CC BY
18CZU: [616.36-002.2+616.36-004+616.36-006.04] 036.22(478)
situatia epidemiogenâ privind morbiditatea prin hepatite cronice, ciroze hepatice si cancer hepatic în republica
Moldova si unii factori de risc
Angela PARASCHIV,
IP Universitatea de Stat de Medicinâ si Farmacie Nicolae
Testemitanu
Rezumat
Hepatitele cronice, cirozele hepatice si cancerul hepatic primar reprezinta actualmente una din problemele stringente de sanatate publica, din cauza morbiditatii si a mortalitatii crescute provocate de aceste patologii. In studiul realizat ne-am propus analiza situatiei epidemiogene prin hepatite cronice, ciroze hepatice si cancer hepatic în Republica Moldova pentruperioada 2000-2017. Sunt evidentiateparticularitatile de evolutie a procesului epidemic prin aceste patologii, unde indicatorii de prevalenta sunt în continua crestere. Valorile medii ale morbiditatii la 100.000 populatie în perioada studiata constituie: hepatite cronice - 1596,13 cazuri, ciroze hepatice - 248,24, cancer hepatic - 7,44 cazuri. Actualmente predomina hepatitele cronice si cirozele hepatice de etiologie nevirala, constiuind 53,57% si, respectiv, 62,04%. Totodata, în ultimii ani se evidentiaza o schimbare a situatiei, cu predominarea hepatitelor si a cirozelor hepatice de etiologie virala, acestea atingând în ultimul an 60% din numarul total de cazuri. Pentru perioada analizata am constatat ca în medie sunt înregistrati 28.983 bolnavi cu hepatita cronica virala si 3652 bolnavi cu ciroza hepatica de aceeasi etiologie. Morbiditatea în ambele cazuri este în continua crestere. Totodata, implementarea Programelor Nationale de combatere a hepatitelor virale parenterale B, C si D au contribuit la re-ducerea esentiala nu doar a hepatitelor acute, ci si a cazurilor noi de hepatite cronice si ciroze hepatice. În ceea ce priveste hepatitele cronice si cirozele hepatice de etiologie nevirala, am constatat ca în ultimii ani (2011-2017) indicii de prevalenta prin aceste patologii s-au redus considerabil, atingând valorile de 822,56 cazuri si, corespunzator, 128,33 cazuri la 100.000 populatie. Evolutia cronica a hepatitelor si a cirozelor hepatice este determinate de influenta factorilor de risc, inclusiv de patologiile concomitente diagnosticului de baza, alcool, fumat, alimentatie etc. Hepatitele cronice si cirozele hepatice s-au determinat mai frecvent în regiunile de dezvoltare Centru si UTA Gagauzia din contul hepatitelor virale B cronice.
Cuvinte-cheie: hepatite cronice, ciroze hepatice, cancer hepatic, morbiditate, mortalitate
Summary
The epidemiological situation of chronic hepatitis, cirrhosis and liver cancer in the Republic of Moldova and some risk factors
At the present stage, chronic hepatitis, liver cirrhosis and primary liver cancer are one of the public health problem due to the high morbidity and mortality. Based on the actuality
of these pathologies, it was studied the epidemiological situation of chronic hepatitis, liver cirrhosis and liver cancer in the Republic of Moldova for the period 2000-2017. The particularities of evolution of the epidemic process are highlighted the constantly increasing of the prevalence of chronic hepatitis, liver cirrhosis and primary lever cancer. The mean values per 100.000 population of morbidity in the studied period are: in chronic hepatitis 1596,13, liver cirrhosis - 248,24 cases and in liver cancer - 7,44 cases. Chronic hepatitis and hepatic cirrhosis of non-viral etiology currently prevail, constituting 53,57% and 62,04%, respectively. At the same time, a change in the situation with the prevalence of hepatitis and hepatic cirrhosis of viral etiology is evident in the last years. They reached 60% of the total number of cases in the last year. It was found that there are on average of28.983 patients with chronic viral hepatitis and 3652 patients with liver cirrhosis of the same etiology for the analyzed period. Morbidity in both cases is steadily increasing. At the same time, it is worth mentioning that the implementation of the National Programs for the control of parenteral viral hepatitis B, C and D contributed to the essential reduction not only of acute hepatitis but also of new cases of chronic hepatitis and lever cirrhosis. In case of chronic hepatitis and liver cirrhosis of non-viral etiology, it was found that prevalence indices through these pathologies have considerably decreased reaching 822,56 cases and 128,33 cases per 100.000population in recent years (2011-2017). The chronic evolution of hepatitis and liver cirrhosis is determined by the influence of risk factors, including the co-morbidities, alcohol, smoking, nutrition, etc. More frequently, chronic hepatitis and liver cirrhosis were determined in RDD Centru and UTA Gagauzia. Mostly, it was determined by chronic viral hepatitis B.
