CC BY
20ö о к
А
О о
Система финансового управления учреждений здравоохранения и направления ее совершенствования
The Russian Federation Health-Care Facilities: Approaches for Improving Their Financial Management
УДК 338.46:640.522
Ерпылов Александр Анатольевич
врач-травматолог, региональный представитель фармацевтической компании «Астра Зенека» (Великобритания) 125284, Москва, ул. Беговая, д. 3, стр. 1
Erpylov Aleksandr Anatol'evich
Pharmaceutical Company Astra Zeneka" Begovaya Str. 3/1, Moscow, 125284, Russian Federation
Актуальность проблемы повышения медицинской и экономической эффективности оказания медицинских услуг обусловливает потребность в создании гибких систем управления учреждениями здравоохранения, которые ориентированы на повышение качества медицинской помощи и рациональное использование ресурсов. Методической основой для создания эффективной и гибкой системы управления в учреждениях здравоохранения в настоящее время являются подход на основе выделения различных школ в управлении, процессный, системный и ситуационный подходы. Они проанализированы в статье и показана их эффективность как для оперативного, так и для стратегического менеджмента учреждений здравоохранения. Указанные подходы охватывают все функции руководителя учреждения здравоохранения: организацию, планирование, контроль и мотивацию. Универсальность подходов делает их эффективными в повседневной практике менеджмента и является основой для дальнейшего развития теории отраслевого управления.
The article covers the Russian Federation (RF) healthcare facilities (HCFs), suggesting several approaches for improving their financial management. As an initial step, it calls for the adoption of a flexible management system (FMS) to enhance the medical and economic efficiency. The FMS, the critique notes, would improve the quality of care and the efficiency of available resources. Russia's present financial management system, the paper observes, is derived from various methodological sources for managing and processing suitable situational approaches (SAs). Subsequently, the study analyzes these SAs, indicating those that could play a major role in the projected operational and strategic management of HCFs. The analysis encompasses the ongoing HCF functions — organization, planning, control and motivation — within the RF. The blueprint, in conclusion, recommends that HCFs apply the selected new FMS in daily practice, espousing 'sectoral management theory' as the basis for further FMS development.
Ключевые слова: подходы к управлению, учреждения здравоохранения, ситуационный подход к управлению, процессный подход к управлению, системный подход к управлению
Keywords: approaches to management, situational approach to management, process approach to management, system approach to management, healthcare facilities
Введение
В настоящее время отечественная система здравоохранения переживает период очередной модернизации, направленной на повышение качества оказываемых медицинских услуг [1]. При этом ключевым элементом проводимых реформ является повышение качества управления медицинскими учреждениями, что неразрывно связано с двумя его аспектами, напрямую зависимыми между собой: финансовым управлением и управлением человеческими ресурсами [2; 3]. В этой связи возникает необходимость анализа наиболее известных подходов в управлении учреждениями здравоохранения, с тем чтобы создать методические предпосылки для повышения эффективности управления ими. Рассмотрим эти подходы более детально.
Подход на основе выделения различных школ в управлении
В первой половине прошлого столетия начали активно развиваться несколько четко различимых школ в управлении, которые можно хронологически поставить в следующем порядке: школа научного управления Тейлора, административная (классическая) школа Анри Файоля, школа человеческих отношений и школа науки управления. С точки зрения Ю. И. Носенко [4], основным признаком данного подхода к управлению является построение системы управления по закрытому типу, когда руководителей не интересуют проблемы конкуренции, сбыта, изменения законодательства, а все внимание сосредоточено на вопросах эффективности труда, организации административной деятельности руководителей.
Определенные положения данных концепций управления сохраняют свою актуальность до настоящего времени, в том числе и для развития российской системы здравоохранения. На сегодняшний день в управлении учреждениями здравоохранения находит применение такой прием, как дифференцированная оплата труда. Дифференцированная оплата труда представляет собой один из основных рычагов управления персоналом, нуждающийся в постоянном совершенствовании. Однако необходимо понимать, что только при помощи дифференцированной оплаты труда персонала учреждений здравоохранения невозможно достичь значительных успехов.
Как показывают авторские исследования, оплата труда работников здравоохранения в настоящее время не обладает достаточной стимулирующей функцией и не всегда обеспечивает воспроизводственную функцию заработной платы. Вместе с тем переход отрасли к финансированию, ориентированному на конечные результаты работы лечебно-профилактических учреждений, настоятельно диктует необходимость повышения качества медицинской помощи.
