CC BY
82
© Децик О. З., Митник З. М., Кощинець О. Б.
УДК 616-084+617. 7-007. 681
Децик О. З., Митник З. М., Кощинець О. Б.
РОЛЬ i МОЖЛИВОСТ Л^АРЯ ЗАГАЛЬНОТПРАКTИКИ/CiMЕЙНОГО ЛiКАРЯ В ЗАБЕЗПЕЧЕННi РАННЬОГО ВИЯВЛЕННЯ ТА ДИСПАНСЕРИЗАЦГГ ХВОРИХ
НА ПЕРВИННУ ГЛАУКОМУ
ДВНЗ «1вано-Франмвський нацiональний медичний ушверситет»
(м. lвано-Франкiвськ)
Дана робота е фрагментом НДР «Обфунтування напрямкiв полiпшення стану здоров'я та якост медично! допомоги населенню Прикарпаття в умовах реформування системи охорони здоров'я», № державно! реестрацп 011211001535.
Вступ. Глаукома - одне iз важких очних захворю-вань, яке займае друге мюце серед причин невил^ ковно! слiпоти i слабовидiння в свт [6], а також пер-винно! iнвалiдностi по зору в Укра!н [3]. Поширенiсть глаукоми зростае з вком. Враховуючи збiльшення середньо! оч^вано! тривалостi життя, прогнозу-еться, що до 2020 року в свт на первинну глаукому буде хворгги 80,0 млн. людей. Аналопчний прогноз для Укра!ни, у зв'язку iз поглибленням постарiння !! населення, також несприятливий, що пщкреслюе важливють профiлактики захворювання [5].
Боротьба iз системними ризиками популяцмно-го здоров'я - хроычними неiнфекцiйними хворобами, покладена в основу ново! европейсько! стратеги «Здоров'я 2020» (2013) [2]. З метою профшактики хронiчних захворювань очей та !х негативних на-слiдкiв прийнята Глобальна iнiцiатива ВООЗ «VI-з1оп-2020: Право на зiр» (2006) [7]. У вiдповiдностi до цих мiжнародних документiв в Укра!н затвердже-но Концепцiю «Здоров'я 2020: укра!нський вимiр» та запропоновано Нацюнальну стратегiю «Боротьба зi слiпотою до 2020 року» [1]. Зазначен документи також повнiстю вiдповiдають концептуальним на-прямам реформування системи охорони здоров'я Укра!ни, спрямованим на полiпшення популяцмного здоров'я та оптимiзацiю ресурсiв. Досягнути запла-нованих цiлей реформування неможливо без чiткого розмежування рiвнiв надання медично! допомоги, визначення перелiку послуг для кожного з них, ство-рення стандар^в надання медично! допомоги та кл^ нiчних протоколiв тощо [1].
Вщомо, що основну роль у оргаызацп та реал^ заци всiх видiв профiлактики вiдiграе лкар загально! практики/сiмейно! медицини (ЗПСМ). Тому, важливо чiтко визначити перелiк його компетенцм щодо про-фiлактики, скриншгу, дiагностики, диспансерного
спостереження, лiкування та реабштаци хворих, зо-крема на глаукому.
Мета - проаналiзувати роль i можливостi лкаря загально! практики/сiмейного лiкаря в забезпеченн раннього виявлення та диспансеризацi! хворих на первинну глаукому.
Об'ект I методи дослщження. Вивчали нор-мативно-правову базу органiзацi! офтальмологiчно! служби в Укра!н та функцiй лiкаря загально! прак-тики/сiмейного лiкаря у нм. Повноту виконання ме-дичних технолопй оцiнювали за даними опитування па^ен^в про наданi !м дiагностичнi та л^вальы по-слуги за останых три роки. За спецiально розробле-ною програмою на базi офтальмолопчних вщдлень стацiонарiв трьох центральних районних лкарень lвано-Франкiвсько! областi впродовж 2010-2011 рр. обстежили репрезентативну групу 515 оЫб, хворих на первинну глаукому. За важкютю глаукоматозного ураження !х подшили на двi основнi групи: 347 респондент з 1-11 (початковими) стадiями первинно! глаукоми та 168 хворих з Ш-М (тзыми) стадiями захворювання. Крiм того, обстежених дшили за стат-тю, вiком (до 55, 55-59, 60-64, 65-69, 70-74, 75-79, 80 роюв i старшi) та за мюцем проживання (мiськi чи сiльськi мешканщ). Перевiрка гiпотези про вплив до-тримання виконання медичних профiлактичних технолопй на тзне виявлення проводилась за допомо-гою розрахунку показника вщношення шансiв (ОЯ) та його 95% довiрчого iнтервалу (95%С1), а нульово! гiпотези - критерiю вщповщност х2.