Keywords: chronic hepatitis, lever cirrhosis, liver cancer, morbidity, mortality
Резюме
Эпидемиологическая ситуация по заболеваемости хроническим гепатитом, циррозом печени и раком печени в Республике Молдова и некоторые факторы риска
Хронический гепатит, цирроз печени и первичный рак печени, на современном этапе, представляют собой одну из проблем, стоящих перед общественным здравоохранением, из-за повышенной заболеваемости и смертности при этих патологиях. Исходя из актуальности проблемы, была изучена эпидемиологическая ситуация по хроническому гепатиту, циррозу печени и раку печени в Республике Молдова за период 2000-2017 гг. Особенности эволюции эпидемического процесса подчеркиваются этими патологиями, где показатели распространенности постоянно растут. Средние значения заболеваемости на 100.000 населения в исследуемый период составляют: при хроническом гепатите - 1596,13, при циррозе печени - 248,24 случая, при раке печени - 7,44 случая. Хронический гепатит и цирроз печени невирусной этиологии в настоящее время преобладают, составляя53,57% и 62,04% соответственно. В то же время заметно изменение ситуации с распро-
страненностью гепатита и цирроза печени вирусной этиологии в последние годы: они достигли 60% от общего числа случаев в прошлом году. За анализируемый период мы обнаружили, что в среднем регистрируются 28.983 пациента с хроническим вирусным гепатитом и 3652 пациента с циррозом печени той же этиологии. Заболеваемость в обоих случаях неуклонно растет. В то же время следует отметить, что реализация Национальных программ по борьбе с парентеральными вирусными гепатитами B, C и D способствовала существенному снижению не только острого гепатита, но и новых случаев хронического гепатита и цирроза печени. В случае хронического гепатита и цирроза печени невирусной этиологии мы обнаружили, что в последние годы (2011-2017) показатели распространенности этих патологий значительно снизились, достигнув соответственно 822,56 случаев и 128,33 случаев на 100.000 населения. Хроническая эволюция гепатита и цирроза печени определяется влиянием факторов риска, в том числе сопутствующих заболеваний основного диагноза, алкоголя, курения, питания и т.д. Чаще всего хронический гепатит и цирроз печени определялись в центральных районах и Гагаузии, за счет хронического вирусного гепатита B.
Ключевые слова: хронический гепатит, цирроз печени, рак печени, заболеваемость, смертность
Introducere
Hepatitele cronice, cirozele hepatice si cancerul hepatic au fost si sunt pentru umanitate una dintre problemele de sänätate extrem de serioase din ca-uza räspandirii globale, endemicitätii, morbiditätii si mortalitätii crescute, precum si a ratei inalte de invali-ditate, provocate de cronicizarea rapidä a acestor pa-tologii [3, 4, 6, 7, 10, 18, 19, 20]. Organizatia Mondialä a Sänätätii (OMS) mentioneazä cä la finele anului 2015, in diferite regiuni geografice, au fost inregistrate 325 milioane de cazuri de hepatite cronice, dintre care 257 milioane oameni sunt infectati cu virusul hepatitei B, iar 71 milioane - cu virusul hepatitei C (OMS, 2017) [18, 19, 20]. Anual sunt inregistrate peste 100.000 cazuri de hepatitä fulminantä, 400.000 de hepatite cronice, 700.000 de ciroze hepatice si aproximativ 300.000 cazuri de carcinom hepatic primar, ceea ce duce la 780.000 decese anual ca urmare a cancerului hepatic provocat de virusul hepatitei B si 500.000 ca urmare a hepatitei virale C [5, 8, 12, 13].
Vaccinarea copiilor nou-näscuti contra hepatitei virale B a redus considerabil in toatä lumea rata copiilor infectati de la 4,7% cazuri inaintea introducerii vaccinärii panä la 1,3% dupä introducerea acesteia. Astfel, vaccinarea contra HVB poate preveni, anual, aproximativ 4,5 milioane de cazuri printre copii [12, 15, 23].
Patologiile hepatice virale reprezintä o pro-blemä gravä si pentru Republica Moldova. ín etapa actualä, in Republica Moldova sunt inregistrati peste 70.000 de bolnavi cu hepatitä cronicä si 10.000
cu ciroze hepatice, iar 70% din bolnavii cu ciroze dezvoltä cancer hepatic primar. Totodatä, sunt în crestere hepatitele cronice de etiologie viralä, care actualmente constituie 60% din totalul hepatitelor cronice [7, 10, 11, 21].
Evolutia hepatitei acute în hepatitä cronicä, apoi în cirozä a ficatului si cancer hepatic necesitä o perioadä mdelungatä, fiind favorizatä de anumiti factori de risc. Cunoasterea acestor factori permite aplicarea mäsurilor care ar împiedica sau ar limita cronicizarea acestora. Factorii de risc depind de tipul virusului, de formele clinice ale bolii, de persistenta virusului în organism, de starea de sänätate anteri-oarä infectärii si de asocierea altor factori cu efect negativ asupra ficatului [1, 2, 3].
Scopul studiului este determinarea parti-cularitätilor epidemiologice ale evolutiei hepatitelor cronice în ciroze hepatice si în cancerul hepatic primar, cu evidentierea unor factori de risc.