В результате этого лечебные учреждения поставлены в условия, когда, с одной стороны, необходимо достижение определенных количественных и качественных результатов труда персонала, а с другой, заработная плата работников не зависит от конечных результатов, а определяется фактически отработанным временем. Отсюда следует, что система оплаты труда должна создавать заинтересованность медицинских работников в конечных результатах работы, обеспечивая баланс между уровнем их экономической мотивации и результатами профессиональной деятельности [5].
На современном этапе развития в государственном и муниципальном секторах отечественной системы здравоохранения происходит отказ от единой тарифной системы оплаты труда. Вводится новая отраслевая система оплаты труда, являющаяся одним из механизмов эффективного управления. Новая система оплаты труда приводит к повышению общего уровня оплаты труда эффективно работающих сотрудников лечебно-профилактических учреждений за счет повышения стимулирующей части заработной платы.
Изменения нормативно-правового характера в настоящее время позволяют руководителям учреждений здравоохранения разрабатывать и внедрять различные методы экономического управления работниками, одним из которых и является материальное стимулирование медицинского персонала посредством внедрения системы дифференцированной оплаты труда в зависимости от объема и качества оказанной медицинской помощи.
Разработка и внедрение системы дифференцированной оплаты труда сопряжены с определенными экономическими, правовыми и организационными трудностями. Данное обстоятельство не должно являться препятствием для внедрения данной системы в деятельность лечебно-профилактических учреждений, так как подобные системы призваны решать главную задачу — улучшение качества медицинского обслуживания при материальной заинтересованности медицинского персонала в результатах своего труда.
Таким образом, в ходе разработки новой системы управления внутри учреждений здравоохранения происходит создание стимулов к повышению производительности труда и профессионального уровня работников. Именно систематическое и правильное использование материального стимулирования для повышения производительности труда является одним из основных направлений школы научного управления.
Однако, как уже было отмечено выше, дифференцированная оплата труда в учреждениях здравоохранения не способна радикально решить все существующие проблемы. Целью классической (административной) школы в управлении являлось создание универсальных принципов управления. Данные принципы затрагивали два основных аспекта: разработку рациональной системы управления организацией и построение структуры организации и управления персоналом. С точки зрения автора, именно создание рациональной структуры учреждений здравоохранения является на настоящий момент времени первоочередной задачей, которая стоит перед системой здравоохранения.
По мнению Р. А. Хальфина и соавторов, все подразделения больницы можно разделить на две группы: доходные и затратные (вспомогательные). Доходными подразделениями в медицинском учреждении являются те, которые производят окончательный продукт
или медицинскую услугу, за которые учреждение по- < лучает денежную компенсацию. Затратными (вспомо- ^ гательными) называют подразделения, обеспечива- о ющие работу отделений больницы, которые выполняют 5 основную функцию [6]. ^
Проводя анализ проблемы совершенствования ор- е^ ганизационной структуры учреждений здравоохра- £ нения, Ф. И. Бадаев предлагает, в первую очередь, ^ все отделения и службы лечебно-профилактических т учреждений разделить на три категории: основные 8 (лечебные, клинические), вспомогательные (пара- < клинические), общебольничные (административно- ^ хозяйственные). В результате этой классификации © была предложена и внедрена организационная структура, в основу которой было положено укрупненное объединение всех подразделений учреждения [7].
Также Ф. И. Бадаевым было отмечено [Там же], что в крупных медицинских учреждениях количество уровней управления достигает трех-пяти, в связи с чем среди клинических отделений вводятся должности интеграторов (заместитель главного врача по терапии, заместитель главного врача по хирургии, руководитель службы и т. п.). Важным моментом построения организационной структуры учреждений здравоохранения является определение элементов иерархической структуры, в которых должны приниматься важнейшие решения. В крупных многопрофильных учреждениях здравоохранения степень централизации властных полномочий различна и зависит от множества факторов. Принимая во внимание повышение роли экономического фактора в деятельности бюджетных организаций и все возрастающую потребность в снижении затратности работы подразделений, следует передать, по нашему мнению, часть полномочий в расходовании средств заведующим отделениями.
Основой для создания эффективной и гибкой системы управления в учреждениях здравоохранения в настоящее время являются процессный, системный и ситуационный подходы.
Процессный подход в управлении учреждениями здравоохранения
Процессный подход дает возможность рассматривать систему управления учреждениями здравоохранения как непрерывную цепочку взаимосвязанных функций управления, которые по своей значимости можно расположить в следующем порядке: планирование, организация, мотивация и контроль. Эти четыре первичных функции управления объединены связующими процессами коммуникации и принятия решения. Руководство рассматривается как самостоятельная деятельность [4].