В роботi використовувались методи: статистич-ний, аналiтичний, графiчного зображення.
Результати дослщжень та 'Гх обговорення. Вивчення нормативно-правових документiв, зокре-ма наказiв МОЗ Укра!ни: вiд 15. 03. 2007 р. №117 «Про затвердження протоколiв надання медично! допомоги за спещальнютю «Офтальмологiя», вiд 27. 08. 2010 р. №728 «Про диспансеризацт населення», вщ 23. 11. 2011 р. №816 «Про затвердження та впровадження медико-технолопчних докумен^в зi стандартизацi! медично! допомоги на засадах до-казово! медицини» та вщ 14. 05. 2013 р. №372 «Про
систему офтальмолопчноУ допомоги населению УкраТни», показало Тх недосконалють стосовно розподту функцм первинного \ вторинного р1вшв охорони здоров'я з про-фтактики, д1агностики та диспансерного спостереження за хворими на первинну глаукому. Так, в Ушфкованому протокол! (2011) визначення внутршньоочного тиску вщнесе-но не до обов'язкових, а до бажаних дм лка-ря загальноТ практикиДммейноТ' медицини, а увс1хшших-дообов'язкових. Нанашпогляд, найвдал1|_ш вар1анти розмежування функцм первинноУ \ вторинноТ'допомоги при глауком! представлен! у наказ1 МОЗ вщ 14. 05. 2013 р. №372 «Про систему офтальмолопчноУ допомоги населению УкраТни» та у проект Нащ-ональноТ' стратеги «Боротьби з1 слтотою до 2020 року» [1], яю повнютю узгоджуються ¡з порядком проведення диспансеризацп дорослого населення (наказ МОЗ УкраТни вщ 27. 08. 2010 р. №728 «Про диспансеризацю населення»). Згщно iз положеннями вказаних докумен^в, на базi долi-карських кабше^в мiських, районних лiкарень, ам-булаторм загальноТ практики/сiмейноТ медицини, фельдшерсько-акушерських пунк^в повинен здм-снюватись долiкарський офтальмолопчний скринiнг усiм пацieнтам, котрi вперше в поточному роцi звер-нулись у Ц заклади. Для найповшшого охоплення щорiчним диспансерним оглядом заклади охорони здоров'я повинш використовувати рiзноманiтнi форми залучення населення: не ттьки самостiйнi звернення, а й активы виклики, вщвщування вдома хрошчних хворих та осiб похилого вку, оргашзовува-ти виТзди бригад лiкарiв, проводити роз'яснювальну роботу.
До обов'язкових дiагностичних методик первинного офтальмолопчного скринiнгу вiдносять доступнi та нескладш для виконання на первинно-му рiвнi: визначення гостроти зору (вiзометрiя) та вимiрювання внутрiшньоочного тиску (тонометрiя) пацieнтам, старшим 40 рокiв, не рщше одного разу на три роки та особам з групи ризику щодо глауко-ми з 35^чного вiку щорiчно; а також орieнтовне визначення периферичних полiв зору (периметрiя). За результатами цих простих дiагностичних тестiв лiкар загальноТ практики/^мейний лiкар повинен визна-чити групи ризику виникнення глаукоми i направити до лкаря-офтальмолога для уточнення дiагнозу на базi установ, що надають вторинну амбулаторну i вторинну стацюнарну допомогу.
