CC BY
12
ВЕСТНИК ГЕМАТОЛОГИИ, том XVIII, № 2, 2022
(19%) в гене-регуляторе процесса транскрипции (TET2), что является фактором неблагоприятного прогноза. У пациентов с диагнозом Ph-МПН с неблагоприятным прогнозом также обнаруживали мутации в генах эпигенетической регуляции (ASXL1, IDH1, SRSF2), в генах, ответственных за передачу сигнала (RAS-гены, PTPN11), TET2. Стоит отметить мутацию в гене ATM (R2912G), обнаруженную у пациентки с диагнозом ПМФ 0АК2-ассоциированный) и трансформацией в ОМЛ. По литературным данным, мутации в гене ATM влияют на прогрессию заболевания предположительно за счет накопления поврежде-
ний ДНК и геномной нестабильности.
Выводы. Данные, полученные при применении NGS технологии, позволяют подтвердить клональную природу заболевания, оценить прогноз течения заболевания и подобрать персонализированную терапию для Р^негативных пациентов с диагнозом МПН. На сегодняшний день актуальным является расширение панели секвенируемых генов для пациентов с диагнозом Р^МПН, а также исследование иных генетических механизмов, лежащих в основе патогенеза заболевания, например, изменения уровня
В.А. Кобилянская, Т.В. Морозова, Л.Р. Тарковская, Е.Р. Шилова
ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ ЭКУЛИЗУМАБОМ НА СОСТОЯНИЕ ГЕМОСТАЗА У ПАЦИЕНТОВ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ НОЧНОЙ ГЕМОГЛОБИНУРИЕЙ
ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства», Санкт-Петербург
Введение. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) - это редкое клональное, прогрессирующее, инвалидизирую-щее заболевание, характерным проявлением которого является неконтролируемая активация системы комплемента. Характерным клиническим проявлением при значительном ПНГ - клоне (обычно более 10 % от общего числа клеток крови) является хронический внутрисосудистый гемолиз, приводящий при его высокой активности к развитию анемии, повышенной наклонности к тромбозам и ряду органных нарушений. Тромботиче-ские события могут иметь место при небольшом размере ПНГ-клона, минимальном гемолизе, легкой анемии. Существенно то, что стандартная антикоагулянтная терапия не предотвращает развитие тромботических осложнений. Вошедший в современную клиническую практику препарат Экулизумаб на сегодняшний день является единственным эффективным средством патогенетической терапии и представляет собой моноклональное антитело, блокирующее образование терминального комплекса активации комплемента на этапе активации С5-компонента и формирования мембран-атакующего комплекса. Клинически это проявляется значительным уменьшением частоты жизнеу-грожающего тромбоза, поражения почек и легочной гипертен-зии. В связи с этим представлялось важным оценить влияние Экулизумаба на состояние системы гемостаза у пациентов с ПНГ в динамике лечения.
Цель. Оценить изменения в системе гемостаза у пациентов с ПНГ под влиянием терапии Экулизумабом.
Материалы и методы. Обследовано 5 пациентов, страдающих ПНГ Из них 4 женщины и 1 мужчина в возрасте от 29 до 50 лет. На момент проведения исследований у всех пациентов определена гемолитическая ПНГ, в том числе у 2 пациенток, как трансформация из апластической анемии с полной ремиссией после комбинированной иммуносупрессивной терапии и у одной пациентки - сочетанная форма нетяжелой апластиче-ской анемии и ПНГ. Диагноз классической гемолитической ПНГ установлен исходно у 2 пациентов. Длительность заболевания от момента диагностики ПНГ до назначения таргетной терапии колебалась от 3 месяцев до 20 лет.
Результаты. У всех 5 пациентов до начала терапии Экули-
зумабом показатели общепринятых в клинической практике скрининговых тестов таких, как активированное парциальное тромбопластиновое время, протромбиновое время и концентрация фибриногена не отличались от нормы и сохранялись на таком же уровне через 2 месяца лечения. Аналогичная картина отмечалась и в отношении естественных антикоагулянтов: активность антитромбина, протеина С и уровень свободного протеина S, оставались в пределах нормальных значений на всем протяжении исследования. В то же время у всех пациентов до начала терапии Экулизумабом имело место значительное повышение активности фактора VIII - от 204 до 254 % ( норма 58-180 %) и уровня D-димера - от 357 до 531 нг/мл (норма <243 нг/мл), что, как известно, отражает состояние гиперкоагуляции. В ходе лечения Экулизумабом были получены данные, свидетельствующие о достижении нормальных значений уровня D-димера у всех обследованных пациентов и активности фактора VIII у 4 из 5 пациентов.
