CC BY
37
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г.Медицина, фармация и дентална медицина т.ХУ. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 30 - 31 октомври 2013 Scientific researches of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol.XV,ISSN 1311-9427 Medicine and Stomatology Session, 30 - 31 October 2013
ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ПРИАПИЗМА - КОГА И КАК -МОНОЦЕНТРИЧНО РЕТРОСПЕКТИВНО ПРОУЧВАНЕ ЗА 20
ГОДИШЕН ПЕРИОД
П. Антонов, Ив. Дечев, Ив. Бакърджиев Клиника по урология, УМБАЛ „Св. Георги" Пловдив Катедра по урология, Медицински университет-Пловдив
Surgical treatment of priapism - when and how - monocentric retrospective
study for a period of 20 years P. Antonov, I. Dechev, I. Bakardzhiev Clinic of Urology, University Hospital "St. George" Plovdiv Department of Urology, Medical University Plovdiv
РЕЗЮМЕ
ВЪВЕДЕНИЕ: Приапизмът се дефинира като частична или пълна ерекция (обичайно болезнена), която продължава над 4 часа след сексуална стимулация и оргазъм или ерекция несвързана със сексуално желание. Познати са 3 форми на заболяването-венозна, артериална и интермитентна.
Заболяването представлява абсолютна спешност в урологичната практика.
ЦЕЛ: Да представим анализ на приложеното лечение за 20 годишен период.
ПАЦИЕНТИ И МЕТОДИ: Ние представяме 8 пациента на възраст между 26-67 години (42.8±5.34). Хирургично лечение сме приложили при 4 тях. Извършихме оценка на настъпилите усложнения и последващата еректилна функция.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Исхемичния приапизъм е най-честата форма и преставлява спешно състояние. Лечението трябва да започне за всяка ерекция с продължителност над 4 часа със декомпресия на кавернозните тела чрез аспирация и лаваж със симпатикомиметик. Хирургичното лечение се препоръчва при неуспех от консервативното, без да могат да се дадат категорични препоръки коя е най-добрата хирургична техника.
АBSTRACT
INTRODUCTION: Priapism is defined as a penile erection that persists beyond or is unrelated to sexual interest or stimulation. It can be classified into ischaemic (low flow), arterial (high flow), or stuttering (recurrent or intermittent). Priapism is complex is complete medical emergency that often requerest prompt management.
AIM: The aim of this study is to share our experience in surgical treatment of priapism for 20 year period
PATIENTS AND METHODS: We present 8 cases of priapism. Patients aged between 26-67 years (42.8±5.34). Surgical treatment we used about 4 patients.
RESULTS: In 3 of our patients distal shunt was performed, another 1 patient we treated with distal shunt.
CONCLUSION: Ischaemic priapism is usually idiopathic and the most common form. Ischaemic priapism is an emergency condition. Intervention should start within 4 hrs, including decompression of the corpora cavernosa by aspiration and intracavernous injection of sympathomimetic drugs (e.g. phenylephrine). Surgical treatment is recommended for failed conservative management, although the best procedure is unclear.
ВЪВЕДЕНИЕ
Приапизмът се дефинира като частична или пълна ерекция (обичайно болезнена), която продължава над 4 часа след сексуална стимулация и оргазъм или ерекция несвързана със сексуално желание. Заболяването е описано за първи път от Petraens през 1616 г. и е наименувано на древногръцкия бог на плодородието и благополучието Прип заради големия размер на половия му член. През 1960 г. Hinmann го определя като „хиперфункция на механизмите отговорни за поддържане на ерекцията" с убеждението че, в нормално състояние на организма те са физиологично обратими. Заболяването представлява абсолютна спешност в урологичната практика, поради развитието на специфични патофизиологични механизми. Целта на лечението - консервативно или хирургично е предотвратяването на различни усложнения, най-значимото от които е развитие на последваща еректилна дисфункция (1,2,3,4).