Результати опитування хворих на глаукому за-свiдчили суттeвi недолiки у проведеннi масових скриншпв на глаукому серед населення. Так, у абсолютно! бшьшост респондент (71,0±2,0%), не залежно вiд гендерноТ належностi та мiсця прожи-вання (р>0,05), дiагноз первинна глаукома встано-вили при самостiйному звертаннi хворих вщразу до лiкаря-окулiста, i ттьки 16,0±1,6% опитаних вказа-ли, що захворювання в них виявили при проходжен-нi профiлактичного медичного огляду, а у 13,1±1,5%
при медичному
ОГЛЯД1 16%.
при лисувант з приводу
1НШОГО
захворювання
13%
/
при звернент до лпсаря-окутста
71%
Рис. 1. Методи виявлення глаукоми у респондента.
глаукому виявили випадково при амбулаторному чи стацюнарному лкування з приводу ¡ншого захворювання (рис. 1).
Причому, з вком, тобто ¡з втратою важел1в впли-ву на оргашзоване населення, показник активного виявлення захворювання прогресивно знижуеться (р<0,05). Якщо у працездатному вщ1 (до 60 роюв) практично у кожного четвертого (23,4±5,3%) опи-таного хвороба виявлена при медичному огляди то у вковм груш понад 80 роюв - ттьки у 5,7±2,5%. I навпаки, з вком зростае частка тих, у кого глаукома виявлена при самозверненш до окулюта (з 68,8±5,8% до 73,9±4,7% вщповщно), чи при стацю-нарному лкуванш ¡ншого захворювання (з 3,1 ±2,2% до 12,5±3,5%).
Як вщомо, негативними наслщками недостат-нього охоплення населення скриншгом на глаукому е запiзнiле виявлення захворювання. Яскравою де-монстрацieю цього е той факт, що в опитаних хворих iз Ш-1У стадiями глаукоми значно частiше, шж у хворих з 1-11 стадiями, захворювання було виявлене при самозверненш (77,2±3,2% проти 69,7±2,5% вщповщно, р<0,05), i бiльш нiж вдвiчi рiдше - при про-фтактичному медичному оглядi (6,6±1,9% проти 16,5±2,0%). Доведено, що не проходження перю-дичних медичних оглядiв збiльшуе шанси затзнто-го виявлення глаукоми (ОЯ=2,56; 95%С1: 1,55-4,23).
Ще однiею тюстрашею сказаному стали результати ствставлення часових термiнiв, коли пацiенти зауважили першi симптоми, з тривалiстю захворювання вщ моменту встановлення дiагнозу лiкарем. Особливо значна рiзниця мiж вказаними термiнами встановлена у хворих на глаукому з Ш-1У стадiями. Як видно на рис. 2, юнуе очевидний розрив мiж першими суб'ективними вщчуттями i значно тзшшою офiцiйною реестрацiею дiагнозу.
Причинами цього швидше всього е як показане недостатне охоплення перюдичними медичними оглядами, так i низький рiвень доступностi медичноТ допомоги, внаслiдок виявленоТ на попереднiх ета-пах дослщження значноТ поширеностi чинникiв сош-альноТ незахищеностi респондентiв - матерiальних
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
■ не пам'ятаю
■ б1.пьше 5 роив
□ 2-5 роив
■ менше 1 року тому
р- 0.001
появи перших встановлення
СИМГГГОЬПВ Д13ГН03У
термш
Рис. 2. Р1зниця м1ж термшами появи перших симптом1в та встановлення д1агнозу ухворих на глаукому з III-IV стад1ями.
100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0.0
I I
до 55 55-59 60-64
65-69 70-74
В№ОВ1 ГПуПИ
75-79 801 ст. разом
■ впометр1я ■ периметры ■тонометрия ■ офтальмоскогая Рис. 3. Пор1вняльна характеристика охоплення хворих на глаукому р1зного вку обов'язковими обстеженнями.
негаразд1в, загально низького р1вня освп"и, неза-йнятостi тощо [4].