Materiale si metode
t
Pentru determinarea situatiei epidemiologice privind hepatitele acute, cronice si cirozele hepatice, au fost colectate Därile de seamä nr. 29-sän. de la Centrul National de Management în Sänätate pentru anii 2000-2017, precum si datele statistice din formularul 2 Privind unele boli infectioase si parazitare inregistrate în RM. Cercetarea efectuatä este un studiu epidemiologic longitudinal retrospectiv, ce include 18 ani (2000-2017).
Rezultate obtinute
Conform datelor înregistrate oficial, în anul 2017, în Republica Moldova au fost înregistrate în total 86.791 cazuri de hepatitä cronicä, ciroze hepatice si cancer hepatic. În structura acestor patologii prevaleazä hepatitele cronice cu 76.581 cazuri (2017), alcätuind 88,2% din numärul total de cazuri. Asocierea diferitor factori de risc în evolutia hepatitelor cronice duce la cronicizarea acestora în ciroze hepatice si cancer hepatic. Astfel, în ultimul an analizat rnregisträm 9829 cazuri de ciroze hepatice sau 11,32% din numärul total, iar evolutia cirozelor în cancer hepatic a fost raportatä la 381 de bolnavi, adicä 3,8% din numärul total. În aceastä ordine de idei evidentiem un raport al hepatitelor cronice fatä de ciroze hepatice de 7:1, iar cirozele hepatice fatä de cancerul hepatic constituie 25:1. Totodatä, s-a constatat o corelatie directä puternicä între morbidi-tatea prin hepatite cronice si ciroze hepatice (r=0,79). Asadar, hepatitele virale cronice conduc în mod direct la sporirea morbiditätii prin ciroze hepatice.
În dinamica multianualä, în perioada 2000-2017, prevalenta hepatitelor cronice a sporit de circa douä ori - de la 1092,2±5,68 la 100.000 populatie în anul 2000 pänä la 2156,02±7,62 la 100.000 populatie în
2017. O consecintä inevitabilä a hepatitelor cronice sunt cirozele hepatice, care actualmente au atins va-lori absolute de 10.000 cazuri si, respectiv, implicä un impact economic si social considerabil. În perioada mentionatä, prevalenta îmbolnâvirilor prin ciroze hepatice în Republica Moldova a crescut de la 168,6±2,23 cazuri la 100.000 populatie în 2000 pânâ la 276,72±2,71 cazuri în 2017, fiind de 1,12 ori mai mare comparativ cu media: M=259,94 la 100.000 populatie.
S-a constatat o crestere a cancerului hepatic de la 186 cazuri (sau 5,1 la 100.000 populatie) în anul 2000 pânâ la 381 cazuri (sau 10,7 la 100.000) înre-gistrate în 2017. Astfel, observäm cä morbiditatea prin cancer hepatic în Moldova a sporit de douä ori în aceastä perioadä. Dupä cum numärul persoanelor cu ciroze hepatice depinde în mare parte de numärul celor cu hepatite cronice, asa si numärul persoanelor cu cancer hepatic depinde în mare mäsurä de numärul de persoane care au dezvoltat cirozä hepaticä. Coeficientul de corelare demonstreazä cä morbiditatea prin cancer hepatic prezintä o corelare puternicä direct proportionalä cu morbiditatea prin hepatite cronice (r=0,86) si ciroze hepatice (0,76).
În urma analizei structurii etiologice a morbiditätii generale prin hepatite cronice si ciroze hepatice în R. Moldova pe parcursul celor 18 ani (2000-2017), s-a constatat predominarea celor de etiologie neviralä, constituind în medie 53,55±0,28% în hepatitele cronice si 62,05±0,20% în cirozele hepatice. fasä, în pofida succeselor marcante din ultimii ani obtinute în combaterea hepatitelor virale parenterale, analiza structurii etiologice în dinamica multianualä a hepatitelor cronice de origine viralä în ultimii ani denotä o crestere continuä a ponderii acestora de la 36,33±0,36% în 2000 pänä la 61,85±0,22% în 2017 pentru hepatitele cronice (figura 1). O situatie similarä se atestä si în cazul cirozelor hepatice, unde rata celor de origine viralä a sporit de la 22,05±1,04% în anul 2000 pänä la 53,64±0,68% în 2017 (figura 2).
63 67
100% 90% 80% 70% 60% 50% 36 40% 30% 20% 10% 0%
77,94
¿> ^ ¿V
rO oN r!> rib r> rfo rS> rSb (A ¿i A /b ,-j
■ virale nevirale
Figura 1. Ponderea hepatitelor cronice virale si celor nevirale în R. Moldova în dinamica multianualá, perioada 2000-2017
46,36
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 22 20% 10% 0%
<£? ^ J? <& ^ <$? ^ ^ ^ ^ ^
Figura 2. Structura etiologicâ a cirozelor hepatice de origine viralâ si neviralâ în R. Moldova în dinamica multianualâ, perioada 2000-2017
Sunt înregistrati în medie 28.983 de bolnavi cu hepatitá cronicá viralâ si, respectiv, 3652 bolnavi cu cirozá hepaticá de aceeasi etiologie. Astfel, putem presupune cá bolnavii cu hepatitá cronicá de etiologie viralá dezvoltá ciroze hepatice de aceeasi etiologie în 12,60% cazuri, atestându-se un raport de 7:1.
