CC BY
20SITUATIA PRIVIND INFECTIILE NOSOCOMIALE 'CU ACINETOBACTER PE MODELUL UNUI STATIONAR MEDICAL MULTIDISCIPLINAR
CZU: 616.9-022.36:579.841+614.21
Nicoleta ANDRONACHI,
IP Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie
Nicolae Testemitanu
Rezumat
Acinetobacter este responsabilpentru un numar tot mai mare de infectii asociate asistentei medicale in intreaga lume, iar dezvoltarea multirezistentei la antibiotice a acestuia este asociata cu morbiditate si mortalitate inalte la bolnavii critici, in special in sectiile de terapie intensiva. Scopul cercetarii efectuate a fost evaluarea situatiei epidemiogene prin infectii nosocomiale cu Acinetobacter pe modelul unui stationar multidisciplinar din Republica Moldova. A fost realizat un studiu epidemiologic descriptiv, transversal pe modelul Spitalului Clinic Republican, in perioada 2014-2016. Datele au fost acumulate din registrele investigatiilor bacteriologice ale pacientilor cu infectii septico-purulente cu Acinetobacter. Din numarul total de cazuri depistate (127), 82,68% au fost pacienti spitalizati in sectiile chirurgicale si 17,32% -in sectiile terapeutice, iar 66,14% din ei au fost transferati pe parcursul spitalizarii in sectiile de reanimare si terapie intensiva. Tulpinile de Acinetobacter au manifestat, in medie, o rezistenta de 69,69%, observandu-se o crestere a acesteia in anul2016comparativ cu2014 fata de: tetracicline (+38,94%), carbapeneme (+21,42%) si fluorochinolone (+10,64%). Nive-lul inalt de raspandire a tulpinilor de Acinetobacter rezistente la antibiotice subliniaza importanta utilizarii tratamentului cu antibiotice selectiv, bazat pe rezultatele antibiogramei, si a implementarii unui control strict asupra masurilor de combatere a infectiilor nosocomiale.
Cuvinte-cheie: infectie nosocomiala, rezistenta la antibi-otice
Summary
The situation of nosocomial infections with Acinetobacter on the model of a multidisciplinary hospital
Acinetobacter is responsible for an increasing number of hospitals acquired infections worldwide and the development of antibiotic multidrug resistance of this bacterium is associated with high morbidity and mortality among critically-ill, especially in intensive care units. The purpose of the research was to evaluate the epidemiological situation through nosocomial infections with Acinetobacter on the model of a multidisci-plinary hospital in the Republic of Moldova. A descriptive, cross-sectional epidemiological study was performed on the model of the Republican Clinical Hospital, during the years 2014-2016. Data were collected from the registries of bacteriological investigations of patients with purulent-septic infections. Of the total number of cases detected (127), 82,68% were patients hospitalized in the surgical wards and 17,32% in the therapeutic wards, and 66,14% of them were transferred during hospitalization in the intensive care units. Acinetobacter strains showed, on averages, a resistance of 69,69%, with an
increase in 2016 compared to 2014 to: tetracyclines (+38,94%), carbapenems (+21,42%) and fluoroquinolones (+10,64%). High prevalence of antibiotic-resistant strains of Acinetobacter emphasizes the importance of the use of selective antibiotic therapy, based on the results of the antibiogram, and the strict monitoring of measures to combat nosocomial infections.
Keywords: nosocomial infection, antibiotic resistance Резюме
Ситуация нозокомиальных инфекций с Acinetobacter на модели многопрофильного стационара
Acinetobacter ответственен за растущее число внутри-больничных инфекций во всём мире, а развитие устойчивости к антибиотикам приводит к высокой заболеваемости и смертности у критически больных, особенно в отделениях интенсивной терапии. Целью исследования была оценка эпидемиологической ситуации внутриболь-ничных инфекций с Acinetobacter в Республике Молдова на модели многопрофильной больнице. Было проведено эпидемиологическое описательное кросс-секционше исследование на модели Республиканской клинической больницы за период 2014-2016 гг. Были анализированы результаты бактериологического исследования пациентов с гнойно-септическими инфекциями с Acinetobacter. Из общего числа выявленных случаев (127) 82,68% были госпитализированы в хирургические отделения, 17,32% - в терапевтические отделения, а 66,14% из них были переведены в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Штаммы Acinetobacter проявляли устойчивость к антибиотикам в 69,69%. Наблюдается увеличение в 2016 году по сравнению с 2014 годом к: тетрациклинам (+38,94%), карбапенемам (+21,42%) и фторхинолонам (+10,64%). Высокая распространенность мультирези-стентных к антибиотикам штаммов Acinetobacter подчеркивает важность применения селективной антибиотикотерапии на основе антибиограм и осуществления строгого контроля за мерами борьбы с внутрибольничными инфекциями.