Вказанi чинники мають вплив не тшьки на сво-ечаснють виявлення захворювання, а й на дотри-мання стандар^в подальшого диспансерного спо-стереження. Адже, первинна глаукома - хрошчне захворювання, що потребуе нагляду протягом всьо-го життя. Згiдно iз додатком 2. 1 наказу МОЗ Укра-!ни вiд 23. 11. 2011р. №816 «Про затвердження та впровадження медико-технологiчних документiв зi стандартизацп медично! допомоги на засадах до-казово! медицини» алгоритм реабiлiтацií та диспан-серизацií хворих на первинну глаукому включае про-ведення перюдичного контрольного огляду лiкарем ЗПСМ (не рщше одного разу на три мюяцО, лкарем-офтальмологом вторинного (один раз на твроку) i третинного (один раз у рк) рiвня допомоги, а також обов'язковi обстеження: вiзометрiю, тонометрiю, периметрiю, огляд очного дна (офтальмоскопю), контроль виконання патентом рекомендашй лiкаря.
Результати соцюлопчного опитуван-ня показали, що охоплення хворих актив-ним диспансерним спостереженням, на кшькюному р1вн1 виконуеться достатньо повно. Абсолютна бшьшють (98,6±0,5%) респонденте, не залежно вщ стади захворювання, мюця проживания та гендерноТ ознаки, зазначили, що перебувають на диспансерному спостереженш в лкаря-офтальмолога. Проте, 7 ос1б (з них трое -старик 80 роюв) вказали, що не числяться на обл1ку в лкаря-окулюта. Враховуючи, що вс1 хвор1 на глаукому повинш бути пщ диспансерним спостереженням, виявле-не швидше всього вказуе на недолки його проведения (вщсутнють активних викпиюв до л ¡каря, контрольних обстежень тощо), або недостатню поЫформованють хворих, особливо старшого в1ку, щодо медичних послуг, як\ Тм надаються.
Разом з тим, анал1з р1вня якост1 дис-пансеризаци хворих на глаукому, зокре-ма в частит охоплення обов'язковими д1агностичними методиками, показав недостатне Тх виконання: гостроту зору впродовж останшх трьох роюв визнача-ли тшьки 79,6±1,9% опитаним, поле зору - 79,0±2,0%, внутр1шньоочний тиск -79,2±2,0%, огляд очного дна - 78,8±2,0%. Причому, як видно на рис. 3, розглянутий показник формуеться за рахунок стр1мко-го зниження охоплення хворих обстеженнями з настанням старечого в1ку: майже у 1,5 разу - до 67,0-68,8%, у 75-79 р1чних \ практично утрич1 - аж до 32,6±7,3%, у вМ понад 80 роюв (р<0,001).
Враховуючи, що серед сшьських хворих тзнього старечого в1ку ц1 показники ще нижч1 (28,9% проти 36,4% у мютах, р>0,05), зрозумшо, що виявленi особливостi швидше всього пов'язаш iз зниженням можливост л^-нiх людей вiдвiдувати лкаря-окулюта у медичному закладi.
Кратнiсть розглянутих обов'язкових обстежень також була рiзною. Найчастiше хворим на глаукому цшком логiчно вимiрювали внутрiшньоочний тиск - 2,14±0,20 разiв на рк. Решта обстежень проводилась рщше: вiзометрiя 1,35±0,11 разiв на рiк, офтальмоскопiя - 1,17±0,13, а периметрiя - тшьки 0,98±0,09, що вказуе на небезпеку втрати контролю над прогресуванням патолопчного процесу.
На наш погляд, скоригувати встановленi недолi-ки можливо тшьки за умови належно! спiвпрацi мiж лiкарями ЗПСМ та лiкарями-окулiстами. Налаго-дження обмiну iнформацií мiж первинним та шши-ми рiвнями охорони здоров'я, опрацювання зако-нодавчих норм мотивацп лiкарiв ЗПСМ (наприклад, оплата прац з врахуванням результатiв роботи) дозволить активiзувати !х дiяльнiсть щодо охоплення
населення скриншгами та контролю виконання ре-комендацм лiкарiв-спецiалiстiв.
Висновки.
1. Виявлено медико-оргаызацмы недолiки охоплення населення на piB^ первинно! медично! допомоги офтальмолопчним скpинiнгом (тiльки 16,0±1,6% випадкiв глаукоми дiагностовано при ньо-му), що суттево посилюе шанси пiзньоI дiагностики (OR=2,56; 95%CI: 1,55-4,23).
2. Показано, що практично 100% охоплення хворих на глаукому диспансерним спостережен-
ням з боку лiкаpiв-офтальмологiв супроводжуеться суттевим зниженням його якостi з настанням старе-чого вiку пацiентiв (у 1,5-3 рази пюля 75 роюв).