Съобразно механизма на развитието, протичнето и правилния избор на лечение призпизмът се класифицира като исхемичен (венозен, low flow), неисхемичен (артериален, high flow) и интермитентен (struttering). От трите типа исхемичният е най-честия, като причните за него не винаги могат да бъдат установени. Съобразно механизмите за развитието му те могат да бъдат - интаркорпорални инжекции с медикаменти за лечение на еректилна дисфункция, хипервискозни състояния на кръвта, онкологични заболявания и различни медикаменти. Исхемичният приапизъм изисква незабавно лечение поради това че, прогресията на заболяването категорично води до развитие на структурни увреди и еректилна дисфункция (ЕД). Изборът на конкретна лечебна тактика зависи от типа на приапизма, времетраенето на пристъпа и тежестта на симптомите (1,2, 5).
ЦЕЛ
В настоящето моноцентрично ретроспективно проучване ние правим задълбочен анализ на приложените на методи за лечение, като акцентираме основно на хирургичните.
МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ
Представяме общо 8 мъже с приапизъм на половия член, лекувани в Клиниката по урология на УМБАЛ „Св. Георги" гр. Пловдив, за 20 годишен периода (1993- септември 2013 година) (фиг.1).
Фиг. 1. Пациент с приапизъм на половия член.
Средната възраст на проучвания клиничен контингент е 42.8±5.34 (обхват 26-67 г.). Съобразно съвременната класификация на приапизма - исхемичен (венозен), неисхемичен (артериален) и интермитентен, ние сме наблюдавали7 пациента с исхемичен и 1 пациент с интермитентен, последния от пристъпите прико йто се е изявил като исхемичен. Периода между начилото на симптомите и търсенето на лекарска помощ е 37.5±7. 3 часа (обхват 1750 ч.). Продьллкителносттс през което пациентите са изследвани, наблюдавани и лекувани консервативно е 7.2±3.8 часа (обхват 3- 24 ч.).
РЕЗУЛТАТИ
При всички пациенти за различен период от време лечението е започвано с приложението на консервативни методи - масаж на простата, ириотерапия (поставяне на лед върху половия член), пункция на каверно зните тела с евакуация на съдьржащата се в тях кръв с последващ лаваж с различни фармакологични агенти - хепарин или алфаадренергични блокери. При 4 от пациентите (50%), приложението нс консервативни методи е (било усниешно за предизвикване на детумисценция на половия член и преустановяване на приапизма. Останите 4 пациента понесоха оперативна интервенция. Критериите за оперативно лечение са били неуспех от консервативното поведение или исхемичен приапизъм с давност над 36 часа, когато наличната ацидоза и исхемия с а довели до нарушено функцио ниране на гладките мускулни влакна в пепцеристите тела и невъзможно ст за предизвикване на детумисценция.
При 3-ма от оперираните пациенти е приложена дистолна шънтираща операция по метода на Л1-Нг1югаЬ. Преустановяване на ерекцията е наблюдавано още по време на оперативната интервенция, а остаъчната тумисцения е персистирала и изчезвала в рамките на 1-3 дена след приложената хирургия (фиг. 2).
Фиг.2. Следоперативен изглед на половия член след дистална шънтираща операция.
Проксимална шънтираща операция - десностранна сафенокавернозна анастомоза по Greyhack е извършена при 1 пациент с много добър интраоперативен ефект по отношение на локалния статус, но поради възобновяване на симптоматиката, най-вероятно поради тромбозиране на анастомозата е извършено в последствие (на 2-рия ден) дистална шънтираща операция по Ebbehoj (фиг.3).
Фиг.3. Следоперативен изглед на пациент с проксимална шънтираща операция.
Анализът на постоперативното протичане и наблюдение от дидактична гледна точка сме разделили на два периода - ранен (до изписване на пациента от клиниката) и късен (наблюдение и протичане след дехоспитализацията). В ранния период анализирахме следните показатели:
- време на изчезване на ерекцията и остъчната тумисценция - преустановяване на ерекцията и изчезване на остъчната тумисценция е наблюдавана в рамките на 1-3 дни;
- възпалителни усложнения сме наблюдавали при един пациент, изразени в баланопостит, най-вероятно на базата на трофичните изменения от отока и компресията (фиг.3);
- необходимост от повторна или друга интервенция за преустановяване епизода на приапизма - при един пациент. След първоначална сафено-кавернозна анастомоза, поради възобновяване на симптоматиката се е наложило извършване на дистална шънтираща операция.
