CC BY
10
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив. Серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина т. XXII. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, VoLXXII. ISSN 13119427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2018.
КЛИНИЧНО ПОВЕДЕНИЕ ПРИ ОСТЪР СКРОТУМ В ДЕТСКАТА
ВЪЗРАСТ
Мартин Симеонов, Пенка (Стефан ова, Евгений Мошеков, Александър Йонков, Момчил Ненов, Таньо Стефанов
МУ - Пловдив, България ,УМБАЛ „Свети Георги" ЕАД Клиника по Детска хирургия
CLINICAL APPROACH INACUTE SCROTUM IN CHILDHOOD Martin Simeonov, Penka Stefanova , Evgeni_j Moshekov, Aleksandar Ionkov, Momchil Nenov , Tanyo Ctefanov
Medical University - Plovdio, Bulgaria, St. George University Hospital, Plovdiv, Bulgaria, Pediatric Surgery Department
Summary: Acute scrotum is a term encompassing conditions that occur with acute scrotal pain, sometimes accompanied by swelling, redness, warmth, etc. The cause of the acute scrotum should be established on the basis of clinical data supported by paraclinical and imaging tests. The main problem is the differential diagnosis of testicular torsion that directly threatens the vitality of the organ and requires immediate surgical treatment.
A five-year sample for the children with acute scrotum, treated in the Clinic of Pediatric Surgery - University Hospital "St. George" is presented.
Of all 54 scrototomias performed, 5 (0.9%) had testicular torsion. Organ-saving operation - testicular detorquation was possible in 1 (25%) case, and in the rest, an orphaniculectomy was performed with drainage of the scrotal half and subsequent elective fixation of the contralateral testicle. Torsion of appendix of testis or epididym was the finding in 41 (75%) of cases, and the operative procedure - appendectomy of necrotic appendix. The average age of children was 8 years and 3 months (8 months to 13 years). The purulent epididymitis / epididymoorchitis was the cause leading to scrototomia with drainage in 6 cases (11%). The children presenting with epididymorchitis were aged from 1m to 8 years (mean age 2 years).
Despite the complexity of the concept of acute scrotum, the individual nosological entities leading to it can and must be distinguished by different diagnostic techniques. Age is also indicative because purulent epididymitis / epididymorhitis prevails in children up to 3-4 years of age, while testicular/epididymal appendix torsion is more common in older children. Key words: Scrotum, operation, children
Въведение
Острият скротум е понятие обобщаващо състояния протичащи с остра скротална болка, придружавана от подуване, зачервяване, затопляне и други. Това състояние при децата често е диагностичен проблем поради различния подход, който изискват различните нозологични единици, които го причиняват. Причината за острия скротум се установява на базата на клинични данни, подкрепени с параклинични и образни тестове. Основен
проблем е диференциалната диагноза на торзията на тестиса, пряко застрашаваща виталността на органа и изискваща незабавно оперативно лечение. Тестикуларната торзия е с два пика на проявление - перинатална и предпубертетна възраст. Екстравагиналната торзия, установявана при новородени е причинена от недостатъчна фиксация на кордона и представлява около 10% от случаите на торзия на тестис. [2] При децата в предпубертетна възраст торзията на тестиса е следствие на абнормна фиксация на органа към tunica vaginalis. Този деформитет -"Дръжка на звънец " се открива като обичаен патоанатомичен вариант при 12% от обследваните мъже. [3] Все повече нараства ролята на образните диагностични методи и преди всичко на цветната Доплерова ехография, чиято приложимост, сенситивност и специфичност са обект на обсъждане. Дискусионен е въпроса за едновременната фиксация на контралатералния тестис при торзия на единия, както и за лечението на торзията на апендикса на тестиса или епидидима, с оглед възможните усложнения при консервативния и оперативния подход.
Цел
Да се анализират епидемиологичните и клинични особености и терапевтичното поведение при различните състояния, протичащи с остър скротум в детската възраст.
Материал и Методи
Представена е петгодишна извадка за оперираните в клиниката по Детска хирургия, Пловдвив, 54 деца с остър скротум.
Множеството нозологични единици при които са възможни двата основни симптома - болка и подутина трябва да бъдат взети под внимание, като само някои от тях влизат в понятието „остър скротум" и представляват хирургична спешност. Няколко са основните състояния протичащи с твърде сходна клинична картина и изискват по-специално внимание в диференциално диагностично отношение.
Щателната анамнеза и хирургичния статус са основните методи, разграничаващи торзията на тестиса от другите състояния протичащи с картината на остър скротум.
