CC BY
4
ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГЕМАТОЛОГИИ И ТРАНСФУЗИОЛОГИИ», ПОСВЯЩЕННАЯ 90-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО ИНСТИТУТА ГЕМАТОЛОГИИ И ТРАНСФУЗИОЛОГИИ
Санкт-Петербург 30 июня - 1 июля 2022 г.
преимущественно связывают с развитием венозного тромбо-эмболизма, в последние годы интенсивно проводятся исследования по поиску факторов риска артериального тромбоза. В основе патогенеза последнего лежат два процесса: атеросклероз и последующий тромбоз периферических артерий. Актуальным представляются исследования, направленные на улучшение диагностики и лечения тромботических заболеваний у пациентов с тромбооблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ТОЗАНК).
Цель. Оценить прогностическую значимость показателей состояния системы свертывания крови у пациентов с тромбо-облитерирующими заболеваниями артерий.
Материал и методы. Обследовано 94 пациента с тромбо-облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (74% составили мужчины, Ме возраста 64,4 лет и 26%-- женщины, Ме возраста 57,8 лет). В первой группе 42 пациента (Ме возраста 58 лет) перенесли тромбоз шунтов или зон реконструкции после оперативных вмешательств на бедрен-но-подколенном или подколенно-тибиальном артериальном сегменте, в том числе ампутацию конечности в возрасте до 50 лет, вследствие критической ишемии нижних конечностей. Во второй группе 52 пациента (Ме возраста 66,4 лет) с облите-рирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей без оперативного лечения в анамнезе. Степень хронической артериальной недостаточности (ХАН) варьировалась Иа-III стадии по Покровскому - Фонтейну. С целью определения локализации и распространенности процесса использовалось УЗДС артерий нижних конечностей с измерением лодыжечно - плечевого индекса (ЛПИ). Методами лабораторной диагностики выполнены: развернутая коагулограммма (АПТВ, ПТИ, тромбиновое время, фибриноген, определение активности фактора VIII (FVIII), FIX, фактора Виллебранда (FW), активность антитромбина III, протеина C и протеина S, определение плазменного гомоцистеина. Молекулярно-генетическое исследование включало определение мутации в генах факторов V G1691A (Лейденская мутация), II G20210A (Протромбина). Генотипирование проводили с помощью метода ПЦР-ПДРФ, основанного на анализе полиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ) продуктов полиме-
разной цепной реакции (ПЦР). Статистическую обработку данных проводили при помощи программ Microsoft Office Excel и STATISTICA 10.0. Для представления результатов использовали медиану (Ме) и 95% доверительный интервал (ДИ). Оценку достоверности различий между независимыми выборками проводили с использованием критерия Манна-Уитни, различия считались достоверными при уровне р <0,05.
Результаты. Характерным признаком гиперкоагуляции во всех группах оказалась гиперфибриногенемия 33,2% пациентов, при этом средний показатель концентрации фибриногена у обследованных пациентов составил 4,28 г/л. Отмечалось так же значимое увеличение активности фактора VIII, активности и содержания фактора Виллебранда. Наиболее агрессивное течение атеросклероза артерий нижних конечностей, проявляющееся артериальными тромбозами, наблюдалось у 18 (19,4%) пациентов первой группы, имеющих в генотипе сочетание мутация в гене V (G1691A) с гипергомоцистеинемией и 7 (7,44%) пациентов во второй группе. Данное сочетание определяло неэффективность реконструктивных операций, увеличение количества тромбозов артерий или шунтов после оперативных вмешательств. Наличие уже известных факторов риска венозного тромбоэмболических осложнений может являться своеобразным «триггером» прогностически неблагоприятного течения для артериального тромбоза. Повышенная концентрация фибриногена, активности FW и FVIII у пациентов с облитерирую-щим атеросклерозом отражают протромботический статус системы гемостаза и выраженность дисфункции эндотелия.
Выводы. Неэффективность реконструктивных операций и консервативного лечения может быть обусловлена наличием показателей системы гемостаза и маркеров-кандидатов тром-боэмболизма, требующих дальнейшего изучения. Выявленные гиперкоагуляционные изменения в системе гемостаза требуют ранней, интенсивной и пролонгированной антитромботиче-ской терапии. Индивидуализация лечения пациентов с обли-терирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей может дать возможность улучшить результаты и исходы реконструктивных вмешательств на артериях нижних конечностей.