Фиг.3. Пациент с баланопосит в ранния следоперативен период.
В късния следоперативен период анализирахме: появата на усложнения за които пациента е потърсил медицинска помощ в клиниката и оценка на еректилната функция.
При двама от пациентите с дистални шънтиращи операции, се установи наличие на трайна фистула, която не показва сколонност за спонтанно затваряне, наложило оперативна интервенция;
Оценка на еректилната функция бе извършена при 2-ма пациенти с помоща на Международния въпросник за оценка на еректилната функция -IIEF-5 (International index of erectile function-5). Информацията за един от пациентите бе 20 точки, което съобразно IIEF-5, като леко нарушена еректилна функция. При другия пациент броят точки е 5, което е минимален брой възможни точки и означава тежка степен на еректилна дисфункция (практически липсваща ерекция).
ДИСКУСИЯ
Наличната информация за приапизма е оскъдна и базирана върху малки серии от пациенти. Заболяването е познато, но рядко срещано в урологичната практика. Проучвания на различни авторски колективи показват различна честота в общата популация. Според Kulmata et al приапизма се среща в 0.34-0.52/100000 мъже, Early et al. установяват годишна заболеваемост 0.84/100000, а според Eland et al. заболяването се установава при 1.5/100000. Последното публикувано популационно проучване за честотата на приапизма за периода 2006-2009 г. в САЩ е със сигнификантно завишена национална честота на приапизма от 5.34/100000. (6,7,8,9). Всички колективи установяват повишена честота на заболяването през летните месеци. Поради значителната употреба на фармакотерапевтични медикамента (перорални и интракавернозни) реално се повиши честотата на заболяването през последните три десетилетия. Повишените темпове на честотата на приапизма някои автори свързват с повишеното разпространение и употреба на наркотични вещества. Счита се че, исхемичният приапизъм е най-често срещания субтип (над 95%) което се потвършдава и в нашата група пручвани пациенти. (10). Както е известно, при персистиране на ерекцията над 4 часа се развиват характерни промени (т. нар. compartment syndrome) неблагоприятно резултиращи ацидоза, исхемия и хиперкапния. Знае се още, че именно тези патологични промени водят до ендотелна и гладкомускулна дисфункция с последваща увреда на еректилната способност. Най-значимия самостоятелен предиктивен фактор по отношение на еректилната функция след епизод на исхемичен приапизъм е времетраенето на пристъпа. Ето защо, оперативна интервенция извършена 48 часа след поява на симптомите, повлиява благоприятно болката, без да има отношение и полза за последваща еректилна способност. Като допълнение, артериалния приапизъм се среща най-често при тъпа перинеална травма, при което се образуват шънтове между артериални и венозни съдове (11). Препоръчва се за определяне типа на приапизма и необходимостта от спешна оперативна интервенция в съображение да влязат:
• анаменезата - условия при които се е появил приапизма, наличние или отсъствие на болка, информация на придружаващи заболявания или травми, прием на медикамента или наличие на вредни навици;
• обективното изследване - спепен на ригидност на половия член (при артериалния приапизъм, твърдостта на половия член е по-малка), наличие на исхемични и трофични измениения;
• клиниколабораторите изследвания - пълна кръвна картина, морфология на еритроцитите, морфология на левкоцитите, показатели на хемостазата, показателите от 52
алкално-киселинното състояние на кавернозна кръв след пункция;
• образни изследвания - доплерова ехография на половия член, селективна артериография (при съмнение за артериален приапизъм).