Evolutia morbiditátii cumulative atât prin hepatite cronice, cât si prin ciroze hepatice de etiologie viralá denotá o crestere continuá în perioada anali-zatá. Astfel, prevalenta hepatitelor virale cronice a sporit de la 396,8 cazuri la 100.000 populatie páná la 1333,46 cazuri în anul 2017, iar în cazul cirozelor hepatice virale, aceasta a crescut de la 37,2 cazuri la 100.000 populatie páná la 148,43 în 2017.
Totodatá, din numárul total de bolnavi cu hepatitá cronicá de etiologie viralá sunt înregistrati în medie 3136 bolnavi cu diagnostic de "caz nou", ceea ce constituie 11,36%, iar în cazul cirozelor hepatice sunt determinate 18,39% cazuri noi. În dinamica multianualá, incidenta hepatitelor virale cronice a sporit de 2,6 ori: de la 39,2 cazuri la 100.000 populatie în 2000 páná la 121,89 în 2012, cel mai înalt indice al morbiditátii, iar ulterior s-a atestat o scádere esentialá páná la 95,95 cazuri de hepatite virale cronice în 2016. Totusi, în pofida reducerii incidentei hepatitelor virale cronice în perioada mentionatá, în anul 2017 se evidentiazá iar o crestere usoará a cazurilor cu diagnostic de caz nou la 104,7.
Structura etiologicá a hepatitelor virale cronice reflectá o pondere mai mare a hepatitelor provocate de virusul B - 58,58%, urmat de virusul C cu 24,05% si virusul D depistat la circa 300 de pacienti sau 4,20% din totalul hepatitelor cronice. Este mgrijorátor faptul cá într-un numár considerabil de cazuri (13,18%) etiologia hepatitelor cronice nu este determinatá, astfel creând dificultáti în tratamentul acestor bolnavi.
O situatie similará se observá si în cazul cirozelor hepatice. Astfel, în structura etiologicá se prezintá o pondere mai mare a cirozelor provocate de virusul B - în medie 43,14% cazuri pentru anii 2000-2017. Cirozele hepatice provocate de virusul C au constituit 32,37%, iar cele provocate de virusul D - 8,69%. Este
de mentionat faptul cá si in cazul cirozelor hepatice se inregistreazá cazuri nedeterminate etiologic, acestea alcátuind 16,94%.
De asemenea, a fost analizatá situatia epidemi-ologicá privind hepatitele cronice si cirozele hepatice de etiologie neviralá. Astfel, in perioada analizatá (2000-2017) am constatat cá, in medie, indicele de prevalentá a hepatitelor cronice de etiologie neviralá constituie 867,04 cazuri la 100.000 populatie. Anual se atestá 87,86 cazuri noi la 100.000 populatie (figura 3). ín dinamica multianualá, morbiditatea prin patologia mentionatá denotá cá dacá in cazul indicelui de prevalentá morbiditatea este in scádere in ultimii sase ani (2011-2017), ajungand la 822,56 cazuri la 100.000 populatie, atunci incidenta este practic uniformá, situandu-se la nivelul de 60,87 cazuri in 2017.
1000 900
0 800 íf 700 â 600 ° 500 := 400
1 3°° o 200 ra 100
0
958,36
695,4
22,56
60 87
c?> o)- cv> c^ cí> Ó\ C?> C?> KT- V1 N.1* >í> >£> >6
r^ cV r^ cV r^ cV r^ r^ cV r^ _CV> .CV* .CV> .CV* .CV> .CV* .CV* rx^
I prevalenta
-incidenta
Figura 3. Dinamica multianualá a indicilor de prevalentá si de incidentá a hepatitelor cronice de etiologie neviralá în R. Moldova, anii 2000-2017
Totodatá, indicele de prevalentá în ciroze hepatice de etiologie neviralá a constituit în medie 158,04 cazuri la 100.000 populatie, iar incidenta medie - 32,8 cazuri. Evolutia procesului epidemic al cirozelor hepatice de etiologie neviralá în dinamica multianualá indicá o scádere a morbiditátii începând cu anul 2005 - de la 188,34 cazuri la 100.000 populatie páná la 128,3 în 2017 (figura 4).
200 -
180 -
160
140 131,5
120 100 80 60 40 20 0
188,34
128,3
<5? ^ # ^ ^ <$> £ ^ ^ ^ ^ ¿í» Q«í> 0<N
^■prevalenta -incidenta
Figura 4. Dinamica multianualá a indicilor de prevalentá si de incidentá a cirozelor hepatice de etiologie neviralá în R. Moldova, perioada 2000-2017
Incidenta morbiditátii prin ciroze hepatice de etiologie neviralá evidentiazá o morbiditate stabilá în perioada analizatá, variind între 28,1 si 23,85 cazuri la 100.000 populatie pe parcursul anilor 2000-2017. Conform datelor înregistrate oficial, majoritatea
cazurilor de hepatite cronice de etiologie neviralá nu au fost determinate. Astfel, la 83,17 bolnavi cu hepatitá cronicá de etiologie neviralá diagnosticul nu a fost precizat. La ceilalti 16,83 s-a constatat hepatita alcoolicá (6,02%), cea toxicá (10,1%) si cea alergicá (0,71%). În aceastá perioadá, indicii de prevalentá medii au constituit pentru hepatita alcoolicá 51,76 cazuri la 100.000 populatie, la hepatita cronicá toxicá - 87,74 cazuri, la cea cronicá alergicá - 6,31, iar hepatitele cronice nedeterminate etiologic au constituit 721,28 cazuri la 100.000 populatie.
