CC BY
25
Научни трудове на Съюза на учените в България - Пловдив. Серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина т. ХХ. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol. ХХ. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017.
МЯСТО НА ЛАПАРОСКОПСКАТА ХИРУРГИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИЕТО
НА УСЛОЖНЕНИТЕ ФОРМИ НА ОСТЪР АПЕНДИЦИТ Бойко Атанасов1, Николай Белев1, Борис Сакакушев2, Елеан Зънзов2 1. УМБАЛ „Еврохоспитал" Пловдив- ХО 2. УМБАЛ „ Св. Георги" Пловдив- Обща Хирургия
THE ROLE OF LAPAROSCOPIC SURGERY IN THE TREATMENT OF COMPLICATED ACUTE APPENDICITIS
Boyko Atanasov1, Nikolay Belev1, Boris Sakakushev2, Elean Zunzov2 1. UMHAT "Eurohospital" Plovdiv- Surgical Unit 2. UMHAT "St. George" Plovdiv- First Surgery
Department of Propaedeutics of Surgical Diseases Section General Surgery Faculty of Medicine Medical University Plovdiv
Abstract: Introduced in the 80s laparoscopic appendectomy is becoming the method of choice in the treatment of acute appendicitis only in the recent decade. Similarly to other laparoscopic procedures laparoscopic appendectomy is associated with lower complications rate, low morbidity and quicker recovery. Current discussions are aimed at the role of mini invasive approachеs to complicated forms of acute appendicitis
Key words: Acute appendicitis, Surgery, Laparoscopy
Въведение:
Въпреки напредъка на медицината по отношение на диагностика и терапевтични възможности, острия апендицит остава спешно състояние и апендектомията е една от най-често извършваните спешни оперативни интервенции. Предизвикателство остават за хирурзите деструктивните форми на болестта както и атипично протичащите му форми. [1,3] В част от тези случаи, все по-често се извършват и лапароскопии като допълнение в диагностичния алгоритъм. Стандартни образни изследвания остават абдоминалната ехография и компютърната томография.[2,3,5]. Предложена от 1894 от McBumey апендицектомия и до ден днешен се явява златен стандарт при лечението на острия апендицит.[13] Известна още от три десетилетия, лапароскопската апендектомия едва през последните години се превръща в налагащ се метод на избор. Необходимо е да се отбележи,че това се отнася за неусложнените форми на болестта.[1,4,6] Продължават обаче дискусиите за приложимостта на този вид процедури и тяхната ефикасност при усложнените форми на остър апендицит - гагнгренозен апендицит, периапендикуларен абсцес и перфорации[1,2,7,14]. През 1982 год се съобщава за първи път за лапароскопска
апендектомия. Тя е извършена от Kurt Semm. [12]При този вид интервенции се наблюдава по-малка травма, по-малка постоперативна болка и по-кратък болничен престой.[14] Необходимо е да се отчете ролята на лапароскопския хирургичен опит и по-високата цена на тези операции.[8,9] Остава отворен въпроса по отношение на риска от интраабдоминални абсцеси, получени от бактериална дисеминация от инсуфлирания въглероден диоксид. [3,10]
Едни от най-удачните и лесно приложими методи за оценка на състоянието на болните с перитонит са скалите MPI (Mannheim peritonitis index) и MOF (multiple organ failure) .[11] Спроред MPI прогностичната точкова скала пациентите се делят на 3 групи: до 21т; от 21 до 29т; над 29т. Пациенти на възраст над 60 години с MPI над 29т. и нарушение във функциите на поне едни орган са с лоша прогноза.
Материали и методи: Включващи критерии за това проучване са всички пациенти с усложнена форма на остър апендицит. За периода януари 2014-декември 2015 г. в ХО на УМБАЛ Еврохоспитал-Пловдив и Обща хирургия към УМБАЛ „Св. Георги"- Пловдив, са оперирани 172 пациента с остър апендицит.От тях в 46 от случаите се установи усложнена форма на болестта. Миниинвазивни оперативни процедури се приложиха в 18 от случаите. (фиг.1) От тях мъже -8 и жени-10 По възрастови групи ги разделихме на три: до 30 год- 5 пациента; от 30 до 60 год- 10 пациента и над 60 год- 3 пациент. фигура 1
общо случаи
I ULibp неуслижнен апендицит
1Н
2®
лЭм^нн цопс:ки операции
I кинкгнционллнл оперирани
фигура 1
Основни пунктове на използваната от нас лапароскопска методика са:
► стандартно интраабдоминално налягане от 10-12 mmHg.
► три троакарна техника
► камера с 300 оптика, поставена през 10 мм инфраумбиликален порт
► работни троакари разположени супрапубично и в ляв долен коремен квадрант, и супрапубично и в десен долен коремен квадрант.
► дисекция на мезоапендикса посредством биполярна коагулация
► прекъсване на основата на апендикса според състоянието на цьокум ( наличие на възпаление или некроза)- използване на клипсове или ендоскопски стаплери
► дренаж на коремната кухина
Резултати: Гангренозен апендицит се установи в 7 от случаите. При тези пациенти прекъсването на апендикуларната основа се извърши посредством клипсове. Остър апендицит с периапендикуларен абсцес намерихме в 5 от случаите. В единия от случаите 110
при разграждане на абсцесната кухина се установи десерозация на сляпото черво непосредствено под апендикуларната основа. В този случай използвахме автоматичен съшивател. При другите пациенти за основата на апендикса се използваха полимерни клипсове.