Ключевые слова: внутрибольничная инфекция, устойчивость к антибиотикам
Introducere
Germenii din genul Acinetobacter au fost considerati multa vreme ca fiind oportunisti, implicati eventual in infectii lipsite de gravitate. In ultimii 20 de ani a fost insa inregistrata o crestere a incidentei si a gravitatii acestora, infectiile nosocomiale produse de Acinetobacter declansand un semnal de alarma
in lumea medicalá, din cauza severitatii evolutiei lor si lipsei de mijloace terapeutice eficace impotriva tulpinilor multirezistente la antibiotice [1].
Genul Acinetobacter contine aproximativ 32 de specii taxonomic distincte [2], care nu creeazá probleme, dar A. baumannii, A. calcoaceticus si A. lwoffii au semnificatie clinicá si, actualmente, reprezintá una dintre principalele cauze ale infectiilor nosoco-miale in toate tárile lumii. Pacientii tratati in sectiile de terapie intensivá si cei cu sistem imunitar slábit prezintá cel mai mare risc sá dezvolte aceste infectii [3], care duc la cresterea duratei de spitalizare si a cheltuielilor economice [4].
Rezultatele studiilor din literatura de speciali-tate aratá cá rata mortalitátii in randul pacientilor cu infectii nosocomiale cauzate de A. baumannii este de 8-23%, iar in sectiile de terapie intensivá - de 10-43%. Acinetobacter baumannii poate provoca diferite tipuri de infectii, in cea mai mare parte fiind asociate terapiei intensive si tratamentului invaziv, cum ar fi: pneumonia asociatá ventilatiei artificiale, infectia sangviná, infectia plágii postoperatorii, infectia tractului urinar, infectia pielii si a tesuturilor moi, meningita [3].
Speciile de Acinetobacter sunt din ce in ce mai rezistente la aproape toti agentii antimicrobieni prescrisi de rutiná, inclusiv aminoglicozide, fluorochi-nolone si beta-lactamice cu spectru larg. Majoritatea tulpinilor sunt rezistente la toate clasele de cefa-losporine, totodatá creste semnificativ si rezistenta la carbapeneme. Testarea sensibilitátii la antibiotice a demonstrat diferente intre speciile de Acinetobacter, unde tulpinile de Acinetobacter baumannii sunt cele mai rezistente [5].
O rezistentá atat de mare la antibiotice poate complica alegerea antibioticului potrivit in tratamen-tul empiric, crescand mortalitatea pacientilor [6]. Prin urmare, rezistenta multiplá la antibiotice este o urgentá majorá de sánátate publicá [4].
ín Republica Moldova, studii asupra infectiilor nosocomiale cu Acinetobacter paná in prezent nu au fost efectuate, cu exceptia cercetárii realizate de noi [7].
Scopul studiului realizat a fost evaluarea situatiei epidemiogene privind infectiile nosoco-miale cu Acinetobacter pe modelul unui stationar multidisciplinar din Republica Moldova.
Materiale si metode
t
Pentru determinarea situatiei epidemiologice privind infectiile nosocomiale cu Acinetobacter a fost efectuat un studiu descriptiv transversal in cadrul unui stationar medical multidisciplinar - Spitalul
Clinic Republican - pe parcursul a trei ani: 2014-2016. Dátele au fost acumulate din registrele de evidentä a rezultatelor investigatiilor bacteriologice, fiind identificati 127 de pacienti cu infectie nosocomial cu Acinetobacter, de la care au fost izolate 146 de tulpini.
În laboratorul bacteriologic al stationarului medical, pentru izolarea tulpinilor de Acinetobacter si determinarea sensibilitätii/rezistentei la antibiotice s-a folosit metoda clasicä, inclusiv metoda difuzime-tricä cu discuri. Diagnosticul infectiilor nosocomiale a fost efectuat în conformitate cu definitia de caz-standard de infectie nosocomialä dupä Ghidul de supraveghere si control în infectiile nosocomiale [8] si cu criteriile Centrului pentru Prevenirea si Controlul Bolilor (CDC), publicate în 2008 [9].
