування лшаря-офтальмолога для продовження спостереження. У разi встановлення дiагнозу «глаукома» переходять до третього кроку (лшування та мош-торингове спостереження).
Визначення етапност скриншгу залежить вщ ресурсного забезпечення програми скриншгу. Це дозволить диференщювати медичну допомогу хворим та одночасно визначити динамшу фак-тор1в ризику глаукоми, розробити систему шди-вщуальних профшактичних заход1в та визначити програму подальшого медичного нагляду за хво-рими на глаукому.
Скриншг може проводити шдготовлений ме-дичний персонал, який мае навички:
- медичш сестри - заповнення та анатзу стандартного опитувальника для виявлення фак-тор1в ризику глаукоми; вим1рювання ВОТ, проведення пах1метри, периметри;
- л1кар-офтальмолог - проведення офтальмо-скопп, гонюскопи.
Важливим кроком у боротьб1 з глаукомою стало проголошення за шщативою Всесв1тньо! Глаукомно! Асощаци (WGA) та Всесв1тньо! Асощаци пащенпв, що мають глаукому (WGPA), Всесв1тнього дня боротьби з глаукомою (12 березня 2009 року), що найактившшим чином шдтримано в Укра!ш.
П1ДСУМОК
Дослщженням встановлено, що на сучасному етат розвитку медицини юнують вс переду-мови, яю вщповщають критер1ям Wilson-Junger, для розробки та впровадження програм скриншгу глаукоми. Однак на тепершнш час доцшьним е реатзащя такого скриншгу лише серед ос1б 1з наявними факторами високого
09/ Том XIV/1
85
ризику глаукоми, що пояснюсться незначними рiвнями захворюваностi населення в популяци на цю патологiю (поширетсть - 6,1 % вiд Bcix офтальмологiчних хворих та 0,5 % серед за-гального населення) та необхiднiстю спещальних високовартiсних ресурсiв (обладнання, медичний персонал). З подальшим розвитком доступних за
варнстю технологiй визначення офтальмоп-пертензи та стану зорового нерву програми скри-нiнгу зможуть бути спрямоват на все населення. У тепершнш час актуальним е також розвиток профшактично! освiти серед населення щодо факторiв ризику та раннiх ознак глаукоми.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Власов В.В. Эпидемиология. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 464 с.
2. Курышева Н.И. Лечение глаукомы: современные аспекты и различные взгляды на проблему // Глаукома. - 2004. - № 3. - С. 57-67.
3. Нестеров А.П. Первичная открытоугольная глаукома: патогенез и принципы лечения // Клинич. офтальмология. - 2000. - Т.1, №1.- С. 4-5.
4. Федотов Н.И., Соколов В.А., Матюнина З.В. Клинические проявления первичной открытоугольной глаукомы у больных с различными типами мозгового кровообращения / // Глаукома. -2004. - №2.- С.3-8.
5. American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma, Preferred Practice Pattern. 2005. Доступно на сайп: http://www.aao.org/ppp.
6. Biometry and primary angle-closure glaucoma among Chinese, white, and black populations / Cong-don N.G., Youlin Q., Quigley H. et al. // Ophthalmology.
- 1997. - Vol. 104. - Р.1489-1495.
7. Criteria for appraising the viability, effectiveness and appropriateness of a screening programme / UK National Screening Committee, 2003. - Last accessed January 15, 2007. - Доступ на сайп: http:// www.nsc.nhs.uk/ pdfs/ criteria.pdf.
8. Diabetes, intraocular pressure and primary open-angle glaucoma in the Baltimore Eye Survey / J. M. Tielsch, J. Katz, H. A. Quigley et al. // Ophthalmology. -1995. - Vol. 102. - Р. 48-53.
9. Early Manifest Glaucoma Trial: design and baseline data / M. C. Leske, A. Heijl, L. Hyman et al. // Ophthalmology. - 1999. - Vol. 106. - Р. 2144-2153.
10. Genetic risk of primary open angle glaucoma. Population based familial aggregation study / R. C. Wolfs, C. C. Klaver, R. S. Ramrattan et al. // Arch. Ophthalmol. - 1998. - Vol. 116. -Р.1640-1645.
11. Glaucoma Research Foundation. - Доступ на сайп: www.glaucoma.org.
12. Global Data of visual impairment in the year 2002 // Bull. WHO. - 2004. - Vol. 82, N 11. - 30 р.
13. Horowitz G.S., Byles J., Lee J. Comparison of the TonoPen and Goldmann tonometr for measuring IOP in patients with glaucoma // Clin. Experiment. Ophthalmol.
- 2004. - Vol.32. - P.584-589.
14. Klein B.E., Klein R., Lee K.E. Heridatability of risk factors for primary open angle glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2004. - Vol. 45. - P. 59-62.