În dinamica multianualá, indicii de prevalentá prin hepatite cronice de etiologie neviralá denotá o variatie uniformá, fárá schimbári esentiale în proce-sul epidemic. Este de mentionat cá dacá hepatitele cronice alcoolice si cele alergice sunt în scádere nesemnificativá, atunci cele toxice, în special cele cu etiologie nedeterminatá, sunt în crestere (figura 5).
900
800
a> 700
ro 600
n
CL 500
CL 400
E 300
o
200
100,
0
K >X « X
688,16
85,25
tàiùiiniiiiiiïïiiJl
^ № № W W № № W № № ^ ^ ^ ^ ^
143,89 ,5,26
^ ^ <£> <£> <£> ^ i? ^ ♦ alcoolicá ■ toxica ^^ alérgica ^^ de alta etiologie
Figura 5. Dinamica multianualá a hepatitelor cronice cu etiologie neviralá în R. Moldova, perioada 2000-2017
Cu párere de ráu, problema cazurilor etiologic nedeterminate rámáne a fi actualá si pentru cirozele hepatice. Astfel, din totalul cazurilor de ciroze hepatice de etiologie neviralá, 74,05% sunt nedeterminate etiologic, urmate de cirozele alcoolice (13,40%), cele toxice (11,24%) si cele biliare (1,32%). Indicii medii de prevalentá pentru ciroza hepaticá alcoolicá au constituit 21,10 cazuri la 100.000 populatie, toxicá -17,84 cazuri, biliará - 2,08, iar cele de altá etiologie si neprecizate - 117,08 cazuri. Totusi, dacá analizám procesul epidemic al cirozelor hepatice de altá etiologie si neprecizate în dinamica multianualá, observám cá numárul acestora este în scádere de la 4036 cazuri (94,5 la 100.000 populatie) în anul 2000 páná la 3189 cazuri (89,9 la 100.000 populatie) în 2017.
Un aspect important în studierea particularitátilor de evolutie a hepatitelor cronice, cirozelor hepatice si cancerului hepatic este impactul factorilor de risc. În cercetarea bazatá pe chestionarea a 558 de pacienti, a fost estimat impactul patologiilor concomitente diagnosticului de bazá asupra cronicizárii procesului inflamator din ficat. Astfel, s-a constatat cá prognosti-cul este nefavorabil în cazul prezentei pancreatitei la pacientii cu hepatite virale cronice, frecventa fiind de 67,97±2,91% cazuri. În 33,59±2,95% cazuri, pe lángá
hepatitâ viralâ cronicâ, pacientii aveau si colecistitâ, hipertensiune arterialâ - 25,00±2,70%, gastritâ -21,09±2,54%, diabet zaharat - 11,33±1,95% si duo-denitâ în 6,64±1,55% cazuri.
Este necesar de remarcat câ evolutia atât a he-patitelor virale cronice, cât si a cirozelor hepatice si a cancerului hepatic primar în mare mâsurâ depinde de modul de viatâ al pacientilor. Evaluând gradul de actiune a factorilor nocivi asupra morbiditâtii prin aceste patologii, am constatat câ acestia au condus la cronicizarea patologiei la 46,0% din pacientii inclusi în studiu. A fost cercetat impactul urmâtorilor factori nocivi: utilizarea alcoolului, ce a constituit 25,61%, fumatul - 5,15%, iar alcool plus fumat - 13,24%. În 50,0% cazuri, pacientii cu hepatite virale cronice nu au mentionat vicii dâunâtoare, în marea majoritatea acestia erau de sex feminin.
În continuare am analizat morbiditatea prin hepatite cronice si ciroze hepatice în corelare cu prevalenta prin alcoolism, înregistrate în Republica Moldova în perioada 2000-2017. Astfel, am constatat câ alcoolismul nu influenteazâ evolutia morbiditâtii prin hepatite cronice, coeficientul de corelare Pearson a demonstrat o corelare indirectâ moderatâ (r=-0,5). Tinând cont de definitia de caz al hepatitelor cronice, unde se mentioneazâ câ acestea reprezintâ o inflamatie cronicâ a parenchimului hepatic, necrozâ hepatocelu-larâ si adesea fibrozâ hepaticâ ce persistâ cel putin sase luni, putem considera câ cronicizarea hepatitelor este determinatâ de alti factori decât alcoolismul. Aceastâ corelare indirectâ este evidentâ si în figura 6, unde ob-servâm câ dacâ morbiditatea cumulativâ prin hepatite cronice este în crestere, atunci prevalenta prin alcoolism în Moldova este în scâdere de la 1347,2 în anul 2000 pânâ la 1280,2 cazuri la 100.000 populatie în 2017.