Лабораторните и образни методи поддържат и доказват клиничната диагноза и проследяват динамиката на заболяването.
Тестикуларната торзия се представя с внезапна, силна болка и детето е видимо обезпокоено. Начало на болката преди по-малко от 6 часа в значителна степен се асоциира с торзия на тестис. По-умерена и постепенно развиваща се болка предполага торзия на апендикс или орхи/епидидимит. Болка от по-малко от 6 часа с високо и хоризонтално стоящ тестис предполага тестикуларна торзия, особено при липсващ кремастерен рефлекс. Палпаторно торквирания тестис е силно болезнен и по-голям от незасегнатия, докато при торзия на апендикс болката е локализирана в горния полюс на тестиса, като е възможно през кожата там да се наблюдава синкаво оцветяване („симптом на синята точка"). При епидидимита самият тестис е неболезнен за разлика от надсеменника. Облекчаването на болката от мануално повдигане на тестиса насочва към епидидимит (положителен симптом на Prehn). Левкоцитоза и пиурия/бактериурия също предполагат инфекциозната нокса.
Конвенционалната ехография е рутинен за клиниката метод, използван при почти всеки случай, осигурявайки допълнителна информация в диференциално-диагностичен
Диференциална диагноза на скроталната болка и подутина
Болка и подутина Подутина без болка Болка без подутина
Остър орхи/епидидимит Идиопатичен скротален едем Хроничен епидидимит
Торзия на тестис Генерализиран едем Идиопатична
Торзия на апендикс Епидермална киста Торзио на апендикс
Неоплазия Неоплазия Тендинит на м. адуктор
Херния Херния Уретерна колика
Хидроцеле Хидроцеле
Варикоцеле Варикоцеле
Гангрена на Фурние Васкулит
Дерматологични лезии Дерматологични лезии Херпес зостер
Травма/сексуално насилие
план. При неясни или усложнени случаи се извършва скрототомия.
\Спешна скрототомия е извършвана в случаите на торзия на тестиса и тези на торзия на епидидима, установени клинично и с конвенционална ехография. С инцизия само върху засегнатия хемискротум се деторквира тестиса и при ясни данни за жизненост се фиксира в скротума. При нарушение на виталитета му същия се премахва. Контралатералният тестис се фиксира и при двата случая на втори етап, отложен за няколко седмици.
В случаите на епидидимит/епидидимоорхит е прилагано консервативно лечение, освен в 6 случая, в които е имало гнойна колекция (пурулентен епидидимоорхит), в които оперативна ревизия и дренаж. Табл. 1 Диференциална диагноза
Резултати:
От всички извършени 54 скрототомии, при 5 (0.9%) е била налице торзия на тестис. Органосъхраняваща операция - деторквиране на тестиса е била възможна в 1 (25%) случай, а в останалите е извършена орхифуникулектомия с дренаж на скроталната половина и последваща планова фиксация на контралатералния тестис. Едно от децата е било на 1 месечна възраст, а средната възраст на останалите е 11 години.
Торзия на апендикс на тестис или епидидим е била находката в 41 (75%) от случаите, а оперативната процедура - апендицектомия на некротичния апендикс. Последваща АБ терапия не е била прилагана, а децата са изписвани в срок, без усложнения. Средната възраст на децата е била 8 години и 3 месеца. (от 8 месеца до 13 години).
Пурулентния епидидимоорхит е причина за скрототомия и ревизия с дренаж в 6 случая (11%), а в един случай възпалението е съпътствало торзия на апендикс на епидидима. След операцията и постоперативна антибиотична терапия децата са изписани без усложнения. Децата представени с епидидимит/епидидимоорхит са на възраст от 1 месец до 8 години (средна възраст 2г.).