15. Lau J.T., Lee V., Fan D. Knowledge about cataract, glaucoma, age related macular degeneration in the Hong Kong Chinese population // Br. J. Ophthalmol. -2002. - Vol. 86. - P. 1080-1084.
16. National Eye Institute PBA. Vision problems in the USA: Prevalence of Adult vision impairment and age related eye disease in America. - US National Institutes of Health, 2002. - 86 p.
17. Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) Group. Central corneal thickness and measured IOP response to topical ocular hypotensive medication in the Ocular Hypertension Treatment Study / J. D. Brandt, J. A. Beiser, M. O. Gordon et al. // Am. J. Ophthalmol.-2004.- Vol. 138, N 5.- P. 717-722.
18. Open-angle glaucoma and diabetes: The Blue Mountains Eye Study, Australia / P. Mitchell, W. Smith, T. Chey et al. // Ophthalmology. - 1997. - Vol. 104. - P. 712-728.
19. Prevalence of glaucoma in rural East African population / P. R. Buhrmann, H. A. Quigley, Y. Barron et al. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2000. - Vol. 41. -P.40-48.
20. Prevalence of open-angle glaucoma in Australia. The Blue Mountains Eye Study / P. Mitchell, W. Smith, K. Attebo et al. // Ophthalmology. -1996. - Vol. 103. -P.1661-1669.
21. Primary open-angle glaucoma, intraocular pressure, and diabetes mellitus in the general elderly population. The Rotterdam Study / I. Dielemans, P.T. de Jong, R. Stolk et al. // Ophthalmology. - 1996. - Vol. 103. -P.1271-1275.
22. Quigley H.A., Park C.K., Tracey P.A. Community screening for eye disease by laypersons: The Hoffberg program / // Am. J. Ophthalmol. - 2002. - Vol. 133. - P. 386-392.
23. Racial variations in the prevalence of primary open-angle glaucoma. The Baltimore Eye Survey / J. M. Tielsch, A. Sommer, J. Katz et al. // JAMA. - 1991. -Vol. 266. - P. 369-374.
24. Relation between corneal thickness and IOP measurement by noncontact and applanation tonometry / O. F. Recept, H. Hasiripi, N. Cagil et al. // J. Catract. Refract. Surg. - 2001. - Vol. 27. - P.1787-1791.
25. Siganos D.S., Papastergiou G.I., Moedas C. As-sesmant of the Pascal dynamic contour tonometr in monitoring intraocular pressure in unoperated eyes and eyes after LASIK // J. Cataract. Refract. Surg. - 2004. - Vol. 30. - P. 746-751.
26. Spry P.G.D., Hussin H.M., Sparrow J.M. Performance of the 24-2-5 frequency doubling technology screening test: a prospective case study // Br. J. Ophthalmol. -2007. - Vol. 91. - P.1345-1349.
27. The early Manifest Glaucoma Trial Group. Factors for Glaucoma Progression and the effect of treatment.
The Early Manifest Glaucoma Trial / M. C. Leske, A. Heijl, M. Hussein et al. // Arch. Ophthalmol. - 2003. -Vol. 121. - P.48-56.
28. The AGIS Investigators: The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration // Am. J. Ophthalmol. - 2000.- Vol. 130. -429-440.
29. The Barbados Eye Study. Prevalence of open angle glaucoma / M. C. Leske, A. M. Connell, A. P. Schachat et al. // Ophthalmology. -1994. - Vol.112. -P.821-829.
30. The Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) Group. Central corneal sickness in the Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) / J.D. Brandt, J.A. Beiser, M.A. Kass et al. // Ophthalmology - 2001.-Vol.108. - P.1779-1788.
31. The Ocular Hypertension Treatment Study: baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma / M. O. Gordon, J. A. Beiser, J. D. Brandt et al.
// Arch. Ophthalmol. - 2002. - Vol. 120, N6. - P. 714720.
32. The Ocular Hypertension Treatment Study: repro-ducibility of cup/disk ratios measurements over time at an optic disc reading center / W. J. Feuer, R. K. Parrish, J. C. Shiffman et al. // Am. J. Ophthalmol. - 2002. - Vol. 133.
- P. 19-28.
33. The prevalence of open-angle glaucoma in a population-based study in the Netherlands. The Rotterdam Study / I. Dielemans, J. R. Vingerling, R. C. Wolfs et al. // Ophthalmology. - 1994. - Vol. 101-P.1851-1855.
34. Direct costs of glaucoma and severity of the disease: a multinational long term study of resource utilisation in Europe / C. E. Traverso, J. G. Walt, S. P. Kelly et al. / Br. J. Ophthalmol. - 2005. - Vol. 89. -P.1245-1249.
35. Wilson J.M.G., Jungner G. Principles and Practice of Screening for Disease // WHO Chronicle . - 1968.
- Vol.22, N 11. - P.473.
♦
09/ TOM XIV/1
87