Остър апендицит с перитонит отчетохме при 6 пациенти. При двама се установи самоампутирал се апендикс с некроза на цьокум. Това наложи поставянето на ендоджия. При другите четирима болни причина за перитонита беше перфорация на върха на апендикса. При тях използвахме клипсове за основата на апендикса. (фиг.2)
усложнени форми на остър апендицит
меригими1
пе ри апенди кул а реи эбсц«
гангренозен апендицит
фигура 2
Обсъждане: Лечението на усложнените форми на остър апендицит остават предизвикателство за всички хирурзи. Един от важните моменти в стремежа за по-ранна диагностика и постигане на по-добри резултати е въвеждането на миниинвазивните методи за лечение на астрия апендицит. От 2013 год. сме въвели и адаптирали протокол за лапароскопски апендектомии. Резултатите, които получихме при лечението на нашите болни са напълно съпоставими с тези цитирани от водещите специалисти в областта. Отчетохме намален болничен престой за лапароскопските спрямо конвенционално оперираните болни. Пациентите с миниинвазивни процедури бяха дехоспитализирани на 5.2 ден / 7,1 ден (лапароскопски/отворени операции). Пациентите с лапароскопски операции възстановиха по-бързо чревна функция (38 час/ 48 час). Средно оперативно време 57 мин за лапароскопската група и 49 мин. за пациентите с лапаротомии.
Изводи: Лапароскопските процедури са важна част от лечението на пациентите с остър апендицит. Използването на тази методика в случаите на усложнени форми на болестта е успешно и напълно равностойно на конвенционалните операции. Считаме, че извършена от опитни хирурзи, тази методика е надеждна и технически лесно изпълнима В случаите на перитонит, санирането на коремната кухина в условията на лапароскопия е напълно ефективно и сигурно. Приложението и не води до по-големи рискове по отношение морбидитет и морталитет на пациентите.
Литература
[1] Tutchenko M., Svitlychnyl E., et al. Laparoscopic management of appendicular abscess(clinical observation). POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY, 2014, 86, 5, 235-237
[2] Nguyen Hung Vi. Laparoscopic approach in the management of acute appendicular peritonitis in the Central General Hospital of Tien Giang, Ho Chi Minh city Medical Association;
111
10(4): 203-205, 2005.
[3] Yau KK, Siu WT, Tang CN, Yang GP, Li MK., Laparoscopic versus open appendectomy for complicated appendicitis., J Am Coll Surg. 2007 Jul;205(1):60-5.
[4] St Peter SD, Adibe OO, Iqbal CW et al.: Irrigation versus suction alone during laparoscopic appendectomy for perforated appendicitis: a prospective randomized trial.ann Surg 2012; 256: 581-85
[5] ISHIKAWA H.: Diagnosis and Treatment of Acute Appendicitis ,JMAJ, May 2003—Vol. 46, No. 5; 217-221;2003
[6]Sun Gu Lim,Eun Jung Ahn,Seong Yup Kim et al.: A Clinical Comparison of Laparoscopic versus Open Appendectomy for Complicated Appendicitis.; J Korean Soc Coloproctol 2011; 27(6): 293-97.
[7]Shindholimath V, Thinakaran K, Narayana Rao T, and Veerappa Y; Laparoscopic management of appendicular mass; J Minim Access Surg. 2011 Apr-Jun; 7(2): 136-140. doi: 10.4103/0972-9941.78345
[8]Thereaux J ,Veyrie N, Corigliano N et al.;Is laparoscopy a safe approach for diffuse appendicular peritonitis? Feasibility and determination of risk factors for post-operative intraabdominal abscess; Surgical Endoscopy,June 2014, Volume 28, Issue 6, pp 1908-1913.
[9]Moazzez A, Mason R, Katkhouda N;Laparoscopic Appendectomy: New Concepts; World Journal of Surgery;July 2011, Volume 35, Issue 7, pp 1515-1518
[10]Bozkurt M.A, Unsal M.G, Kapan S,Gonenc M, Dogan M, Kalayci M.U,Alis H.; Is laparoscopic appendectomy going to be standard procedure for acute appendicitis; a 5-year single center experience with 1,788 patients;European Journal of Trauma and Emergency Surgery,February 2015, Volume 41, Issue 1, pp 87-89
[11]Muralidhar VA, Madhu C P,Sudhir S, and Madhu Srinivasarangan; Efficacy ofMannheim Peritonitis Index (MPI) Score in Patients with Secondary Peritonitis; J Clin Diagn Res. 2014 Dec; 8(12): NC01-NC03. Published online 2014 Dec 5. doi: 10.7860/JCDR/2014/8609.5229
[12]K. Bhattacharya. Kurt Semm: A laparoscopic crusader J Minim Access Surg. 2007 Jan-Mar; 3(1): 35-36.
[13] Ruffolo C., Alain Fiorot A., Pagura G. Et al. Acute appendicitis: What is the gold standard of treatment?. World J Gastroenterol. 2013 Dec 21; 19(47): 8799-8807.
[14] Lin Heng-Fu, Lai Hong-Shiee and I-Rue Lai. Laparoscopic treatment of perforated appendicitis. World J Gastroenterol. 2014 Oct 21; 20(39): 14338-14347.