Обсъждане
Начало на болката преди по-малко от 6 часа в значителна степен се асоциира с торзия на тестис.[7] Изключително важно е активното поведение в този период, като е установено, че след 4-8 часа започва значимо исхемично увреждане на морфологията и сперматогенезата на тестиса в дългосрочен план. [3] При деторквиран до четвъртия час тестис спасяемостта е 90%, докато операция след 24 часа е със 100% загуба на орган. [2] Съхраняването на торквирания тестис е функция и на степента на завъртане на кордона. От оперираните в клиниката 5 деца за последните 5 години, органосъхраняваща операция е била възможна само в един случай. В останалите поради късното представяне на пациента (8 и повече часа от началото на болката) и нежизнеспособмостта на тестиса е извършена орхифуникулектомия с последваща в интервал от няколко седмици планова фиксация на контралатералния тестис. Някои автори препоръчват премахване дори на видимо жизнен тестис поради опасения от циркулиращи антитела освободени от увредения тестис, които биха могли да доведат до орхидопатия и на двата тестиса. [8] По световни литературни данни спасяемостта на торквиран тестис варира между 20 и 60%, като часа на представяне на детето има решаваща за изхода роля. [6,7] Много автори предпочитат първоначална скрототомия по средата, върху raphe scroti, с едновременна ревизия и фиксация и на другия тестис, докато ние предпочитаме да извършим фиксацията по-късно на спокоен терен. [7, 8] При честота на тестикуларната торзия по литературни данни 8%, 19% и 35%, в клиника по Детска хирургия тя е при 0,9% от децата оперирани по повод остър скротум. [4, 6 ,7] Това се обяснява с практиката да се оперират и деца с диагноза торзия на апендикс на епидидима, което е и най-честата ни оперативна находка - 46 случая (85%), при литературни данни 55%, 45%, 75%. [5-7] Типично при това състояние е, че болката е локализирана в горния полюс на тестиса, като е възможно през кожата там да се наблюдава синкаво оцветяване -„симптом на синята точка", положителен при 21%.[2] Въпреки мнението на редица автори, подкрепящи консервативното лечение в тези случаи, ние считаме че спешното оперативно
лечение гарантира в по-добра степен предотвратяването на ранните и късни усложнения, което се доказва и от резултатите. [5-8]
С развитието на образната диагностика в световен мащаб цветната Доплерова ехография се налага като изключително надежден, специфичен и лесно приложим метод за отграничаването на торзията на тестиса като исхемично състояние, налагащо спешна намеса. Правилната техника и калиброван апарат могат с голяма сигурност да отдиференцират намален кръвен ток при торзия на тестис и запазен или увеличен кръвоток, какъвто се наблюдава най-често при торзия на апендикс или епидидимит. Има данни за сенситивност 89,9% и специфичност 98,8% и 91,3%. [3, 7] По-комплицирана е диагностиката при деца до 4 годишна възраст и на тестиси торквирани на по-малко от 360 градуса, при които артериалния кръвоток е частично запазен. [1] В такива случаи се изисква внимателно сравняване на двата тестиса. По различни причини ние все още не можем да разчитаме рутинно на този съвременен метод, а водеща остава клиничната преценка. Заключение
Въпреки комплексния характер на понятието „остър скротум", отделните нозологични едици водещи до него могат и трябва да бъдат разграничени с различни диагностични похвати. Основен проблем е бързото диагностициране на торзията на тестиса и фуникула му, тъй като вероятността за спасяване на засегнатия тестис намалява със забавянето на оперативната намеса. Възрастта също е насочваща тъй като пурулентния орхи/епидидимит преобладава при децата до 3-4 год. възраст, докато торзията на апендикс на тестис или епидидим е по-честа при по-големите деца. Деторквация или премахване на тестиса в зависимост от жизнеността му с последваща фиксация на другия е стандартен терапевтичен подход. Дискутабилен остава все още въпроса за лечението на апендикуларната торзия. Все по-широката употреба в бъдеще на образни изследвания с много висока информативност, като цветната Доплерова ехография ще осигури сигурна опора на клинициста за по-бърза и точна диагноза и избягване на излишни оперативни интервенции.
Библиография
1. Aso C et al. Gray-Scale and Color Doppler Sonography of Scrotal Disorders in Children: An Update -2005 Sep-Oct;25(5):1197-214
2. Baldisserotto M, Scrotal emergencies - Pediatric Radiology 2009 39:516-521
3. Gatti JM et al. Current management of the acute scrotum - Seminars in Pediatric Surgery 2007 16, 58-63
4. Laris E. et al. Diagnosis and Treatment of the Acute Scrotum - Am Fam Physician 1999 Feb 15; 59(4): 817-824.
5. Makela E et al. A 19-year review of paediatric patients with acute scrotum - Scandinavian Journal of Surgery 96: 62-66, 2007
6. Toshitaka G et al. Clinical review of acute scrotum in children - The Japanese Urological Asossiation journal, Issue 7, 1999 663-668
7. Yang C Jr et al. Acute scrotum in children: an 18-year retrospective stud - Pediatr Emerg Care. 2011 Apr; 27(4): 270-4.
8. Yossef FR et al. The acute scrotum - Surgery 29:6 Elsevier 2011