Роль руководителя медицинского учреждения заключается в инициировании процесса стратегического планирования, его осуществлении, а также в оценке и анализе полученных результатов. Алгоритм стратегического планирования в системе управления учреждениями здравоохранения состоит из следующих основных этапов: анализ исходной ситуации — разработка целей развития — выбор стратегии и разработка стратегических мероприятий.
В практической деятельности учреждений здравоохранения предложенный алгоритм зачастую применяется бессистемно и не в полном объеме. Как правило, у большинства медицинских учреждений отсутствует четко сформулированная и документально оформленная стратегия развития. С точки зрения автора, основной причиной этого, в первую очередь, яв-
ляется то, что стратегическое планирование как часть системы управления стало применяться 15-20 лет назад и, следовательно, является сравнительно новым направлением, которое не в полной мере реализуется в практике менеджмента российских учреждений здравоохранения.
Для более эффективного управления процессами в учреждениях здравоохранения необходимо составить план, который включает в себя следующие разделы [8]: требования к выходу и выходу (в частности, стандарты оказания медицинских услуг, спецификация и ресурсы); виды деятельности (подпроцессы) внутри процессов; верификация и валидация процессов и медицинских услуг; анализ процесса, в том числе его надежности; определение, оценка и уменьшение уровня рисков; корректирующие и предупреждающие действия; управление изменениями, которые относятся к процессам и медицинским услугам.
Примерами вспомогательных процессов управления в учреждениях здравоохранения могут являться: управление информацией; персоналом, включая подготовку медицинских специалистов; финансовый менеджмент; управление материально-техническими ресурсами; управление маркетингом медицинских услуг; управление лекарственным обеспечением [9].
Применительно непосредственно к управлению необходимо рассматривать взаимосвязанные процессы планирования, мотивации, организации и контроля, принятия решений, коммуникаций и информационного обеспечения. Выходы процесса управления в данном случае должны учитывать потребности и ожидания внешних и внутренних потребителей и других заинтересованных сторон.
Ситуационный подход в управлении
Ситуационный подход в системе управления основан на том, что применение различных способов управления определяется конкретной ситуацией. Ситуация представляет собой набор обстоятельств, оказывающий на организацию сильное влияние в определенный момент времени. Применение ситуационного подхода ограничивается наличием определенного круга обстоятельств и не обладает признаками последовательности и завершенности процесса.
Примером использования ситуационного подхода на уровне лечебно-профилактического учреждения может служить способ использования устаревших медико-экономических стандартов, введение более прогрессивных технологий, что в конечном итоге повышает экономическую эффективность деятельности учреждений здравоохранения.
Системный подход в управлении
Системный подход в управлении только получает развитие на современном этапе в менеджменте клинической практики. В данном случае лечебно-диагностический процесс представляет собой сложную социально-технологическую систему. По мнению О. В. Рутковского [10], в прошлом многие учреждения здравоохранения могли функционировать успешно, обращая внимание в основном на ежедневную работу и внутренние проблемы. В современных условиях на первое место выходят такие подходы, которые могли бы обеспечить приспособление учреждений здравоохранения к быстро изменяющейся окружающей среде на перспективу.
Системный подход в управлении учреждением здравоохранения сам по себе еще не дает руководителю учреждения здравоохранения рекомендации, какие
именно элементы лечебно-диагностического процесса являются самыми важными. Теория систем только указывает, что система клинического управления состоит из множества взаимосвязанных подсистем и, представляя собой открытую систему, взаимодействует с внешней средой. Системный подход конкретно не определяет основные переменные, которые оказывают влияние на функцию клинического управления.
Группой авторов, изучающих проблемы управления в здравоохранении во главе с академиком РАМН А. И. Вял-ковым, было дано следующее определение системы управления в здравоохранении: система клинического управления — это регламентированная системная организация лечебно-диагностического процесса, состоящая из взаимосвязанных элементов и направленная на принятие решений планирования, организации, мотивации и контроля с целью наиболее эффективного достижения повышения качества медицинской помощи и рационального использования ресурсов [11].
Авторский анализ показал, что основные проблемы внедрения новых и адаптированных подходов к управлению в системе здравоохранения имеют психологический характер и определяются сложившимися стереотипами и убеждениями менеджеров. Именно поэтому методы управления в рассматриваемой сфере должны быть доступными для восприятия и внутреннего личностного принятия на основе формирования новых установок в сознании руководителей учреждений здравоохранения. В данном случае речь идет о новом восприятии экономической действительности и создании моделей, направленных на структуризацию и упрощение наиболее часто встречающихся проблем в деятельности учреждений здравоохранения.