В последно време се обръща внимание на констатацията че, всяка ерекция с продължителност над 4 часа, трябва да се счита и лекува като приапизъм. Поведение и терапия на първа линия представлява консервативното поведение, в исторически аспект са описани различни способи, без да е категорично доказана клиничната полза от тях -еякулация, постявяне на лед, студени бани, клизми със студена вода (12,13,14, 15). В нашия материал ние също не установяваме повлияване на симптоматиката на приапизма при приложение на тези методи. Декомпресията чрез аспирация на кръвта от кавернозните тела, обичайно е ефективен метод, който се препоръчва да продължи до появата на ясна кръв. За повишаване ефективността на пункцията се препоръчва аплицирането и лаваж на алфа адренергични миметици (фенилефрин, етилефрин) при съобазяване със наличето на кардиологични заболявания. Едновременно с това е необходимо и измерването на пулса и артериалното налягане на всеки 15 минути. Прилагания от нас лаваж с хепаринов разтвор (понастоящем прилагането му е спорно и дискутабилно) е бил широко описван и използван заедно с стрептокиназа през 60-те и 70-те години на миналия век. Случаите при които сме прилагали хепаринов лаваж са основно от началните години на анализирания период.
Обща е препоръката, към спешно оперативно лечение да се пристъпва след неуспех от приложеното консервативно лечение, като се цели да се облекчи болката и предотврати развитието на фиброза в кавернозната тъкан. Описани са разнообразни техники за извършване на шънтиращи операции. Най-общо те могат да бъдат разделени на проксимални и дистални. Няма универсален протокол за хирургично поведение, избора на конкретна техника зависи главно от уменията и предпочтанията на хирурга (6). Дисталните шънтиращи операции (Winter, Al-Ghorab, Ebbehodj) поради по-лесната техника на изпълнение, наличето на по-малко следоперативни усложнение и по-добрите резултати следва да бъдат метод на първи избор. Анализа на изполваните оперативните техники от нас, показва предимство в извършването на дистални шънитиращи операции. Проксималните шънтиращи операции (между кавернозните тела и спонгиозното тяло - операция на Quackels, и между кавернозно тяло и v. saphena magna - операция на Grayhack) , независимо че са по-щадящи по отношение на кавернозната тъкан, са свързани с повече усложнения и са по-трудни за изпълнение, поради което тяхното приложение се препоръчва при неуспех след извършване на дистална шънтираща операция (9). В предишна наша публикация ние детайлно описахме двуетапното приложение на шънтиращи операции, поради неуспех след извършена сафено-кавернозна анастомоза (16).
Поради ограничениния опит със заболяването и липсата на големи проучвания няма сигурни данни за предпочитан оперативен метод. Според указанията на Международного дружество по сексуална медицина (2009г.) оперативно лечение е индицирано при приапизъм < 72 часа, като запазването на еректилната функция е невъзможно при пристъп >36 часа. При един от нашите пациенти с давност на приапизма около 50 часа, на втория месец следоперативно сбора от точни по IIEF-5 е 20т., което означава лека еректилна дисфункция, пациентът впоследствие не се е явявал на прегледи, и не разполагаме с актуална информация за развитието на еректилната му способност. В случаите с дългосрочен приапизъм целта на лечението е контрол на болката. Според някои автори е уместно незабавното поставяне на пенис-протеза при случаите > 48-72 часа. Аргумента за този подход са че, фиброзата и последващата деформация на половия член биха затруднили до степен на невъзможност поставянето на такава пенис-протеза на евентуален по-късен етап.
За лечението на артериалния приапизъм се дискутират следните възможности:
• притискане на перинеума и поставяне на лед върху него. Целта на подобно поведение е спонтанно затваряне н аартерио-венозната фистула;
• при доказана чрез артериография фистула е възможно извършването на селективна емболизация;
• липсата на такава възможност или неуспех от емболизацията в съображение влиза лигирането на фистулата, чрез предварителната и ехографска детекция (7).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ и ПРЕПОРЪКИ
1. Анализа на лечението на приапизма проведено в нашата клиника за 20 годишен период е сходно и не се различава съществено с описаните в литературата методи, техники, индикации и усложнения.
2. Използването на класическите консервативни методи (еякулация, масаж, криотерапия, студени клизми) с недоказана клинична ефективност е допустимо да бъдат прилагани. Поради краткото им време на приложение и липсата на странични ефекти, те не биха оказали неблагоприятно влияние върху еволюцията на заболяването при евентуален неуспех.
