CC BY
7
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив. Серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина т. XXII. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol.XXII. ISSN 13119427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2018.
ЛЕЧЕНИЕ НА ГИГАНТСКИ ОМФАЛОЦЕЛЕТА ПО МЕТОДА НА SCHUSTER, КОМБИНИРАН С VAC ТЕРАПИЯ
Евгений Мошеков, Димитър Дачев, Пенка Стефанова, Данаил Митковски, Иван Кирев
МУ - Пловдив,УМБАЛ „Свети Георги" ЕАД,Кл иника по Детска
хирургия
TREATMENT OF GIANT OMPHALOCELES WITH SCHUSTER METHOD COMBINED WITH VAC THERAPY
Evgenij Moshekov,Dimitar Dachev, Penka Stefanova, Danail Mitkovski, Ivan Kirev
Medical University - Plovdiv, Bulgaria ,St. George University Hospital, Plovdiv, Bulgaria, Pediatric Surgery Department
ABSTRACT:Introduction: Giant omphaloceles are relatively rare pathology of the anterior abdominal wall. A large number of them are being diagnosed prenatally and their treatment still presents a challenge for pediatric surgeons. Introducing the VAC therapy is one of the contemporary methods for solving this problem.
Aim: The present report aims at sharing our experience in using VAC therapy in children with giant omphaloceles.
Material and Methods: For the period 2013-2016 in Pediatric surgery department, St. George Univeristy Hospital 13 newborns have been admitted for treatment of anomalies of the anterior abdominal wall- omphalocele. Four of them are females and nine are males.In five cases due to the magnitude of omphalocele- defect with more than 8cm in diameter- the Schuster method was used. In these cases VAC therapy was also applied for different periods of time for faster epithelization and defect covering. Other patients underwent single stage operative treatment. Two of the children were with polymalformative syndromes and passed away. One kid operated using the Schuster method and VAC therapy had a postoperative complication- intestinal fistula. In other four cases with the help of VAC therapy total epithelization of the omphalocele was accomplished.
Results: Separate clinical cases and postoperative results were analyzed.
Cunclusion: The combination of Schuster method and VAC therapy significantly shortens the period of treatment in giant omphaloceles and improves postoperative results.
Key words: Omphalocele, VAC, children
УВОД
Терапията с отрицателно налягане (NPWT) е съвременен метод за лечение на трудно зарастващи рани и II и III степен изгаряния. Това се осъществява чрез прилагането на вакуумна превръзка. Терапията включва контролирано прилагане на отрицателно атмосферно налягане в местната среда на раната, като се използва затворена превръзка свързана с вакуумна помпа. Използването на тази техника при лечението на раните се уваличи значително през периода 1990-2000 година. Прилага се успешно при рани с нарушена трофика, липсващи тъкани, съпътстващи инфекции и др.(1,2,3) Поддържането на вакуума в превръзката изтегля течността от раната и увеличава притока на кръв към областта. Вакуумът може да се прилага постоянно или периодично в зависимост от вида на раната и клиничните цели. Обикновено превръзките се сменят два до три пъти седмично. Използват се порести гъби, отворена марлено превръзка и мнгослойна марлена превръзка, комбинирани с различни дренове-плоски, кръгли. Стойностите на отрицателното налягане варират от -40 до -175 mmHg в зависимост от вида на раната и толерантността на пациента. Направената по този начин превръзка и създаденото отрицателно налягане в средата на раната премахва раневия секрет, предотвратява развитието на инфекция и подобрява кръвотока в областта на раната. Всичко това стимулира развититето на гранулационна тъкан и зарастването на раната.(3,4) Едно от показанията за използване на VAC терапията в неонаталната хирургия е омфалоцелето. То представлява пълната форма на средна целозомия, оформяща се към третия лунарен месец. Среща се 1: 5000 раждания, по-често при момчета. Представлява дефект на предната коремна стена в областта на пъпа, лежащ в основата на амниотичен сак, в който пролабират коремни органи. Проблем за хирургията представляват големите омфалоцелета с размери по-големи от 8см. В тези случай коремната кухина е относително малка и не дава възможност за репониране на коремните органи в нея. Използва се метода на Шустер, като част от многоетапно оперативно лечение. Това отнема много време и крие много рискове от развитието на съпътстваща инфекция и сепсис на пациента. МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ
