CC BY
12
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив. Серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина т. XXII. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, VoLXXII. ISSN 13119427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2018.
КЛИНИЧНО ПОВЕДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ИНГВИНАЛНА ХЕРНИЯ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ Пенка Стефанова , Мартин Симеонов, Евгений Мошеков, Данаил Митковски, Стоян Лупанов,Таньо Стефанов
МУ - Пловдив, България,УМБАЛ „Свети Георги" ЕАД, Клиника но Детска хирургия
CLINICAL APPROACH AND TREATMENT OF INGUINAL HERNIA IN
INFANCY
Penka Stefanova, Martin Simoenov, Еvgeniо Moshekov, Danail Mitkovski,
Stojan Lupanov, Tayo Stefanov Medical University - Plovdiv, Bulgaria, St.George University Hospital, Plovdiv, Bulgaria, Ped iatric Surgery Department
ABSTRACT
Inguinal and scrotal swelling is one of the most common problems in surgical practice, especially in childhood. Inguinal hernia is the most common cause of planned surgical treatment in pediatric surgery. There are many ways for operative correction of the inguinal hernias and the choice between them is strictly individual. The current tendency is to perform eletive herniotomy and herniorrhaphy with minimal hospital stay.
The present study aims to elucidate the epidemiological and clinical characteristics of the inguinal hernias and the main approaches in their treatment.
Presented and analyzed is a clinical material collected for a 5-year period by a clinic of Pediatric Surgery, Plovdiv.
1305 hernias were operated on a total of 1,182 patients, up to 12-13 years age. 652 (55%) had right-sided, 407 (34%) had left-sided, and 246 (20%) had bilateral hernia. Boys were 1010 (85%) and girls - 172 (15%). The most serious complication - recurrence of the hernia was observed in 11 cases (0.8%).
In 911 cases (70%), the Roux plasty of the inguinal canal was made, in 225 - Duhamel, 120 - Koher (in girls), in 16 by Martinov.
Inguinal hernia is a common, congenital condition in children. Experience shows that it occurs mainly in children from 1 to 5 years of age, chiefly boys and more from in the right side. To a large extent, there is a unified understanding of treatment periods and methods offering optimum outcome for minimum hospital stay. Key words: Hernia, surgery, children
Въведение
Подутините в ингвиналната и скроталната област са едни от най-често срещаните проблеми в хирургичната практика, особено в детската възраст. Най-често те са вродени и свързани с десцензуса на тестиса и processus vaginalis peritonei. Аномалното слизане на тестиса води до ектопичен или задържан тестис, което в 90% от случаите е придружено с херния. Слабиннита херния е най-честата причина за планово оперативно лечение в детската хирургия. Няколко са основните проблеми, които определят клиничното поведение. Първият е сигурната и точна диагноза, особено при анамнестични данни от родителя за подутина и негативна обективна находка в момента на прегледа.[2] Задържания тестис със съпътстваща херния има специфични особености в диагностиката, времето и методите на лечение и трябва да бъде своевременно отграничен. При сигурна диагноза лечението е само оперативно, но е важно да се определи кога е най-подходящия срок да се извърши. Съществуват множество варианти за оперативна корекция на слабинната херния и преценката кой да се приложи е строго индивидуална. По-различено е клиничното поведение при заклещените, рецидивиращите, директните и редките видове хернии.[7] Настоящата тенденция е да се извършва херниотомия и херниорафия в планов порядък и при минимален болничен престой. Въпреки че лапароскопското лечение е широко застъпено при възрастните, няма почти никакви показания за използването му при бебета и
деца. [7]
Цел
Настоящето проучване има за цел да изясни епидемиологичните и клинични характеристики на слабинните хернии и основните подходи в лечението им в детската възраст, използвайки нашия опит за 5-годишен период.
Материали и методи
Представен и анализиран е клиничен материал събран за 5-годишен период, от клиника по Детска хирургия - УМБАЛ „Св.Георги" , гр. Пловдив. Възрастта на децата е от 1 месец до 14 години. По правило момичетата се оперират скоро след диагностицирането, а момчетата след навършване на 6-7 месеца. Общо 1305 са били случаите на ингвинална херния, които представляват и предмет на настоящата извадка. Случаите на хидроцеле, въпреки сходното си клинично и терапевтично поведение не са включени. Децата са били диагностицирани с детайлна анамнеза от родители и близки, последвана от обективно изследване. Това включва преглед на ингвиналните и слабинни области, на скротума и структурите в него. Локализацията, размерите и промяната им, репонируемостта и консистенцията на подутината се уточняват, като се търси наличието на тестис при момчетата или на яйчник при момичетата. Детето се преглежда обстойно, по системи, и за други вродени аномалии. Рутинно се изследват ПКК и урина. Момичетата с ингвинални хернии се изследват за разстройства в половото развитие. След предоперативна оценка и подготовка детето се въвежда в пълна анестезия и се подготвя оперативното поле. Обикновено се прониква с малък разрез в естествената гънка на кожата (разрез по Felicet) и при стриктна хемостаза, след прерязване на фасцията на Thompson (Scarpa) се достига външния отвор на ингвиналния канал. При по-малки деца и неусложнени хернии ние обработване херниалния сак без да дисецираме външния отвор на ингвиналния канал (апоневрозата на m. m. obliquus abdominis externus), т.