3. По наше мнение евакуацията на кръвта от кавернозните тела посредством подходяща игла с последващ лаваж със симпатикомиметични агенти, поради своята минимална инвазивност и при съблюдаване състоянието на сърдечно-съдовата система следва за бъде метод на първи избор, дори при теоретично очакван (над 36 часа пристъп) незадоволителен ефект.
4. Малкия по брой извършени от нас оперативни шънтиращи интервенции (4 операции), не ни дава основание да дадем препоръки относно преимуществата и очакваните ползи от различните интервенции. Считаме за целесъобразно че, е важно парвилната инерпретация на основните типове от приапизъм, индикациите и методите за лечението им и владеене на поне една оперативна техника от типа на дисталното шънтиране, поради по-лесното им техническо изпълнение и задоволителните им следоперативни резултати.
KHHroonHC
1. Banos J., F. Bosch, M. Farre. Drug-induced priapism.Its aetiology, incidence and treatment. Med Toxicol Adverse Drug Exp., 4, 1989, 1, 46-58.
2. Bschleipfer T., et al. Heparin-induced priapism. Int J Impot Res., 13 , 2001, 6, 357-559
3. Burke B., et al. Heparin-associated priapism. Postgrad Med J., 691, 1983, 59, 332-333
4. Burnett A., et al. Long-term oral phosphodiesterase-5 inhibitor therapy alleviates recurrent priapism. J Urol., 67, 2006, 5, 1043-1048.
5. Champion H., et al. Phosphodiesterase-5A dysregulation in penile erectile tissue is a mechanism of priapism. Proc Natl Acad Sci.( U S A), 102, 2005, 5, 1661- 1666.
6. R.V. Kulmala, T.A. Lehtonen, T.L. Tammela Priapism, its incidence and seasonal distribution in Finland.Scand J Urol Nephrol, 29 (1995), p. 93
7. I.A. Eland, J. van der Lei, B.H. Stricker et al. Incidence of priapism in the general population. Urology, 57 , 2001, 970
8. Roghmann F. et al.Incidence of Priapism in Emergency Departments in the United States. The Journal of Urology,190, 2013, 4, 1275-1280
9. Earle C., et al. The incidence and management of priapism in Western Australia:a 16 year audit. Int J Impot Res., 15, 2003, 4, 272- 276
10. Ebbehoj J. A new operation for priapism. Scand J Plast Reconstr Surg., 8, 1974,3 ,241-242.
54
11. Ercole C., et al. Changing surgical concepts in the treatment of priapism. J Urol. , 125, 1981, 2, 210-211.
12. Hinman F. Priapism; reasons for failure of therapy. J Urol , S3, 1960; 420-42S.
13. Kadioglu A., et al. Practical Management of Patients with Priapism. EAU-EBU update series, 4, 2GG6, 150-160.
14. Lee M., et al. Chart for preparation of dilutions of alpha-adrenergic agonists for intracavernous use in treatment of priapism. J Urol., 153, 1995, 4, 11S2-11S3.
15. Montague D., et al. American Urological Association Guideline on the management of priapism. J Urol., 170, 2GG3, 4, 131S-1324.
16. Дечев, И. A. Бaнчев, П. Антонов, С. Здрaвчев. Хирургично лечение та xронично-рецидивирaщ приaпизъм-клиничен кaзyс и преглед та литерayрaтa. Андрология, 21, 2G12, 2, 1S-20.
Адрес за кореспонденция: Проф. д-р Иван Дечев, дм
УМБАЛ "Св. Георги" , Медицински Университет
,Клиника по урология
4002 . Пловдив
Бул. " Пещерско шосе" № 66
e-mail: ivandechev@yahoo. com
тел. 032/ 602 782
Address for correspondence'. Prof. Ivan Dechev, MD, PhD Department of Urology UH " St. George ", Medical Univercity 66, Pesthersko Shosse, Bld. 4002 Plovdiv, Bulgaria e-mail. [email protected] tel. (+359 32) 602 782