În aceeasi ordine de idei, am analizat gradul de asociere a alcoolismului cu cirozele hepatice. Astfel, în acest context am constatat aceeasi situatie. Coeficientul de corelare Pearson a evidentiat o corelare inversâ slabâ între morbiditatea prin ciroze hepatice si alcoolism (r=-0,36). Totodatâ, analiza morbiditâtii în dinamica multianualâ denotâ cresterea morbiditâtii prin ciroze hepatice si scâderea indicilor de prevalentâ prin alcoolism în R. Moldova (figura 6).
o 1500
E 1000
1260 1240
# rf? ^ # ^ ^ hepatite cronice ciroze hepatice alcoolism
Figura 6. Indicii de prevalentâ prin hepatite cronice, ciroze hepatice si alcoolism în R. Moldova, anii 2000-2017
Impactul alcoolismului asupra morbiditâtii prin hepatite cronice si ciroze hepatice a fost analizat si în cazul celor de origine neviralâ, si anume alcoolice. În ambele patologii, morbiditatea variazâ practic la fel ca si indicii de prevalentâ în alcoolism (figura 7). Coeficientul de corelare Pearson a demonstrat un grad de asociere direct proportional moderat (r=0,43) în hepatite cronice alcoolice si asociere slabâ (r=0,37) în cazul cirozelor alcoolice, cu prevalenta prin alcoolism si psihoze alcoolice.
1360 1356,
1340
23,17
# ^ # <& # # # # ^ rt?
-ciroza alcoolicâ
hepatita cronicâ alcoolicâ
Figura 7. Indicii de prevalentâ prin hepatitâ cronicâ alcoolicâ, ciroze alcoolice si alcoolism cu psihoze alcoolice în R. Moldova, anii 2000-2017
Analizând morbiditatea în functie de distributia geograficâ (figura 8), am constatat câ majoritatea cazurilor de hepatite cronice se înregistreazâ în regiunile de dezvoltare UTA Gâgâuzia (2778,72 la 100.000 populatie) si Centru (2221,38 la 100.000 populatie).
3000
2778,72
2221,38
1679,27
2500 2000 1500 1296,65 1000 500
59,94
RDD RDD RDD RDD UTA Total RM mun. „Nord" „Centru" „Sud" Gagauzia
Chisinâu
I hepatite cronice ■ ciroze hepatice
Figura 8. Distributia medie a indicilor de prevalentâ a morbiditâtii prin hepatite cronice si ciroze hepatice în regiunile administrative ale R. Moldova, 2003-2017
În regiunile din centrul republicii, hepatitele cronice au fost înregistrate mai frecvent în: Câlârasi (3390,88 cazuri la 100.000 populatie), Soldânesti (2728,81 la 100.000) si Telenesti (2543,97 la 100.000), iar cirozele hepatice - în Edinet (320,83 cazuri la 100.000 populatie), Floresti (308,44 la 100.000) si Râscani (269,03 la 100.000). Analizând distributia geograficâ a hepatitelor cronice de etiologie viralâ
1380
io 1320
40
B 1300
m1280
10
1240
0
Alcoolism
0
0
sau neviralá, am constatat aceeasi particularitate a distributiei morbiditátii. Astfel, hepatitele cronice de etiologie viralá au fost Înregistrate mai frecvent În UTA Gágáuzia - 1539,9 cazuri la 1GG.GGG populatie, iar În Centru - 948,5 la 1GG.GGG. În regiunile din cen-trul republicii, mai multe cazuri s-au atestat În Anenii Noi (1489,G la 1GG.GGG), Telenesti (1346,7 la 1GG.GGG) si Ialoveni (1256,5 la 1GG.GGG).
Aceeasi distributie geograficá a fost deter-minatá si În cazul cirozelor hepatice de etiologie viralá. Astfel, cirozele hepatice de etiologie viralá În UTA Gágáuzia au constituit 16G,66 cazuri la 1GG.GGG populatie, iar În zona Centru - 141,26 cazuri. În celelalte regiuni, morbiditatea a variat Între 9G si 97 cazuri la 1GG.GGG populatie.
Predominarea hepatitelor cronice si a cirozelor hepatice În regiunile de dezvoltarea Centru si UTA Gágáuzia este determinatá de prevalenta maltá a hepatitelor virale B cronice, care au Înregistrat cei mai Înalti indici În regiunile respective - 779,97 cazuri si, corespunzátor, 1333,58 cazuri la 1GG.GGG populatie, precum si a cirozelor hepatice cauzate de virusul B - 94,21 si, respectiv, 11G,82 cazuri la 1GG.GGG populatie.
Discutii
În pofida implementárii Programelor Nationale de combatere a hepatitelor hemotransmisibile B, C si D, problema patologiei ficatului râmâne a fi actualá. Astfel, dacá În cazul hepatitelor acute sunt Înregistrate succese În reducerea morbiditátii atât la copii, cât si la adulti, atunci indicii de prevalentá a hepatitei cronice, cirozelor hepatice si cancerului hepatic primar este În continuá crestere. Cronicizarea formelor acute este determinatá de particularitátile structurii etiologice si de un sir de factori asociati cu organismul-gazdá [8, 14, 15, 17].
