CC BY
18
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина t.XVI. ISSN 1311-9427. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 31 Октомври - 1 Ноември 2014. Scientific researches of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol.XVI, ISSN 1311-9427 Medicine and Stomatology Session, 31. October- 1. November 2014.
СИНДРОМ НА ЧАРЛИН (CHARLIN): ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВО ПРЕД КЛИНИЦИСТИТЕ?
Папатанасиу Я1, Христамян В2, Христамян М3, Григоров Г1
Катедра Образна Диагностика Алергология и Физиотерапия, Факултет по Дентална Медицина-МУ-Пловдив 2.Клиника по Лицево-Челюстна Хирургия МУ-Пловдив З.Студент във Факултет по Дентална Медицина-МУ-Пловдив
РЕЗЮМЕ
Синдромът на Чарлин (Charlin) е известен в литературата и като невралгията на назоцилиарния нерв или болест на Опенхайм. Характеризира се с пароксисмални лицеви болки с различна продължителност и интензитет достигащ „статус невралгикус". Поради все още липсващия консенсус относно етио-патогенезата на синдрома на Чарлин, пред клиницистите съществуват значителни затруднения относно диагностирането и адекватно терапевтичното поведение. Това превръща синдрома в клинично предизвикателство. Приложеното от нас етиопатогенетично- медикаментозно и физикално лечение, доведе до добър терапевтичен отговор и сравнително бърз обезболяващ ефект.
Ключови думи: Лицева болка, електрофореза, ултрафонофореза, въпросник на Mc'Gill, визуално аналоговата скала (VAS)
Charlaine syndrome (Charlin): challenge to physicians? Papathanasiou
J1, Hristamyan V2, Hristamyan M3, Grigorov D1
1.Department of Medical Imaging Allergology and Physiotherapy, Faculty of Dental Medicine, Medical University of Plovdiv-Bulgaria
2.Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Medical University of Plovdiv- Bulgaria
3.Student in the Faculty of Dental Medicine, Medical University of Plovdiv-Bulgaria
Charlaine syndrome (Charlin): challenge to physicians?
Abstract
Charlaine's syndrome (Charlin) in literature is also known as nаsocilliary neuralgia or Oppenheim disease. It is characterized by paroxysmal facial pain of varying duration and intensity reaching "status neuralgicus". Due to the lack of consensus on the etiopathogenesis of Charlaine's, clinicians face significant difficulties regarding the correct diagnosis and adequate therapeutic approach. This accounts the syndrome as a clinical challenge. Physical and rehabilitation medicine (PRM) and etiopathogenic drug treatment applied led to better therapeutic response and relatively rapid analgesic effect.
Keywords: facial pain, electrophoresis, ultrasonic phoresis, Mc'Gill pain questionnaire, visual analogue scale (VAS)
Синдромът на Чарлин (Charlin) е известен в литературата като невралгията на назоцилиарния нерв или болест на Опенхайм. Oписан за пръв път през 1931 год. от чилийския офталмолог Карлос Чарлин. Честотата на синдрома е рядка, като предимно засяга индивиди на възраст между 40-65 год. без полово преимущество. Касае се за симтомокомплекс протичащ със силни пароксисмални болки, локализирани в областта между вътрешния ъгъл на орбитата инфраорбитална ложа, носната основа и долен външен носов ход с наличие на сетивни и вегетативни нарушения1. Болката има различна продължителност варираща от 30-50 минути до часове. Болковите атаки обикновено се съчетават с ипсилатерална обилна ринорея, хиперсензитет и хиперемия на тъканите. Много често се появява кератит, иридоциклит, обривни елементи предимно в зоната на назоцилиарният нерв. Оплакванията обикновено започват вечерно време и често водят до невъзможен сън. В междупристъпните периоди не настъпва пълна ремисия на болката2.
Етиологията на болката при синдрома на Чарлин остава все още неизвестна. Някои автори приемат тезата, че се касае за дисфункция на назоцилиарния ганглий по начин аналогичен на патогенезата на клъстерното главоболие3. Други поддържат схващането, че болката при синдрома на Чарлин има патофизиологична характеристика подобна на тригеминалната невралгия от 1-ви тип с оформяне на ефапси. Трета група изследователи отдават приоритетно значение на лигавичната хипертрофия на носа и синусните кухини, както и на намаленият им физиологичен обем и функции в следствие на вирусна нокса, посттравматичен отговор на тъканите или девиация на носната преграда4. Все още липсва консенсус и научно обосновани доказателства oтносно етио-патогенезата на синдрома. Това до голяма степен води до сериозни затруднения по отношение диагностирането и диференциалното диагностициране на синдрома на Чарлин от другите болкови синдроми в лицевата област, превръщайки го в предизвикателство за клиницистите5. За диагностичното установяване на синдрома на Чарлин се прилагат различни клинико-лабораторни тестове и изследвания. Компютърната томография и магнитния резонанс (MRI) на мозъка притежават висока информативна стойност по отношение на установяване на вероятен етиологичен фактор за възникване на болкова компонента в лицевата област. Прилагането на магнитно-резонансната ангиография (MRA) подпомага установяването на съдовите патологии отговорни за неврологичната находка у пациентите с лицева болка6. Конвенционалните рентгенографии на синуси и носните кухини както и ортопантомографията притежават приемлива диагностична стойност по отношение одонтогенна, риногенна или друга локална причина довела до патологично-болков отговор от страна на тъканите на лицето. Прилагането на ЕМГ е задължително изследване при синдрома с висока диагностична стойност.