Rezultate obtinute
Pe parcursul acestui studiu, desfäsurat în anii 2014-2016, din 85.149 de pacienti spitalizati, 127 au dezvoltat infectii nosocomiale cauzate de Acinetobacter, iar 84 din ei au fost supusi terapiei intensive. Rata infectärii cu Acinetobacter pe parcursul perioadei mentionate a constituit 0,15%. Rata mortalitätii pacientilor cu infectii nosocomiale cauzate de aceastä bacterie a constituit 22,83%. În dinamica anualä, ponderea cazurilor de infectii asociate asistentei medicale cauzate de Acinetobacter este în usoarä crestere: în 2014 au fost înregistrate 46 (36,22%), în 2015 - 31 (24,41%), iar în 2016 - 50 (39,37%) cazuri.
Din numärul total de cazuri de infectii nosocomiale cauzate de Acinetobacter, 82,68% au fost pacienti spitalizati în sectiile chirurgicale, cum ar fi: chirurgie generalä (20,47%), chirurgie toracalä (17,32%), chirurgie septicä (9,45%), chirurgie vas-cularä (7,09%) s.a. Printre sectiile terapeutice se remarcä sectia de hepatologie (7,09%) si sectia de terapie generalä cu alergologie (5,51%), iar 66,14% din pacientii luati în studiu au fost transferati pe parcursul spitalizärii în sectiile de reanimare si terapie intensivä (figura 1).
Majoritatea tulpinilor de Acinetobacter au fost decelate din plagä (32,19%) si sputä (21,23%). Din sânge au fost izolate 12,33%, din lichidul pleural -10,96%, urinä - 10,27%, lichidul ascitic - 6,85%, bilä - 3,42%, din lavajul bronsic - 2,74%. Prin urmare, situsul de infectie preponderent se aflä la nivelul sistemului respirator - 34,93% (figura 2).
La 70,55% din tulpinile de Acinetobacter supuse studiului a fost determinatä specia. Predominä, evident, A. baumannii (95,15%), mai rar A. lwoffii (2,91%) si A. haemolyticus (1,94%). În 29,45% cazuri specia nu a fost determinatä.
Gastroenterologie Oftalmologie Artrologie Otorinolaringologie Nefrologie Endocrinologie Ch. visceralä, abdominalä si endocrina
Urologie
Ch. viciilor cardiace dobândite Ch. colorectalä Terapie generala cu alergologie Ch. hepatobiliopancreaticä Ch. viciilor cardiace congenitale Hepatologie Ch. vascularä Ch. septicä Ch. toracalä Ch. generala Reanimare si terapie intensiva
17,3 H 20,5
166,1
0 10 20 30 40 50 60 70 Figura 1. Rata infectiilor nosocomiale cauzate de Acinetobacter în diferite sectii ale spitalului
Din totalul tulpinilor de Acinetobacter, 99 (67,81%) se întâlnesc în monoculturi, însâ 47 (32,19%) - în asociatii, unde 26,71% din tulpini se asociazä cu un microorganism, iar 5,48% - cu 2 microorganisme. În 49,09% cazuri, tulpinile de Acinetobacter se asociazä cu microorganisme gramnegative, iar 25,45% - cu cele grampozitive si fungi. Izolarea asociatiilor microbiene indicä, de asemenea, caracterul intraspitalicesc al procesului infectios si face mai dificilä determinarea factorilor etiologici
Э5
Э0
25
20
15
10
Э2,2
21,2
Plagä Sputa Sânge Lichid Urina Lichid Bilâ Lavaj pleural ascitic bronsic
Figura 2. Ponderea materialelorpatologice din care au fost decelate tulpinile de Acinetobacter
si, În consecintá, a preparatelor antimicrobiene op-time, creând probleme suplimentare În tratamentul infectiilor nosocomiale.
În urma analizei rezistentei tulpinilor la antibi-otice s-au constatat diferente În functie de specia de Acinetobacter si de materialul patologic din care au fost decelate acestea. Astfel, A. baumanii s-a dovedit a fi cea mai rezistentá la antibioticele testate (71,12%), pe când A. haemolyticus a manifestat rezistentá În 47,37%, iar A. lwoffii - În doar 40,00% cazuri (figura 3).