Pacientii dezvoltá cel mai frecvent forme asimptomatice de boalá, care nu permit iden-tificarea patologiei În etapele initiale ale bolii. Astfel, majoritatea bolnavilor sunt depistati deja În forma cronicá de evolutie a bolii, fapt ce de-terminá tratamentul acestora În stadii avansate. Este de mentionat faptul cá, comparativ cu indicii de prevalentá, incidenta prin hepatite cronice si ciroze hepatice mregistreazá o usoará scádere În ultimii ani. Acest fapt este determinat de vaccinarea selectivá a nou-náscutilor, care a Început În Republica Moldova În anul 1994, iar ulterior vaccinarea universalá a nou-náscutilor initiatá În 1997. Totusi, cu párere de ráu, actualmente rata acoperirii cu vaccin contra hepatitei virale B este În scádere, atingând 89,5%.
Totodatá, implementarea Programelor nationale de combatere a hepatitelor hemotransmisibile B, C si D au contribuit la diagnosticarea mai buná a cazurilor de hepatite cronice si ciroze hepatice [12].
Este de mentionat cá 27% din cazurile de ciroze hepatice au drept cauzá infectia cronicá cu virusul hepatic C (VHC), care poate exista ca o cvasispe-cie datoritá variabilitátii genetice, cu persistenta acestuia un timp Îndelungat si absenta efectului la tratament. Astfel, VHC Îsi creeazá conditii pentru supravietuire, circulând În populatia generalá o pe-rioadá mdelungatá [9, 16].
În structura etiologicá atât a hepatitelor cronice, cât si a cirozelor hepatice, În ultimii ani se relevá mai frecvent cele de etiologie viralá, alcátuind În medie 6G% din totalul cazurilor. Conform datelor din literatura de specialitate, factorul viral este un factor de risc major de evolutie nefavorabilá a acestor pato-logii. Totodatá, evolutia nefavorabilá a hepatitelor virale este determinatá si de genotipurile circulante ale virusurilor hepatice.
Astfel, un studiu realizat recent de un grup de cercetátori În Laboratorul de hepatite virale si alte infectii hemotransmisibile al ANSP au demonstrat cá grupele cu risc sporit de infectare au evidentiat În cazul virusului hepatic B predominarea genotipului D (97%), asociat cu o tendintá redusá de cronicizare, iar a genotipului A (2,4%) - cu o tendintá sporitá de cronicizare. În cazul virusului hepatic C predominá genotipul 1b (95%), asociat cu patologii severe, cu evolutie spre cirozá si carcinom hepatocelular; genotipul 3a (2,2%) a fost identificat la utilizatorii de droguri injectabile [16].
ConcIuzii
1. Indicii de prevalentá a hepatitelor cronice au crescut de circa douá ori - de la 1G92,2±5,68 la 1GG.GGG populatie În anul 2GGG pâná la 2156,G2±7,62 În 2G17, iar prevalenta cirozei hepatice s-a majorat de la 168,6±2,23 cazuri la 1GG.GGG populatie În anul 2GGG pâná la 276,72±2,71 cazuri În 2G17, fiind de 1,12 ori mai mare decât media pe republicá.
2. S-a constatat o crestere a cazurilor de cancer hepatic de la 186 (sau 5,1 cazuri la 1GG.GGG populatie) În anul 2GGG pâná la 381 (sau 1G,7 cazuri la 1GG.GGG populatie) În 2G17.
3. Hepatitele cronice de origine viralá În ultimii ani denotá o crestere continuá a ponderii acestora de la 36,33±G,36% În anul 2GGG pâná la 61,85±G,22% În anul 2G17, iar cirozele hepatice au sporit de la 22,G5±1,G4% În 2GGG pâná la 53,64±G,68% În 2G17.
4. Indicii de prevalentá În hepatitele virale cronice s-au majorat de la 396,8 cazuri la 1GG.GGG
populatie pânâ la 1333,46 cazuri în anul 2017, iar în cazul cirozelor hepatice virale, acestia au sporit de la 37,2 cazuri la 100.000 populatie pânâ la 148,43 cazuri în 2017.
5. Indicele de prevalentâ a hepatitelor cronice de etiologie neviralâ a constituit 867,04 cazuri la 100.000 populatie, iar în ciroze hepatice de etiologie neviralâ 158,04 cazuri si este în scâdere în ultimii sase ani (2011-2017).
6. În 83,17% cazuri, la bolnavii cu hepatitâ cro-nicâ de etiologie neviralâ diagnosticul nu a fost pre-cizat. În celelalte 16,83 cazuri s-a constatat hepatita alcoolicâ (6,02%), toxicâ (10,1%) si alergicâ (0,71%).
7. Din totalul cazurilor de ciroze hepatice de etiologie neviralâ, 74,05% sunt nedeterminate eti-ologic, urmate de cirozele alcoolice (13,40%), cele toxice (11,24%) si cele biliare (1,32%).
8. Prognosticul este nefavorabil în cazul prezentei pancreatitei la pacientii cu hepatite virale cronice, frecventa constituind 67,97±2,91% cazuri.