Използването на кръвно-биохимични изследвания при суспектни за синдрома на Чарлин индивиди е задължително с цел установяване обменна причина за болковата патология. Поставянето на клинична диагноза синдром на Чарлин е съчетание от анамнестично проследявяне, дебюта и развитието на оплакванията, провеждане на комплекс от образни (рентгенографии на лицев скелет КТ) и кръвно-лабораторни изследвания и не последно място провеждане на подробно физикално тестуване на пациентите с болкови оплаквания.
Лечението на този болков синдром е трудно и не винаги ефикасно. Не е безпочвено твърдението, че се касае за диагностично и терапевтично предизвикателство пред клиницистите7,8. Вариабилни са терапевтичните подходи които се прилагат както за локално така и за централно болково повлияване. За локална апликация широко се прилага разтворът на Бонен, интраназалните блокади, нестероидни противовъзпалителни средства, аналгетици, мембраностабилизиращи средства, ганглиоблокатори и транквилизатори. През последните години в литературата зачестиха съобщенията подкрепящи интердисциплинарно терапевтично поведение при синдрома на Чарлин с прилагане на разнообразни физикални
фактори (електрофореза, анодна блокада и ултрафонофореза) и сравнително бърз и добър терапевтичен ефект.
Авторите представят два случая на пациенти със Синдром на Чарлин, лекувани мултидисциплинарно в амбулаторно-клинични условия.
Случай 1: Пациент от мъжки пол Б.Ш. на 82год. Приет в клиника по Лицево -челюстна Хирургия на УМБАЛ „Св.Георги"-ЕАД. Оплакванията му дебютират преди 5 год.,след тежко вирусно боледуване. Болката е локализирана в лявата лицева половина, усилваща се вечерно време и за невъзможен сън. Пациента през последните 6 месеца се оплаква от засилване на болките и другите оплаквания (зачервяване и парене в очите, чувство за студена капка която изтича през лява ноздра и хрема). Болките през последния месец са станали нетърпими и локализирани в средния лицев етаж, по челото и в орбитата. Продължителността на всеки отделен пристъп варира от 30-60 мин., понякога и с часове. Патологията пречи на нормалната функция на лицевата област и затруднява дейностите от ежедневен живот (ДЕЖ) и социално-битовите контакти на пациента. При пациента е налице и придружаваща патология хипертония, захарен диабет II тип. Приема редовна медикаментозна терапия за гореспоменатите заболявания. Отрича алергии и/или травма в лицевата област. При прегледа освен субективните оплаквания от непоносима болка на лява лицева половина и окото в ляво, се устанави хиперемия на конюктивата, хиперемия и оток на носната лигавицата в ляво, херпетоформен обрив около носовия вход в ляво придружен с обилна и бистра ринорея. Липсват данни за алергичен или друг тип ринит. Медикаментозната терапия която пациента приема в момента е Тегретол 4 -6 по 200мг. на ден. Пациента е бил лекуван двукратно в неврологични отделения с диагноза "тригеминална невралгия", без сигнификантен ефект, както и от УНГ специалист за "упорита хрема". Освен редовните кръвно-лабораторни, ЕМГ и образно диагностични изследвания (рентгенологични и КТ) при пациента бяха приложени визуално аналоговата скала (VAS) за болка и модифицирания вариант на въпросника на Мс^Ш за болката. Съгласно визуално аналоговата скала (VAS) за болка, пациента беше стадиран в III- IV степен и 27% според въпросника на Мс^Ш за болка10. Стимулативната ЕМГ показа удължено латентно време при първия рефлексен отговор 42 ms. След мултидисциплинарно обсъждане бе приложена интраназална електрофореза с Лидокаин в комбинация с ултрафонофореза с НСВП, което доведе до редукция на дозата на монотерапията с Тегретол и включнане на етиологично насочена нискодозова медикаментозна политерапия.