Е.А. Коновалова, Н.С. Вильданова, Е.С. Кормщикова, Е.Н. Калинина, Е.С. Фокина
ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ ГАЛАКТОМАННАНА У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ФБУН «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства», г. Киров
Введение. Инвазивный аспергиллез (ИА), возбудителями которого являются грибы рода Aspergillus, относится к тяжелым осложнениям, возникающим у пациентов с гематологическими заболеваниями. Частота ИА неоднородна при различных нозологиях, зависит от ряда факторов, способствующих развитию инфекции, и варьирует от 0,5 до 24 %. По данным научной литературы, при остром миелоидном лейкозе (ОМЛ) она может достигать 24 %, при лимфобластной лейкозе - 10 %, при множественной миеломе (ММ) - 5 %. Одним из методов диагностики ИА служит иммуноферментное определение его маркера - га-лактоманнанового антигена (ГМАГ), в сыворотке крови или в бронхоальвеолярном смыве.
Цель - определить частоту выявления ГМАГ в зависимости от диагноза, возраста и пола пациентов.
Материалы и методы. Проведен анализ результатов обследования гематологических больных клиники ФГБУН КНИ-ИГиПК ФМБА России на наличие маркера ИА за период с октября 2019 г. по декабрь 2021 г. В ретроспективное исследование включены данные 397 пациентов (228 женщин и 169 мужчин) 5 возрастных групп: до 17 лет (12), 18-44 года (141), 45-59 лет (98), 60-74 года (137), 75-90 лет (9). Медиана возраста - 50 лет (диапазон от 3 до 82 лет). В общей выборке выделены следу-
ющие нозологии: хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) (20), ММ (68), другие неходжкинские лимфомы (НХЛ) (77), лим-фома Ходжкина (ЛХ) (52), ОМЛ (99), острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) (36), апластическая анемия (АА) (14), гемолитическая анемия (2), миелодиспластический синдром (МДС) (15), идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (4), хронический миелоидный лейкоз (8), хронический эозинофильный лейкоз (1), остеомиелофиброз (1). Определение антигена проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием набора реагентов PLATELIA® Aspergillus Ag Plus (BIORAD Laboratories Inc., Франция) и комплекта оборудования для ИФА (BIO-RAD Laboratories Inc., США). Результат считали положительным при отношении оптических плотностей испытуемого и контрольного образцов выше 0,5. Обработку полученных данных проводили в программе MS Excel.
Результаты. Частота выявления ГМАГ составила 11 % - 44 из 397 обследованных пациентов. Из 44 положительных результатов 2 (5 %) зарегистрировано у лиц в возрасте до 17 лет, 20 (45 %) - от 18 до 44 лет, 7 (16 %) - от 45 до 59 лет, 14 (32 %) - от 60 до 74 лет, 1 (2 %) - от 75 до 90 лет. У женщин антиген обнаружен в 55 % (24 из 44), у мужчин - в 45 % (20 из 44) случаев. Из 44 пациентов с выявленным маркером ИА у 2 (5 %) диагностирова-
ВЕСТНИК ГЕМАТОЛОГИИ, том XVIII, № 2, 2022
ли ХЛЛ, 4 (9 %) - ММ, у 6 (14 %) - другие НХЛ, у 5 (11 %) - ЛХ, у 16 (36 %) - ОМЛ, у 6 (14 %) - ОЛЛ, у 3 (7 %) - АА, у 2 (5 %) - МДС. Встречаемость ГМАГ отличалась в зависимости от заболевания и имела следующее распределение: ХЛЛ - 2 из 20 (10 %), ММ - 4 из 68 (6 %), другие НХЛ - 6 из 77 (8 %), ЛХ - 5 из 52 (10 %), ОМЛ
- 16 из 99 (16 %), ОЛЛ - 6 из 36 (17 %), АА - 3 из 14 (21 %), МДС
- 2 из 15 (13 %).
Выводы. В гематологической клинике ФГБУН КНИИГиПК
ФМБА России в период с октября 2019 г. по декабрь 2021 г. ГМАГ чаще встречался у лиц молодого (от 18 до 44 лет) и пожилого (от 60 до 74 лет) возраста. Пол обследуемых не играл существенной роли. Среди пациентов с положительным результатом преобладали больные с ОМЛ. При анализе распространенности антигена в различных нозологических группах выявлено, что наиболее часто ГМАГ выявлялся у больных с АА, ОМЛ, ОЛЛ и МДС.
Н.Е. Корсакова, Н.Н. Силина, Е.В. Ефремова, О.Г. Головина, Л.П. Папаян, С.С. Бессмельцев
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ У ПАЦИЕНТОВ С PH-НЕГАТИВНЫМИ МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ
ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства», Санкт-Петербург
Введение. Тромбозы являются одним из существенных осложнений у пациентов с Ph-негативными миелопролифе-ративными новообразованиями (МПН), в том числе эссенци-альной тромбоцитемией (ЭТ), истинной полицитемией (ИП) и первичным миелофиброзом (ПМФ). Сосудистый эндотелий представляет собой неотъемлемый компонент системы гемостаза, нарушение функциональности которого играет важную роль в развитии протромботических состояний. Реологические нарушения кровотока, взаимодействие с активированными тромбоцитами и лейкоцитами, воспалительные цитокины, активные формы кислорода и внутриклеточные протеазы, высвобождаемые нейтрофилами, способствуют активации эндотелия при МПН и могут индуцировать открепление или лизис эндо-телиоцитов, нарушая целостность эндотелиального монослоя. Определение избыточной активации и дисфункции эндотелия как начального патогенетического звена в развитии тромбозов, имеет существенное значение для выявления протромботиче-ских состояний и предупреждения тромботических осложнений у пациентов с МПН.