3. Рекомендовано опрацювати на законодавчо-му piвнi механiзми активiзацiI компетенцм лiкаpiв ЗПСМ щодо охоплення населення скриншгами, контролю виконання рекомендацм лiкаpiв-спецiалiстiв.
Перспективи подальших дослiджень поляга-тимуть у pозpобцi та впровадженн системи заходiв удосконалення пpофiлактики глаукоми.
Л^ература
1. Iнтегpацiя Нацюнально! стратеги боротьби si ошпотою до 2020 року до основних концептуальних напрямлв реформу-вання охорони здоров'я / Д. В. Варивончак, С. О. Риков, Н. А. Обухова [та Ы.] // Аpхiв офтальмологи Укра!ни. - 2013. -Т. 1, №1. - С. 11-17
2. Здоровье 2020. Основы европейской политики и стратегия для ХХ1 века / Всемирная организация здравоохранения: Европейское бюро ВОЗ, 2013. - 232 с.
3. Катаракта как осложнение антиглаукоматозных операций при первичной открытоугольной глаукоме / К. П. Павлючен-ко, В. О. Пенчук, С. Ю. Могилевський [та Ы.] // Аpхiв офтальмологи Укра!ни. - 2013. - Т. 1, №1. - С. 115-120.
4. Кощинець О. Б. Особливост соцiально-економiчного статусу хворих на глаукому / О. Б. Кощинець, З. М. Мит-ник // Матеpiали мiжнаpодноi науково-практично! конференци присвячено! Всесвтьому дню здоров'я // Схщноевропейський журнал громадського здоров'я. - 2012. - С. 162-163.
5. Риков С. О. Слтота i слабкозорють. Шляхи профтактики в Укра!ш : Науково-методичне видання / За редак^ею проф. Рикова С. О. - К.: ТОВ «Доктоp-Медiа», 2011. - 268 с.
6. Quigley H. A. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020 / H. A. Quigley, A. T. Broman // Br. J. Ophthalmol. - 2006. - № 90. -Р. 262-267.
7. Vision 2020. The right to sight. Global Initiative for the elimination of avoidable blindness. Action plan 2006-2011 [Electron resource] / WHO, 2007. - 97 p.: Access: http://www. who. int/blindness/Vision2020_report. pdf.
УДК 616-084+617. 7-007. 681
РОЛЬ i МОЖЛИВОСТ Л^АРЯ ЗАГАЛЬНОТ ПРАКТИКИ/аМЕЙНОГО Л^АРЯ В ЗАБЕЗПЕЧЕНШ РАН-НЬОГО ВИЯВЛЕННЯ ТА ДИСПАНСЕРИЗАЦ1Т ХВОРИХ НА ПЕРВИННУ ГЛАУКОМУ
Децик О. З., Митник З. М., Кощинець О. Б.
Резюме. Проaнaлiзувaли нормативну базу i опитали 515 хворих на первинну глаукому. Виявлено недо-статне охоплення населення офтальмолопчним скриншгом, що достовiрно посилюе шанси тзньо! дiагнос-тики (ОЯ=2,56; 95%С1: 1,55-4,23). Практично 100% охоплення хворих диспансерним спостереженням лка-рями-офтальмологами супроводжувалось суттевим зниженням його якост з вiком пацiентiв (у 1,5-3 рази пюля 75 роюв). Пропонуеться опрацювати на законодавчому рiвнi мехаызми активiзацiI компетенцiй лiкарiв загально! практики/Ымейних лiкарiв щодо охоплення населення скриншгами, контролю та оргаызаци виконання рекомендацм лiкарiв-спецiалiстiв.
Ключовi слова: первинна глаукома, профтактика, скринiнг, диспансеризацiя, лкар загально! практики/ сiмейний лiкар.
УДК 616-084+617. 7-007. 681
РОЛЬ И ВОЗМОЖНОСТИ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ/СЕМЕЙНОГО ВРАЧА В ОБЕСПЕЧЕНИИ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМОЙ
Децик О. З., Мытник З. М., Кощинец О. Б.