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
A.spp A.baumanii A.lwoffii A.haemolyticus
Figura 3. Sensibilitatea/rezistenta la antibiotice în functie de specia tulpinilor de Acinetobacter
5
0
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Plaga Sputa Sânge
251
20,2
Lichid pleural
Urina
Lichid ascitic
Bilâ
20,6
Lavaj bronsic
Figura 4. Sensibilitatea/rezistenta la antibiotice a tulpinilor de Acinetobacter în functie de materialul patologic din care au fost izolate
74.9
Au manifestat rezistentá sporitá tu!pini!e izo!ate din toate materia!e!e pato!ogice, msá s-au evidentiat ce!e dece!ate din bi!á (79,76%), !avaju! bronsic (79,41%), uriná (74,89%), p!agá (71,02%), sputá (70,84%), si o rezistentá putin mai joasá - din !ichidu! p!eura! (65,62%), sânge (61,06%) si !ichidu! ascitic (58,52%), (figura 4).
Profi!u! rezistentei !a antibiotice a tu!pini!or de Acinetobacter a fost determinat uti!izând 41 de tipuri de antibiotice, rezistenta constituind În medie 69,69%. Tu!pini!e de Acinetobacter au manifestat un grad mai Îna!t de rezistentá fatá de penici!ine (96,30%), macro!ide (95,65%), cefa!ospo-rine (95,49%), penici!ine + inhibitori de beta-!acta-maze (89,63%), fenico!i (75,00%), f!uorochino!one (68,72%), aminog!icozide (62,72%). Totodatá, aceste tu!pini au manifestat sensibi!itate fatá de tetracic!ine (80,00%), cefa!osporine + inhibitori de beta-!acta-maze (68,18%) si carbapeneme (53,05%). Printre acestea, au prezentat o sensibi!itate mai sporitá fatá de doxici!iná (80,00%), imipinem (79,23%) si cefope-razon/su!bactam (68,18%), care pot fi se!ectate pen-tru tratamentu! acestor pacienti. Desi, comparând antibiorezistenta din u!timu! an de studiu (2016) cu cea din primu! an (2014), s-a observat o crestere si fatá de aceste tipuri de antibiotice, si anume: fatá de tetracic!ine (+38,94%), carbapeneme (+21,42%), f!uorochino!one (+10,64%), ceea ce reprezintá o prob!emá majorá de sánátate pub!icá, comp!icând prescrierea unui tratament adecvat (v. tabelul ).
Procentajul rezistentei tulpinilor de Acinetobacter în functie de grup antibioticelor si diferenta dintre primul si ultimul an de studiu
Grupe de antibiotice 2014 2016 Diferenta
% % %0
Peniciline+ inhibitori 90,00 93,88 +3,88
de beta-lactamaze
Tetracicline 4,54 43,48 +38,94
Cefalosporine 96,82 97,01 +0,19
Cefalosporine+ inhibitori de 29,54 29,31 -0,23
beta-lactamaze
Amfenicoli 76,66 84,00 +7,34
Fluorochinolone 59,52 70,16 +10,64
Aminoglicozide 72,67 57,14 -15,53
Carbapeneme 33,75 55,17 +21,42
Altele 97,37 77,78 -19,59
Total 68,47 71,62 +3,15
De asemenea, a fost studiatä polirezistenta tulpinilor de Acinetobacter izolate de la pacientii luati în studiu si s-a constatat cä 94,48% din ele au manifestat rezistentä la sase si mai multe antibiotice si pot fi determinate ca polirezistente la antibiotice, si doar 5,52% s-au dovedit a fi sensibile la antibiotice. Aceste date demonstreazä încâ o datä faptul cä în stationarele medicale circulä tulpini intraspitalicesti de Acinetobacter.
Discutii
Räspändirea infectiilor nosocomiale cauzate de Acinetobacter este în crestere, cu precädere în unitätile de terapie intensivä, iar situatia devine din
ll
ce În ce mai gravá odatá cu dezvoltarea rezistentei la antibiotice [4].
În Republica Moldova nu au fost efectuate studii cu privire la situatia creatá prin infectiile cu Acinetobacter, cu exceptia studiului realizat de noi [7].
Ca rezultat al acestui studiu s-a observat o implicare constantá a tulpinilor de Acinetobacter În aparitia infectiilor nosocomiale la pacientii spitalizati, În special În sectiile chirurgicale si cele de reanimare si terapie intensivá.
Situsul de infectie se aflá preponderent la nive-lul tractului respirator inferior, fapt constatat si de alte studii efectuate anterior În alte tári [4, 10].