Литература
1.Аверина Е. А. Формирование ключевых компетенций в организациях здравоохранения // Известия Санкт-Петербургского университета экономики и финансов. 2012. № 6. С. 82-84.
2. Вертакова Ю. В., Ватутина О. О. Оценка экономической эффективности инновационно-ориентированных интегрированных структур и выбор управленческих решений повышения результативности взаимодействий // Известия Юго-Западного государственного университета. 2012. № 1-2. С. 112-117.
3. Зусев Г. Ю., Плотников В. А. Социальные закономерности и роль человека в современном экономическом развитии // Научно-технические ведомости Санкт-Петербургского государственного политехнического университета. Экономические науки. 2011. Т. 2, № 119. С. 22-26.
4. Носенко Ю. И. Бюджетирование в лечебно-профилактических учреждениях: Автореф. дисс. ... канд. экон. наук. Екатеринбург, 2010. 29 с.
5. Дифференцированная оплата труда в здравоохранении / ФГБУЗ СОМЦ ФМБА России; Чернышев В. М., О.В. Стрельченко, А.Л.Заиграев, О. В. Пушкарев, Л. В. Парамонова, А. Ю. Гендлин. Новосибирск, 2011. 122 с.
6. Хальфин Р. А., Никонов Е. Л. Методология распределения финансовых ресурсов среди функциональных подразделений медицинской организации // Экономист лечебного учреждения. 2009. № 3. С. 24-32.
7. Бадаев Ф. И. Многопрофильная больница: управление ресурсами. Екатеринбург: Изд-во АМБ, 2004. 212 с.
8. Веретенникова О. Б., Майданик В. И., Бадаев Ф. И., Носенко Ю. И. Опыт бюджетирования в многопрофильных больницах // Здравоохранение. 2008. № 1. С. 47-52.
9. Азарова Н. И., Плотников В. А. Совершенствование планирования снабжения медицинским имуществом лечебного учреждения // Ученые записки Санкт-Петербургского университета управления и экономики. 2009. № 2. С. 4853.
10. Рутковский О. О., Погорелов Я. Д., Нечаев В. С., Кабиро-ва Р. К., Кулакова Е. О. К проблеме медицинских технологий в стратегическом планировании ресурсов городской клинической больницы // Экономика здравоохранения. 2001. № 7-8. С. 20-24.
11. Вялков А. И., Кучеренко В. З., Вардосанидзе С. Л., Яковлев Е. П., Вялкова Г. М., Эккерт Н. В. Управленческий учет в медицинской организации // ГлавВрач. 2008. № 2. С. 42-49.
References
1. Averina E. A. Formirovanie klyuchevykh kompetentsiy v or-ganizatsiyakh zdravookhraneniya [Formation of key competencies in health care organizations]. Izvestiya Sankt-Peterburgskogo universiteta ekonomiki i finansov [Bulletin of St. Petersburg Univ. of Economics and Finance], 2012, no. 6, pp. 82-84.
2. Vertakova Yu. V., Vatutina O. O. Otsenka ekonomicheskoy effektivnosti innovatsionno-orientirovannykh integrirovan-nykh struktur i vybor upravlencheskikh resheniy povysheniya rezul'tativnosti vzaimodeystviy [Evaluation of economic efficiency of innovation-oriented integrated structures, and the choice of management decisions to improve the efficiency of cooperation]. Izvestiya Yugo-Zapadnogo gosudarstvennogo universiteta [Bulletin of the Southwest State University], 2012, no. 1-2, pp. 112-117.
3. Zusev G.Yu., Plotnikov V. A. Sotsial'nye zakonomernosti i rol' cheloveka v sovremennom ekonomicheskom razvitii [Social laws and the role of a person in modern economic development]. Nauchno-tekhnicheskie vedomosti Sankt-Peterburgskogo gosudarstvennogo politekhnicheskogo universiteta [Scientific and Technical Gazette of St. Petersburg State Polytechnical University], 2011, vol. 2, no. 119, pp. 22-26.