Резюме. Проанализировали нормативную базу и опросили 515 больных первичной глаукомой. Выявлен недостаточный охват населения офтальмологическим скринингом, достоверно усиливающий шансы поздней диагностики (ОЯ=2,56; 95%С1: 1,55-4,23). Почти 100% охват больных диспансерным наблюдением врачами-окулистами сопровождался существенным снижением его качества с возрастом пациентов (в 1,5-3 раза после 75 лет). Рекомендуется на законодательном уровне отработать механизмы активизации компетенций врачей общей практики по охвату населения скринингами, контролю и организации выполнения рекомендаций врачей-специалистов.
Ключевые слова: первичная глаукома, профилактика, скрининг, диспансеризация, врач общей практики/семейный врач.
UDC 616-084+617. 7-007. 681
Role and Capabilities of a General Practitioner/Family Physician in Early Detection and Follow-Up Monitoring Primary Glaucoma Patients
Detsyk O. Z., Mytnyk Z. M., Koshchynets O. B.
Abstract. Purpose of the study was to analyze a role and capabilities of general practitioner/family physician on early detection and follow-up care patients with primary glaucoma. There were studied the legal framework of ophthalmology service organization in Ukraine and functions of general practitioner/family physician in it. The completeness of implementation of medical technologies was estimated from data of questionnaires of patients about given to them diagnostic and curative services for the last three years. The study was conducted at the ophthalmic departments of three District Hospitals in Ivano-Frankivsk region. A representative group of 515 persons has been surveyed grouped per severity of glaucomatous damage into two main groups: 347 patients with I-II (initial) stages of primary glaucoma and 168 patients with III-IV (late) stages of the disease.
There were established the significant shortcomings in realization of the mass screening on glaucoma. Thus, in the absolute majority of respondents (71. 0±2. 0%), irrespective of gender and place of residence (р>0. 05), the diagnosis of primary glaucoma was established after visit to the doctor-oculist and only 16. 0±1. 6% cases was detected during medical check-up, and 13. 1±1. 5% cases of glaucoma was discovered accidentally at the out-patient or in-patient treatment concerning other disease.
Moreover, the rate of active detection of disease progressively decreased with patients' age (р<0. 05). If in working age (under 60 years) practically in every fourth (23. 4±5. 3%) surveyed the disease was detected during the medical examinations, in the age group over 80 years - only 5. 7±2. 5%. In spite of this, with age there was increased the rate of glaucoma cases detected at the patients visits to the oculist (from 68. 8±5. 8% to 73. 9±4. 7% respectively), or at the in-patient treatment of other disease (from 3. 1±2. 2% to 12. 5±3. 5%).
It is well-proven that periodic medical check-ups ignoring increases the chances of the late detection of glaucoma (OR=2. 56; 95%CI: 1. 55-4. 23).
Glaucoma as a chronic disease, according to Ukrainian legislation, requires follow-up monitoring by the doctor-ophthalmologist throughout life. The survey results showed that follow-up cares for patients with glaucoma are performed sufficiently on a quantitative level. The vast majority (98. 6 ± 0. 5%) of the respondents, regardless of stage of the disease, location and gender, indicated that they are on the medical monitoring by the ophthalmologists.
However, analysis of the quality of clinical examination of patients with glaucoma, particularly in terms of coverage required diagnostic methods showed a lack of performance: visual acuity during the last three years was determined only 79. 6±1. 9% of respondents, the visual field - 79. 0±2. 0%, intraocular pressure - 79. 2±2. 0%, examination the optic nerve head - 78. 8±2. 0%. Thus, the reporting rate is formed due the rapid decrease coverage surveys of patients with the onset of old age: almost 1. 5 times - up to 67. 0-68. 8% in the 75-79 years and almost three times - up to 32. 6 ± 7. 3% over the age of 80 years (p<0. 001). In our opinion, this is most likely due to the reduced capabilities of older people attending physician ophthalmologist.
There was recommended to work in law boosting competence of general practitioner/family physician on coverage of screening, monitoring implementation of the recommendations of medical professionals.
Key words: primary glaucoma, prevention, screening, follow-up monitoring, general practitioner/family physician.
Рецензент - проф. Воскресенська Л. К.
Стаття надшшла 13. 04. 2014 р.