Tulpinile de Acinetobacter decelate au manifestat o rezistentá maltá fatá de majoritatea antibioticelor, au dobândit rezistentá pe parcursul anilor de studii si fatá de tipurile de antibiotice care s-au dovedit a fi mai eficiente, cum ar fi: tetraciclinele, cefalosporinele + inhibitorii de beta-lactamaze si carbapenemele. Numeroase studii au demonstrat, de asemenea, cá numárul tulpinilor rezistente la carbapeneme si tetracicline creste În Întreaga lume [11].
Prin urmare, monitorizarea infectiilor nosocomiale cauzate de Acinetobacter si aplicarea trata-mentului cu scontarea antibiogramei sunt foarte importante astázi.
Concluzii
Rata infectárii cu Acinetobacter constituie aproximativ 0,15% si este În crestere. O pondere mai maltá a infectiei cauzate de Acinetobacter a fost constatatá la pacientii spitalizati În sectiile chirurgicale, precum si cele de terapie intensivá. Se Întâlnesc preponderent speciile de A. baumanii(95,15%), care se caracterizeazá printr-un nivel Înalt de rezistentá la antibiotice (71,12%).
Prezenta polirezistentei la antibiotice (94,87%) si a asociatiilor microbiene (32,19%) demonstreazá caracterul intraspitalicesc al procesului infectios si creeazá probleme suplimentare În prescrierea trata-mentului optim. În cazul pacientilor cu Acinetobacter este strict necesar tratamentul selectiv cu antibio-tice, bazat pe rezultatele antibiogramei, precum si implementarea unui control strict asupra másurilor de combatere a infectiilor nosocomiale.
Bibliografie
1. Tomsa C. Genul Acinetobacter - aspecte actuale. In: JurnalMedicalBrasovean. 2010, nr. 3, pp. 96-98.
2. Tudor C.A., Boros C., Petre R. s.a. Ráspunsul imun În pneumonia cu Acinetobacter baumannii. In: Rev. Românà deBoliInfectioase. 2016, vol. 19(1), pp. 16-21.
3. Custovic A., Smajlovic J., Tihic N., et al. Epidemiological monitoring of nosocomial infections caused by Acinetobacter baumannii. In: Med. Arh. 2014, vol. 68 (6), pp. 402-406.
4. Manal M.A., Hani S.F., Hamed A.A., et al. Risk factors associated with multi-drug-resistant Acinetobacter baumannii nosocomial infections at a tertiary care hospital in Makkah, Saudi Arabia - a matched case-control study. In: Journal of International Medical Research. 2017, vol. 45(3), pp. 1181-1189.
5. Sohail M., Rashid A., Aslam B., et al. Antimicrobial susceptibility of Acinetobacter clinical isolates and emerging antibiogram trends for nosocomial infection management. In: Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 2016, vol. 49(3), pp. 300-304.
6. Engin A. Acinetobacter-associated nosocomial infections in Cumhuriyet University Medical Faculty Research Hospital: Three years' experience. In: Cumhuriyet Medical Journal. 2017, vol. 39(3), pp. 555-563.
7. Prisacari V., Andronachi N., Dodita P. Problema infectiilor nosocomiale cu Acinetobacter. In: Buletinul Academiei de Stiinte a Moldovei. Stiinte Medícale. 2017, nr. 3(55), pp. 308-312.
8. Prisacari V. Ghid de supraveghere si control în infectiile nosocomiale. Chisináu, 2008, pp. 25-29; 48-65.
9. Horan T.C., Andrus M., Dudeck M.A. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. In: Am. J. Infect. Control. 2008, nr 36, pp. 309-332.
10. Dizbay M., Tunccan O.G., Sezer B.E., et al. Nosocomial imipenem-resistant Acinetobacter baumannii infections: epidemiology and risk factors. In: Scand. J. Infect. Dis. 2010, vol. 42(10), pp. 741-746.
11. Hamzeh A., Rezaee P., Mohammadi M. Acinetobacter baumannii antibiotics resistance in Iran. In: Journal of Bacteriology and Mycology. 2019, vol. 7(6), pp. 159162.
Nicoleta Andronachi,
doctorandá, cercetátor stiintific, Laboratorul stiintific de infectii intraspitalicesti,
IP USMF Nicolae Testemitanu,
tel.: 069646945,
e-mail: [email protected]