4. Nosenko Yu. I. Byudzhetirovanie vlechebno-profilakticheskikh uchrezhdeniyakh. Kand. ekon. nauk diss. Avtoref. [Budgeting
in health care institutions. Cand. econ. sci. diss. Synopsis]. cl Ekaterinburg, 2010, 29 p. ^
5. Chernyshev V. M., Strel'chenko O. V., Zaigraev A. L., Push- o karev O. V., Paramonova L. V., Gendlin A.Yu. Differentsi- ^ rovannaya oplata truda v zdravookhranenii [Differentiated x pay in health care]. Novosibirsk, Siberian Reg. Med. Center x of the Federal Med. and Biol. Agency Publ., 2011, 122 p. 3
6. Khal'fin R. A., Nikonov E. L. Metodologiya raspredeleniya ^ finansovykh resursov sredi funktsional'nykh podrazdeleniy ^ meditsinskoy organizatsii [Methodology for allocating fi- m nancial resources among the functional units of a medical § organization]. Ekonomist lechebnogo uchrezhdeniya, 2009, ^ no. 3, pp. 24-32. x
7. Badaev F. I. Mnogoprofil'naya bol'nitsa: upravlenie resursami ^ [A multihospital: Resource management]. Ekaterinburg, AMB Publ., 2004. 212 p.
8. Veretennikova O. B., Maydanik V. I., Badaev F. I., Nosenko Yu. I. Opyt byudzhetirovaniya v mnogoprofil'nykh bol'nitsakh [Experience of budgeting in multihospitals]. Zdravookhranenie, 2008, no. 1, pp. 47-52.
9. Azarova N. I., Plotnikov V. A. Sovershenstvovanie planirovaniya snabzheniya meditsinskim imushchestvom lechebnogo uchrezhdeniya [Improving the planning of hospital medical supplies]. Uchenye zapiski Sankt-Peterburgskogo universiteta upravleniya i ekonomiki [Memoirs of the St. Petersburg University of Management and Economics], 2009, no. 2, pp. 48-53.
10. Rutkovskiy O. O., Pogorelov Ya. D., Nechaev V. S., Kabiro-va R. K., Kulakova E. O. K probleme meditsinskikh tekh-nologiy v strategicheskom planirovanii resursov gorodskoy klinicheskoy bol'nitsy [The problem of medical technologies in the strategic planning of a city clinical hospital resources]. Ekonomika zdravookhraneniya, 2001, no. 7-8, pp. 20-24.
11. Vyalkov A. I., Kucherenko V. Z., Vardosanidze S. L., Yakov-lev E. P., Vyalkova G. M., Ekkert N. V. Upravlencheskiy uchet v meditsinskoy organizatsii [Management accounting in the medical organization]. GlavVrach, 2008, no. 2, pp. 42-49.
Издания СПбУУиЭ
Издательство Санкт-Петербургского университета управления и экономики ежеквартально выпускает в свет журнал «Ученые записки Санкт-Петербургского университета управления и экономики».
В номерах журнала представлены работы и исследования сотрудников, аспирантов и студентов как Университета, так и других вузов и организаций Санкт-Петербурга, Российской Федерации, ближнего и дальнего зарубежья. В журналах опубликованы статьи, посвященные как экономическим, так и социально-правовым проблемам.
С 2013 года журнал включен в перечень рецензируемых научных журналов Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки РФ.
Существенно расширен состав редакционного совета и редакционной коллегии журнала, что, несомненно, сказывается на качестве публикуемых материалов. К публикации принимаются прошедшие отбор научной редакцией статьи, рассматривающие наиболее актуальные проблемы основных аспектов жизни современного общества — экономической теории и практики, правоведения, социологии и управления.
Территория распространения издания увеличена с регионального масштаба до общефедерального. Журнал зарегистрирован в Международном центре ISSN, расположенном в Париже и функционирующем при поддержке ЮНЕСКО, где ему присвоен международный стандартный серийный номер (International Standard Serial Numbering — ISSN) 2075-4515.
Содержание и оформление «Ученых записок СПбУУиЭ» приведены в соответствие с требованиями Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки РФ. Согласно указанным положениям и современному формату научных периодических изданий все размещаемые в журнале статьи сопровождаются аннотациями, ключевыми словами, контактными данными авторов и переводом этих сведений на английский язык. Публикации в электронном виде размещаются на интегрированном научном информационном ресурсе российской зоны сети Интеренет — в базе Научной электронной библиотеки (НЭБ) Российского фонда фундаментальных исследований. Теперь материалы «Ученых записок СПбУУиЭ» включаются в Российский индекс научного цитирования (РИНЦ) — базу данных, содержащую библиографическую информацию, извлеченную из текста статей, а также пристатейные ссылки, доступную в Интернете по адресу Научной электронной библиотеки http://www.elibrary.ru.
По вопросам публикации просьба обращаться по телефону: (812) 448-82-50.
Подписка принимается во всех отделениях связи. Индекс в каталогах: «Пресса России» — 82147, ОАО «Роспечать» — 32773, ООО «Северо-Западное Агентство „Прессинформ"» — 29969.
Принимается также редакционная подписка на издание:
телефон: (812) 363-11-69, izdat-ime@yandex.ru.