9. S-a constatat câ atât hepatitele cronice, cât si cirozele hepatice în marea lor majoritate se înre-gistreazâ în regiunile de dezvoltare UTA Gâgâuzia si Centru, din contul hepatitelor virale B cronice.
Bibliografie
1. Constantinescu I., Nedelcu F., Toader M.A., Daniela V. Clinical and therapeutically importance of HBV genotyping in Romania. In: J. Med. Life, 2008, nr. 1(2), pp. 165-173.
2. Gori A., Gheorghita S., Spinu C. et al. Hepatitis B, C and D virus genotypes detected in HBsAg- or anti-HCV-positive people from the Republic of Moldova. In: J. Arch Virol., 2017. https://doi.org/10.1007/s00705-017 -3632-6
3. Iuliana Lupasco, Zinaida Anesteadi, Elena Berliba. Hepaphyl în tratamentul hepatitei cronice de etiologie viralâ B. In: Anale Stiintifice ale USMF„N. Testemitanu", vol. III A. Probleme actuale în medicina internâ. 2015.
4. National Center for Public Health. Epidemiological surveillance of viral hepatitis Romanian. Epidemiological state surveillance of publica health in the Republic of Moldova. In: Nath. Rep., 2013, pp. 95-102.
5. National Center of Public Health. National Program for Control of hepatitis B, C and D for the years 2012-2016. In: Romania official publication, 2012, nr. 34-37, art. nr. 115, pp. 1-20.
6. Paraschiv A. Morbiditatea prin ciroze hepatice si unii factori de risc. In: Sanatate Publico, Economie si Management în Medicina, 2016, nr. 4(68), pp. 73-76.
7. Paraschiv A. Studiul de evaluare a unor factori de risc în dezvoltarea hepatitelor virale. In: Buletinul Acad-emiei de Stiinte a Moldovei. Stiinte Medicale, 2012, nr. 1(33), pp. 94-100.
8. Pantea V. Hepatitele acute si cronice. Curs postuniversi-tar. Prelegeri. Chisinau: Sirius SRL, 2009. 224 p.
9. Pantea V., Spinu C., Cojuhari L., Cebotarescu V. Hepatita virala C acuta. Particularitati clinice, epidemiologice, imunologice si de tratament la persoanele de varsta tanara si medie (monografie). Chisinau. Sirius SRL, 2009. 108 p.
10. Prisacari V., Paraschiv A. Problema hepatitelor cronice, cirozelor hepatice si cancerului hepatic. In: Akademos, 2018, nr. 2(49), pp. 42-47.
11. Prisacari V., Paraschiv A., Colta V., Staicova O. Particularitatile epidemiologice si factorii de risc in hepatite virale cronice si ciroze hepatice. In: Anale Stiintifice ale USMF„Nicolae Testemitanu", 2010, vol. 2, pp. 16-27.
12. Programul National de combatere a hepatitelor virale B, C si D pentru anii 2017-2021, aprobat prin Hotararea Guvernului nr. 342 din 26.05.2017. In: Monitorul Oficial alRepubliciiMoldova, nr. 277-288 din 04.08.2017, art. 702, pp. 117-122.
13. Sergeenko D., Kvaratskhelia V., Adamia E. Strategic Plan for the Elimination of hepatitis C virus in Georgia, 2016-2020. Tbilisi: NCDC. 66 p.
14. Spinu C., Holban T., Guriev V., Spinu Ig. Hepatite virale si HIV (aspecte etiologice, epidemiologice, clinice, diagnostic de laborator, tratament si profilaxie). Chisinau: Tipografia ASM, 2013. 296 p.
15. Spinu C., Iarovoi P., Holban T., Cojuhari L. Hepatita viralaB (etiologie, epidemiologie, diagnostic, tratament si profilaxie). Chisinau: Tipografia Centrala, 2008. 200 p.
16. Spinu C., Sajin O. Hepatita virala Cin grupurile cu risc sporit de infectare. Chisinau: Tipografia Centrala, 2016. 206 p.
17. Spinu Ig., Spinu C. Actualitati in tratamentul si profilaxia infectiilorvirale. Chisinau: Sirius SRL, 2012. 128 p.
18. WHO (2015). World Hepatitis Day, 28 july 2014. https:// www.whot.int/campaigns/hepatitis-day/2014/event/ en
19. WHO (2015). Hepatitis B (Hep B3) immunization coverage among 1-year old (%). https://www.who.int/gho/ immunization/hepatitis/en/
20. WHO (2018). Hepatitis C fact sheet № 164. Updated july 2018. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/ detail/hepatitis-c
21. Параскив А.Л., Присакарь В.И. Влияние вакцинации против гепатита В на эволюцию острого гепатита, хронического гепатита и цироза печени. В: Сборник материалов Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Вирусные инфекции и общество: проблемные вопросы диагностики, лечения, профилактики и надзора». Екатеринбург, 2018, c. 71-73.
Angela Paraschiv, dr. st. med., conf. univ., Catedra de epidemiologie, USMF Nicolae Testemitanu, tel.: 069060264,
e-mail: angela.paraschiv@usmf.md