Цель. Оценка функционального состояния сосудистого эндотелия у пациентов с Ph-негативными МПН.
Материалы и методы. Исследование включало 121 пациента с Ph-негативными МПН: 34 больных ЭТ, 47 больных ИП и 40 больных ПМФ. Контрольная группа состояла из 67 здоровых лиц. Определение уровня фактора Виллебранда (фВ) проводили хемилюминесцентным двухстадийным иммунофер-ментным методом при помощи набора реагентов HemosIL с использованием автоматического коагулометра ACL TOP 300 CTS (Instrumentation Laboratory). Определение растворимого тромбомодулина (ТМ) осуществляли при помощи твердофазного фермент-связанного иммуносорбентного анализа (ELISA) (HycultBiotech). Для оценки функционального состояния эндотелия также применяли неинвазивный метод периферической артериальной тонометрии с использованием аппарата EndoPAT 2000 (Itamar Medical), который позволяет оценить эндотелий-зависимую вазодилататорную реакцию микрососудистого
русла при развитии реактивной гиперемии, вызванной проведением окклюзионной манжеточной пробы. Функциональную активность эндотелия при этом характеризует величина индекса реактивной гиперемии (reactive hyperemia index, RHI), значения которого ниже 1,67 свидетельствуют о развитии эндо-телиальной дисфункции. Статистический анализ полученных данных осуществляли с использованием программ Microsoft Excel 2007 и STATISTICA 6.0. Результаты представляли в виде медианы и интерквартильного интервала. Для сравнения групп использовали критерий Манна-Уитни, различия считали значимыми при p<0,05.
Результаты. Уровень фВ у пациентов с ИП и ПМФ существенно превышал контрольные значения (135,3; 109,5-153,0% и 134,5; 114,7-198,1% против 107,0; 91,0-134,5%, p=0,0004 и p=0,001 соответственно). У больных ЭТ обнаруживалась лишь некоторая тенденция к увеличению данного параметра (124,4; 93,6-137,1%, p=0,155). Уровень растворимого ТМ у пациентов всех обследованных нозологических групп был значительно выше показателей здоровых лиц (2,63; 2,29-3,17 нг/мл у больных ЭТ, 3,24; 2,33-3,58 нг/мл у больных ИП и 3,13; 2,40-4,12 нг/ мл у больных ПМФ против 1,59; 1,45-1,82 нг/мл, p=0,000003, p=0,000001 и p=0,000001 соответственно). Определение RHI позволило выявить наличие эндотелиальной дисфункции у 36,7% обследованных пациентов с МПН. При рассмотрении отдельных нозологических групп нарушение вазомоторной функции эндотелия было наиболее выражено у больных Ип (47,1%) и в меньшей степени среди пациентов с ЭТ (31,8%) и ПМФ (30,0%).
Выводы. У пациентов с Ph-негативными МПН выявлено существенное повышение уровня таких растворимых маркеров активации и повреждения эндотелия, как фактор Виллебранда и растворимый тромбомодулин. Кроме того, у 36,7% обследованных больных обнаружена вазомоторная дисфункция эндотелия, наиболее выраженная у пациентов с ИП. Представленные особенности подтверждают развитие хронической эндотелиальной дисфункции, которая в свою очередь усиливает состояние приобретенной тромбофилии, ассоциированной с МПН.
Т.М. Корзо
РОЛЬ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫХ ГЕПАРИНОВ В УЛУЧШЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ У ЖЕНЩИН С РИСКОМ ТРОМБОЗОВ
ООО «Мать и дитя Санкт-Петербург», группа компаний «Мать и дитя», Санкт-Петербург
Ведение: в настоящее время для коррекции бесплодия широко применяются различные методы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в том числе экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Однако пациентки в цикле ВРТ и далее на фоне беременности после ЭКО имеют более высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) по сравнению с женщинами, принимающими гормональные контрацептивы,
и беременными естественным путем. Поэтому в цикле ЭКО и далее на фоне беременности при наличии факторов риска тромбозов пациенткам назначают низкомолекулярные гепарины (НМГ). Эффективность тромбопрофилактики с применением НМГ доказана, в тоже время вопрос о положительном влиянии НМГ на исходы беременности остается дискутабельным.
Цель: оценить влияние НМГ на исходы беременности после