Исследование функциональной активности тромбоцитов с различными агрегирующими агентами было проведено у 5 пациентов. Только у 2 из 5 перед началом лечения наблюдалось повышение агрегации с АДФ в конечной концентрации 5 мкМ и коллагеном (максимальная амплитуда, МА) по сравнению с нормой. Эти пациенты отличались от других и более выраженными признаками гиперкоагуляции (отмечены самые высокие значения активности фактора VIII и уровня D-димера). На фоне лечения Экулизумабом отмечалась нормализация исходно повышенной агрегации тромбоцитов, равно как и снижение до нормальных значений плазменных показателей. У остальных пациентов различий показателей агрегации (МА) до и после лечения не обнаружено
Вывод. Лечение экулизумабом оказывает нормализующее действие на систему гемостаза пациентов с ПНГ. Об этом свидетельствуют снижение до нормальных значений уровня D-димера, активности фактора VIII и функциональной активности кровяных пластинок. Выявленные особенности действия Экулизумаба на систему гемостаза открывают новые возможности предупреждения развития опасных для жизни тромботиче-ских событий у больных ПНГ.
К.А. Комиссаров, В.. Солдатенков, С.И. Капустин, О.. Кузакбирдиева, О.В. Солдатенкова,
В.В. Бураков, Н.Б. Салтыкова, Л.П. Папаян
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА ПРИ ТРОМБООБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АРТЕРИЙ:
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ
ФГБУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России», Санкт-Петербург
Введение. Тромбооблитерирующие заболевания артерий ных причин смертности и инвалидизации населения в цивили-и их осложнения в настоящее время являются одной из основ- зованных странах. Несмотря на то, что феномен тромбофилии
ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГЕМАТОЛОГИИ И ТРАНСФУЗИОЛОГИИ», ПОСВЯЩЕННАЯ 90-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО ИНСТИТУТА ГЕМАТОЛОГИИ И ТРАНСФУЗИОЛОГИИ
Санкт-Петербург 30 июня - 1 июля 2022 г.
преимущественно связывают с развитием венозного тромбо-эмболизма, в последние годы интенсивно проводятся исследования по поиску факторов риска артериального тромбоза. В основе патогенеза последнего лежат два процесса: атеросклероз и последующий тромбоз периферических артерий. Актуальным представляются исследования, направленные на улучшение диагностики и лечения тромботических заболеваний у пациентов с тромбооблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ТОЗАНК).
Цель. Оценить прогностическую значимость показателей состояния системы свертывания крови у пациентов с тромбо-облитерирующими заболеваниями артерий.
Материал и методы. Обследовано 94 пациента с тромбо-облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (74% составили мужчины, Ме возраста 64,4 лет и 26%-- женщины, Ме возраста 57,8 лет). В первой группе 42 пациента (Ме возраста 58 лет) перенесли тромбоз шунтов или зон реконструкции после оперативных вмешательств на бедрен-но-подколенном или подколенно-тибиальном артериальном сегменте, в том числе ампутацию конечности в возрасте до 50 лет, вследствие критической ишемии нижних конечностей. Во второй группе 52 пациента (Ме возраста 66,4 лет) с облите-рирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей без оперативного лечения в анамнезе. Степень хронической артериальной недостаточности (ХАН) варьировалась Иа-III стадии по Покровскому - Фонтейну. С целью определения локализации и распространенности процесса использовалось УЗДС артерий нижних конечностей с измерением лодыжечно - плечевого индекса (ЛПИ). Методами лабораторной диагностики выполнены: развернутая коагулограммма (АПТВ, ПТИ, тромбиновое время, фибриноген, определение активности фактора VIII (FVIII), FIX, фактора Виллебранда (FW), активность антитромбина III, протеина C и протеина S, определение плазменного гомоцистеина. Молекулярно-генетическое исследование включало определение мутации в генах факторов V G1691A (Лейденская мутация), II G20210A (Протромбина). Генотипирование проводили с помощью метода ПЦР-ПДРФ, основанного на анализе полиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ) продуктов полиме-
разной цепной реакции (ПЦР). Статистическую обработку данных проводили при помощи программ Microsoft Office Excel и STATISTICA 10.0. Для представления результатов использовали медиану (Ме) и 95% доверительный интервал (ДИ). Оценку достоверности различий между независимыми выборками проводили с использованием критерия Манна-Уитни, различия считались достоверными при уровне р <0,05.
