CC BY
11
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина t.XVI. ISSN 1311-9427. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 31 Октомври - 1 Ноември 2014. Scientific researches of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol.XVI, ISSN 1311-9427 Medicine and Stomatology Session, 31. October- 1. November 2014.
ФИБРОМИАЛГИЯ - ЕДНА ЗАКЪСНЯЛА ДИАГНОЗА
М. Панчовска - Мочева1, Н. Николов2 ,.М. Генева - Попова1, П. Петрова1, Е.Дамянова3 1.Медицински университет Пловдив;2Медицински университет Плевен; З.Пловдивски университет П.Хилендарски
Резюме.Фибромиалгията е заболяване, което се характеризира с хронична дифузна , широко разпространена болка и болка при натиск в поне 11 от 18 определени анатомични точки.Хроничната болка като феномен при човека е добре известна. Това,което отличава болката при фибромиалгия ,е отсъствието на обективни промени при изследване на пациентите, референтните резултати от лабораторните тестове и частичният ефект при приложение на аналгетици, включителни и опиоидни. Дифузната мускулна болка при фибромиалгия обичайно е съчетана с нарушен сън, дразнимо дебело черво,хронична умора , мигренозно главоболие,депресия, когнитивни нарушения.Създадените през 1990 година диагностични критерии на Американската колегия по ревматология бяха ревизирани през 2010 година с цел поставяне на ранна диагноза.Като факт обаче -диагнозата закъснява, а лечението е неефективно. Разглеждана като интердисциплинарен проблем ,болката при фибромиалгия остава в контекста на други различни заболявания, а пациентите с фибромиалгия -рядко насочвани към ревматолог.
Ключови думи: болка,фибромиалгия, закъсняла диагноза
Fibromyalgia - a belated diagnosis Abstract-Fibromyalgia is a disease that is characterized by a chronic, diffuse and widespread pain and aching when pressed on at least 11 of 18 certain anatomical point sites. Chronic pain in humans is a well-known phenomenon. What distinguishes the pain in fibromyalgia is the fact that there are no objective changes in patients' testing results, reference values from laboratory tests and the partial effect if analgesics, including opioids, are applied. Diffuse muscle pain in fibromyalgia is usually accompanied by sleep disturbances, irritable bowel, chronic tiredness, migraine headaches, depression and cognitive impairment. The diagnostic criteria that had been set in 1990 by the American College of Rheumatology were revised in 2010 in order to obtain an early diagnosis. However, the diagnosis as a fact is delayed, and the treatment is inefficient. Viewed as an interdisciplinary problem, the pain in fibromyalgia remains in the context of other various diseases, and patients with fibromyalgia are rarely sent to see a rheumatologist. Key words: pain, fibromyalgia, belated diagnosis
Фибромиалгията е заболяване, което протича с дифузна мускулна болка с продължителност над 3 месеца и палпаторна болка в определени анатомични точки - поне 11 от 18 (ACR 1990г)[1]
Болката обичайно се съпътства и от други симптоми - болка в ставите и скованост, главоболие и умора, дразнимо дебело черво, генитоуринарни симптоми, нарушен сън, депресия.Дифузната мускулна болка има следните локализации: Болка в аксиален скелет:
• Болка в лява и дясна половина
• Болка под и над кръста
• Болка в поне 11 от 18 анатомични точки (ACR 1990г)
Фибромиалгията може да протече като самостоятелно заболяване или да се припокрива с други заболявания - ревматични и неревматични. [2]
Епидемиологичните данни за фибромиалгияпоказват следните
особености;
• Разпространение - от 2% до 8% в общата популация
• Заема 2-ро място между ревматичните болести - след остеоартрозата съотношението е жени : мъже = 7-10 : 1
• Чесотата в общата практика достига 14 % (САЩ 10% ,Европа 6%)
Етиологията и патогенезата на фибромиалгията остават неясни. Обсъждат се генетични фактори(първа линия на родство - 8 пъти по - висок риск) , нарушен метаболизъм и транспорт на моноамини, променени нива на невротрансмитери -допамин, норадреналин и сератонин, субстанция Р и глутамат, нарушен отговор към стрес, емоционална и физическа травма, инфекции - хепатит C , EBV, Lyme. Приема се ролята на наследственост до 50% и ролята на външните фактори- 50% от случаите.