нар. метод на Mitchell-Banks. В по-комплицирани случаи, по-големи деца или рутинно в други центрове, апоневрозата се отваря и се достига до вътрешния отвор на ингвиналния канал (метод на Ferguson). Продължава се с отпрепариране на сака от елементите на кордона, отварянето му и последващо високо лигиране и резекция. Тъй като при момичета херниалния сак съдържа елементи от lig. rotundum (teres) uteri, след резекцията му чуканът се фиксира до отвора на ингвиналния канал (по Barker), с оглед предотвратяване дислокация на матката. Пластика на ингвиналния канал се извършва в зависимост дали е отваряна или не предната CTem канала, пола на болния и предпочитанията на оператора. При неусложнени хернии на момчета обикновено се подсигурява единствено предната стена (пластика по Roux), докато
при отваряне на канала, по-големи деца или усложнени хернии се прилагат пластики на два етажа по методите на Duhamel, Мартинов, Bassini и др. Нямаме практика да прилагаме антибиотици следоперативно и изписваме децата в минимални срокове - 1-2 дни. В случаите на двустранна херния оперираме първо по-голямата или тази с данни за заклещване и на втори етап, след около един-два месеца, следващата. Инкарцериралата херния се представя с напрегнатост, болезненост, зачервена кожа и общи симптоми -неспокойствие, повръщане и др. Ако не се отдаде мануален таксис от 1-2 опита, оперативната намеса е в спешен порядък. Резултати
Оперирани са 1305 хернии, на общо 1182 пациенти, като възрастта на децата варира от новоредени до 12-13 години. 652 (55%) са били с десностранна, 407 (34%) с левостранна, а 246 (20%) от тях са били с двустранна херния. Момчета са били 1010 (85%), а момичетата - 172 (15%). В 18 случая се е наложила спешна операция по повод заклещване на хернията с последващ илеус. Усложненията са били редки, като най-сериозното от тях -рецидив на хернията е наблюдавано в 11 от случаите (0.8%). В 911 случая (70%) е извършена пластика на ингвиналния канал по Roux, в 225 - по Duhamel, 120 - Koher (при момичета), в 16 по Мартинов.
Обсъждане
Херниорафията е най-често извършваната операция в детската възраст. Grosfeld и Rowe [1, 5] докладват 55-60% локализация от дясната страна, 25% от лявата и 15% двустранни хернии, а при Ravikumar [4] процентите са съответно 52% - 42% - 4%. При нас съотношението е 55% - 35% - 20%, което до голяма степен е сходно с другите автори. При Grosfeld et al.[1] 42% от случаите са били при деца 1-5 годишна възраст, а при нас 54%. Същите докладват съотношение момчета/момичета - 7/1 до 9/1, а в настоящата извадка е 5.6/1. Всички наши пациенти (100%) пациенти са изписани до 3 ден, което при докладвани периоди от 1 до 6-7 дни, може да бъде отчетено като много добър срок.[3-6] Най-предпочитания от нас метод за укрепване на ингвиналния канал е този на Roux (70%), но могат да се извършват редица алтернативни едноетажни и двуетажни пластики. Съществува противоречие относно рутинната контралатерална експлорация при липса на клинично изявена херния. Няколко техники за установяване на такива хернии са предлагани, но тяхната надеждност и необходимост е спорна. Rescorla [5], както и редица други автори препоръчват такова поведение, но настоящия консенсус по този въпрос е за експлорация само при индикации за налична херния.Директните слабинни хернии при деца са рядкост и в споменатия период не сме наблюдавали такива случаи. Fonkalsrud споменава за 13 деца с директна херния от 5452
оперирани (0,23%), а Ravikumar за 4%., При момичетата откриването на яйчник или маточна тръба е често явление 15%, като е
възможно и те да се представят торквирани .[1] Случаите на инкарцерации при нас са сравнително малко - 1.4%, докато Ravikumar et al. съобщават за 4%, а Rowe за 12%. [4, 6].
Честотата на рецидивите е по-малко от процент, по-висок при по-големите деца и в 80% в рамките на първата следоперативна година.[3-6] В нашата извадка процентите на рецидивна херния са 0.8. Въпреки докладваните добри резултати от лапароскопската корекция на хернии при деца ние не смятаме метода са съвсем удачен и не го прилагаме. [3]
Заключение
Ингвиналната херния е често, вродено заболяване при децата. Хирурзите понякога срещат затруднение при откриването и доказването й. Опитът ни показва, че почти всички ингвинални хернии са вродени, проявяващи се при деца най-често от 1 до 5 годишна възраст, основно момчета и повече от дясната страна. Подутина в слабинната област, с променливи размери, меко-еластична консистенция и палпиращ се във или под нея тестис, е основен симптом. До голяма степен съществува единно схващане за периодите и методите на лечение, които предлагат оптимален изход, за минимални срокове на болничен престой.
Литература:
1. Grosfeld C et al. Inguinal hernia in children - the factors which affected the recurrence in 62 cases. J Pediatr Surg. 1991 Mar;26(3):283-7.
2. Juda Z. Pediatric Surgery "Landes", 2000.
3. Rafik S et al. Laparoscopic Hernia Repair versus Open Herniotomy in Children: A Controlled Randomized Study. Minim Invasive Surgery 2012; 484135
4. Ravikumar V. et al. A Clinical Study on the Management of Inguinal Hernias in Children on the General Surgical Practice. 0J Clin Diagn Res. 2013 January; 7(1): 144-147.
5. Rescorla FJ, West KW, Engum SA et al. The "other side" of pediatric hernias: the role of laparoscopy. Am Surg. 1997 Aug; 63(8): 690-3.
6. Rowe MI, Lloyd DA, et al. Inguinal Hernia in Pediatric Surgery. 4th. Year Book Medical Publishers; 1968
7. Tovar J. Pediatric Surgery "Springer" 2006