Результаты. Характерным признаком гиперкоагуляции во всех группах оказалась гиперфибриногенемия 33,2% пациентов, при этом средний показатель концентрации фибриногена у обследованных пациентов составил 4,28 г/л. Отмечалось так же значимое увеличение активности фактора VIII, активности и содержания фактора Виллебранда. Наиболее агрессивное течение атеросклероза артерий нижних конечностей, проявляющееся артериальными тромбозами, наблюдалось у 18 (19,4%) пациентов первой группы, имеющих в генотипе сочетание мутация в гене V (G1691A) с гипергомоцистеинемией и 7 (7,44%) пациентов во второй группе. Данное сочетание определяло неэффективность реконструктивных операций, увеличение количества тромбозов артерий или шунтов после оперативных вмешательств. Наличие уже известных факторов риска венозного тромбоэмболических осложнений может являться своеобразным «триггером» прогностически неблагоприятного течения для артериального тромбоза. Повышенная концентрация фибриногена, активности FW и FVIII у пациентов с облитерирую-щим атеросклерозом отражают протромботический статус системы гемостаза и выраженность дисфункции эндотелия.
Выводы. Неэффективность реконструктивных операций и консервативного лечения может быть обусловлена наличием показателей системы гемостаза и маркеров-кандидатов тром-боэмболизма, требующих дальнейшего изучения. Выявленные гиперкоагуляционные изменения в системе гемостаза требуют ранней, интенсивной и пролонгированной антитромботиче-ской терапии. Индивидуализация лечения пациентов с обли-терирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей может дать возможность улучшить результаты и исходы реконструктивных вмешательств на артериях нижних конечностей.
Е.А. Коновалова, Н.С. Вильданова, Е.С. Кормщикова, Е.Н. Калинина, Е.С. Фокина
ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ ГАЛАКТОМАННАНА У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ФБУН «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства», г. Киров
Введение. Инвазивный аспергиллез (ИА), возбудителями которого являются грибы рода Aspergillus, относится к тяжелым осложнениям, возникающим у пациентов с гематологическими заболеваниями. Частота ИА неоднородна при различных нозологиях, зависит от ряда факторов, способствующих развитию инфекции, и варьирует от 0,5 до 24 %. По данным научной литературы, при остром миелоидном лейкозе (ОМЛ) она может достигать 24 %, при лимфобластной лейкозе - 10 %, при множественной миеломе (ММ) - 5 %. Одним из методов диагностики ИА служит иммуноферментное определение его маркера - га-лактоманнанового антигена (ГМАГ), в сыворотке крови или в бронхоальвеолярном смыве.
Цель - определить частоту выявления ГМАГ в зависимости от диагноза, возраста и пола пациентов.
Материалы и методы. Проведен анализ результатов обследования гематологических больных клиники ФГБУН КНИ-ИГиПК ФМБА России на наличие маркера ИА за период с октября 2019 г. по декабрь 2021 г. В ретроспективное исследование включены данные 397 пациентов (228 женщин и 169 мужчин) 5 возрастных групп: до 17 лет (12), 18-44 года (141), 45-59 лет (98), 60-74 года (137), 75-90 лет (9). Медиана возраста - 50 лет (диапазон от 3 до 82 лет). В общей выборке выделены следу-
ющие нозологии: хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) (20), ММ (68), другие неходжкинские лимфомы (НХЛ) (77), лим-фома Ходжкина (ЛХ) (52), ОМЛ (99), острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) (36), апластическая анемия (АА) (14), гемолитическая анемия (2), миелодиспластический синдром (МДС) (15), идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (4), хронический миелоидный лейкоз (8), хронический эозинофильный лейкоз (1), остеомиелофиброз (1). Определение антигена проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием набора реагентов PLATELIA® Aspergillus Ag Plus (BIORAD Laboratories Inc., Франция) и комплекта оборудования для ИФА (BIO-RAD Laboratories Inc., США). Результат считали положительным при отношении оптических плотностей испытуемого и контрольного образцов выше 0,5. Обработку полученных данных проводили в программе MS Excel.
Результаты. Частота выявления ГМАГ составила 11 % - 44 из 397 обследованных пациентов. Из 44 положительных результатов 2 (5 %) зарегистрировано у лиц в возрасте до 17 лет, 20 (45 %) - от 18 до 44 лет, 7 (16 %) - от 45 до 59 лет, 14 (32 %) - от 60 до 74 лет, 1 (2 %) - от 75 до 90 лет. У женщин антиген обнаружен в 55 % (24 из 44), у мужчин - в 45 % (20 из 44) случаев. Из 44 пациентов с выявленным маркером ИА у 2 (5 %) диагностирова-