Болката при фибромиалгия се определя по произход като : А- Централна болка(невропатична)
Б- Периферна болка (ноцицептивна), която е обусловена от следните фактори:
- Променен метаболизъм в мускулите
- Повишен NO(апоптоза)
- Намален креатинин P и ATP
- Повишение на IL -1,IL-6, TNF -алфа
- Нарушена микроциркулация [3]
През 2010г. Американската колегия по ревматология предложи ревизирани критерии за диагноза със следните преимущества:
А Подходящи са за епидемиологияни проучвания Б Не се изследват болезнени точки С По - често се поставя диагнозата при мъже
Д Водеща е болката и нейният централен характер Е Оценява се тежестта на паралелните симптоми(с централен характер)
Кога да се мисли за диагнозата фибромиалгия ?
При пациенти с разпространена скелетно - мускулна болка и п аралелни на болката други симптоми като :хронично главоболие, тазова болка, когнитивни нарушения , свръхчувствителност при натиск в определни точки, болка и скованост в ставите.
Диференциалната диагноза на болестта включва следните основни групи
заболявания:
А.Други ревматични болести;
• Миофасциални болкови синдроми
• Остеоартрит
• Ревматоиден артрит
• Ревматична полимиалгия
• Системен лупус
• Полимиозит
Б Ендокринни болести - с най-често засягане на щитовидната жлеза С Инфекциозни болести - Лаймска болест, вирусни инфекции Д Неврологични заболявания
Лечението на фибромиалгията остава предизвикателство и за лекарите, и за пациентите. Прилагат се две основни групи средства:
А- Фармакологични средства
Б - Нефармакологични средства
Съобразно препоръките на Canadian national Fibromyalgia giudelines в лечението се извежда на преден план обучението на пациента с необходимост от следните разяснения:
- естество на болестта
- липсва на увреда на тъканите
- болестта не прогресира
- значениато на социални и психоемоционални фактори
- необходимости от редуциране на среса
- подобрение на съня
Обучението на пациентите и нефармакологични методи водят до ремисии с продължителност над една година.Фармакологичната терапия би могла да помогне като част от комплексното лечение на болестта [4]
Фармакологичните средства включват следните групи медикаменти;
А . С повлияване нивата на невротрансмисерите:
1.Норепинефрин и серотонин (SERM)
(Amitryptiline,cyclobenzaprine,duloxetine,milnacipran)
2.Глутамат - габапентиноиди ( pregabalin, gabapentine )
З.Ендогенна опиоидна система (неподходящи опиоиди), влошават проявите
Б . Периферна болка - НСПВС( частичен ефект) ; Чисти аналгетици
В . Миорелаксанти [5]
Цената на фибромиалгията се определя от значими разходи като:
1. Директни загуби, свързани с лекарски визити,лекарства, диагностични тестове, хоспитализации
2 . Индиректни загуби, обусловени от отсъствие от работа, нетрудоспособнос
Директните загуби за здравеопазването в различните държави показват следните особености: изписани повече от едно лекарство-73% в САЩ, 70% - Франция. Разходи общо за пациента : САЩ - 7341$ , за Германия - 2417$ [6]
Диагнозата фибромиалгия обединява следните характеристики в своята изява и протичане;дифузна мускулна болка, липса на промени при обективно изслезване на пациентите, лабораторни тестове без отклонения, образни методики без патологични находки. Лечението е затруднено поради отсъствие на ефект от приложението на аналгетици и влошаване от опиоидните средства. Добър резултат от медикаменти, регулиращи нивата на невротрансмитерите. Критериите за диагноза фибромиалгия са изведени през 1990 год от Американската колегия по ревматология , а през 2010 год са ревизирани.Болката при фибромиалгия се разглежда като интердисциплинарен проблем, но естеството на болестта определя широката диференциална дигноза с необходимост от уточняване и лечение от специалист ревматолог.
Библиография;
1.Wolfe F.Smythe HA,Yunus MB , et al.The American College of Rheumatology 1990 criteria for classification of fibromyalgia.Arthritis Rheum. 1990 ;33(2); 160-172
2.Bennett RM ,Bushmalcin AG .Minimal clinically important difference in the fibro myalgia impact questionare. J=Rheumatol.2009 ; 36(6) ;Ш4-13П
3.Gore M,Tai KS ,Chandra A.et al.Clinical characteristics, pharmacotherapy use among patients with fibromyalgia newly prescribed pregabalin or tricyclic antidepressants. J Econ 2012 ;15(1); 32-44
4.Mc Nett M. Goldenberg D Sahaefer C.et al.Treatment patients among physicians specialties in the menagement of fibromyalgia results of a cross- sectional study in yhe united states curr Med Res Opin 2011; 27(3); 673-683
5. American pain society clinical practice program 2011 http: / www.Ampainsoc.org/
6. T.Knight et al. Clinico Economisc and Res. Apr 2013 (5) : 171 -180