Случай 2- Пациент от мъжки пол А.Б.. на 62 год. Приет в клиника по Лицево -челюстна Хирургия на УМБАЛ „Св.Георги"-ЕАД. Оплакванията му дебютират преди 9 години след лицева травма, като 2 год. след това се появили болките в лицето. Лекуван стационарно за тригеминална невралгия с последващ клиничен ефект за около 5 години. От 3 месеца пациента съобщава за нетърпими болки в среден лицев етаж, но с различен характер и интензитет от предишните. Локализирана е силна болка в орбитата в ляво, и често възпаление на очите съчетано със чувство за парене в лява ноздра и „хрема". Болките се усилват предимно през късния следобед и вечер. Продължителността на отделните болкови атаки варира от 45- 60 мин. както. Пациентът освен от засилването на болките на бузата и около носа в ляво с изтичане на обилен секрет от съответната ноздра съобщава и за затруднения в съния. Патологията пречи на нормалната функция на лицевата област и затруднява дейностите от ежедневен живот (ДЕЖ) и социално-битовите контакти на пациента. Конкомитантната патология на пациента е хипертонична болест и двустранна коксартроза. Отрича алергии, пушач.
При прегледа освен водещото оплакване болката в средния лицев етаж, орбитата и тъканите около ноздрата в лаво се устанави иридоциклит, хиперемия и оток на носна
299
лигавицата в ляво с херпетоформен обрив около носовия вход. Наличие на обилна и бистра ринорея преди и след пристъп. Липсват данни за алергичен или друг тип ринити. При пациента бяха извършени цялата гама кръвно-лабораторни, ЕМГ и образно диагностични изследвания (рентгенологични и КТ), както и бе приложена визуално аналоговата скала (VAS) за болка и модифициран тест на въпросника на Mc'Gill за болката. Съгласно визуално аналоговата скала (VAS) за болка, пациента беше стадиран в III- IV степен и 26% според въпросника на Mc'Gill за болка. Стимулативната ЕМГ показа удължено латентно време при първия рефлексен отговор 41ms.След мултидисциплинарно обсъждане бе приложена интраназална електрофореза с Лидокаин в комбинация с ултрафонофореза с НСВП, което доведе до редукция на дозата на монотерапията с Тегретол и включнане на етиологично насочена нискодозова медикаментозна политерапия.
ОБСЪЖДАНЕ: Синдромът на Чарлин е рядка болкова патология в лицевата област. Все още в литературата липсва консенсус както по отношение етиологичните фактори довели до това патологично състояние, така и спрямо критериите за диференциално-диагностичното уточнявяне и адекватния терапевтичния подход. Нашият опит при лечението на синдрома на Чарлин е придобит от приложеният комплексно-терапевтичен континиум (физикален и медикаментозен) върху гореописаните пациенти11. Приложеното 10 -дневно физикално лечение (интраназално приложена електрофореза с Лидокаин съчетана с ултрафонофореза с НСПВС) и при дватата случая е било с етиопатогенетична насоченост с оглед постигане бърз обезболяващ ефект и редуциране на високо дозовата монотерапия към която пациентите бързо развиват нисък терапевтичен отговор12. Бързия клиничен резултат още в 2-и ден след старта на лечението доведе до редукциране на болковия симптом и подобряване на функциите на лицевата област, както и качеството на живот на засегнатите от синдрома на Чарлин пациенти.
Книгопис
1. Charlin C (1931) Le syndrome du nerve nasal. Ann Ocul 168:86-102.
2. Charlin C (1931) Le syndrome fruste du nerve nasal. Ann Ocul 168:808-815.
3. Bruyn GW (1986) Charlin's neuralgia. In: Rose FC (ed) Headache. Elsevier, Amsterdam, pp 483-486 (Handbook of clinical neurology, vol. 4.
4. Raichev, R.Raichev. Topical and clinical syndromology in neurology, Artik 2001 Publishing House, Sofia, 2005, p.125.
5. Puig CM, Driscoll CL, Kern EB. Sluder's sphenopalatine ganglion neuralgia—treatment 1998 Mar-Apr;12(2):113-8.
6. Urbanski M, Coubard OA, Bourlon C. Visualizing the blind brain: brain imaging of visual field defects from early recovery to rehabilitation techniques.
7. Front Integr Neurosci. 2014 Sep 30;8:74. doi: 10.3389/fnint.2014.00074. eCollection 2014.
8. Olszewska-Ziaber A, Ziaber J, Rysz J. Atypical facial pains--sluder's neuralgia-local treatment of the sphenopalatine ganglion with phenol--case report. Otolaryngol. Pol., 2007;61(3):319-21.
9. Puig CM, Driscoll CL, Kern EB. Sluder's sphenopalatine ganglion neuralgia—treatment 1998 Mar-Apr;12(2):113-8.
10. Melzack R.The short-form McGill Pain Questionnaire. Pain. 1987 Aug;30(2):191-7.
11. Katz J, Melzack R. Measurement of pain.Surg Clin North Am. 1999 Apr;79(2):231-52.
12. Hristamian V, Ilieva E, Papathanasiou G, Georgieva E. Our experience in achieving pain remission in patients with essential trigeminal neuropathy J Rehabil Med 2008; Suppl. 47: 197.
13. Ilieva E M ,Hristamian V, Papathanasiou G, Georgieva E. The role of physical agent modalities for reduction of pain in patient with Charline. syndrome J Rehabil Med 2008; Suppl. 47: 247-248.