В Клиниката по Детска хирургия гр. Пловдив за четири годишен период (2013г-2016г) са оперирани 13 деца с вродени аномалии на предната коремна стена. Четири от тях са момчета и девет момичета. Едно от децата е с пенталогия на Cantrell, а останалите са с омфалоцеле. Всички деца са новородени и са транспортирани до Клиниката по Детска хирургия от екип неонатолози. Оперирани след различна по продължителност предоперативна подготовка, която зависи от състоянието на детето.Две от децата с полималформативен синдром, са починали. Останалите деца са изписани здрави, като тези, при които не се е постигнало възстановяване на предната коремна стена на един етап, подлежат на втори етап на оперативно лечение. При пет деца, предвид големия размер на омфалоцелето, по-голям от 8см е извършена операция по метода на Schuster. При три от тях е прилагана VAC терапия в различен срок за по-бърза епителизация и покриване на дефекта.При останалите деца е използвано едноетапно оперативно лечение, като предната коремна стена е възстановена със собствени тъкани и е оформен кожен пъп пластично. При две от децата, поради малкия размер на омфалоцелето, е използван кесиен шев по Лекстър за затваряне на дефекта.
При четири от децата са открити съпътстващи сърдечни аномалии, едно от децата е с вроден хипотиреоидизъм , две от децата са с установен дивертикул на Меске1 и едно от децата е с атрезия на йеюнума. Всички аномалии на храносмилателната система са коригирани своевременно. Децата с вроден сърдечен порок са консултирани с детски кардиолог.
Едно от децата оперирано по метода на Schuster има следоперативно усложнение- чревна фистула. Оперирано е четирикратно, като са правени раслични опити за коригиране на фистулата. В този случай при първата операция е премахната изцяло амниотичната
мембрана и е поставено платно (Байобан). След захранването на детето и възстановения пасаж е приложена VAC терапия. Тогава се оформя чревната фистула на ниво йеюнум. Същата е сутурирана двукратно, като в ранния следоперативен период е имало дехисценция на мястото на корекция. При последната оперативна намеса са премахнати чревните бридове, освободена е чревната бримка с фистулата, извършена е резекция на засегнатия участък и термино-терминална анастомоза. Детето възстанови пасаж, без данни за оформянето на нова чревна фистула. Органите са покрити с платно, като след това се оформи вентрална херния. Подлежи на следващ етап от хирургичното лечение за възстановяване целостта на коремната стена със собствени тъкани.
При второто дете оперирано по метода на Schuster е използвана VAC терапия и не са възникнали следоперативни усложнения. Извършен е и вторият етеп от оперативното лечение и коремната стена е възстановена със собствени тъкани.
При третото дете оперирано по метода на Schuster е запазена амниотичната мембрана и тогава е наложено платно, което е фиксирано за ръбовете на коремната стена и останалата кожа е фиксирана върху платното. Използвани са сребърни и мазеви превръзки, като след бързата епителизация и липсата на инфекция, платното е премахнато. Следоперативни усложнения не са настъпили. Детето подлежи на следващ етап от оперативното лечение, при който да се възстанови целостта на коремната стена със собствени тъкани. РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕ
За четири годишен период (2013г-2016г) са оперирани 13 деца с вродени аномалии на предната коремна стена. Единадесет от тях са успешно лекувани, а две са починали. Смъртността е ,,,,%.( 2,3) При пет деца е използван метода на Schuster, като две от децата са починали. При тези деца не е използвана VAC терапия. При децата с приложена VAC терапия смъртността е 0%,(2,3) но при едно от децата има възникнала чревна фистула, като следоперативно усложнение. Детето, при което е запазена амниотичната мембрана под наложеното платно по метода на Schuster и след това е прилагана VAC терапия в комбинация със сребърна превръзка не е имало следопертивни усложнения. Времето за епителизация над платното и оформянето на вентрална херния е скъсено значително. Локалният статус на оперативната рана е много по добър. При едно от децата, при което е налагана VAC терапия директно върху амниотичната мембана не са възникнали следоперативни усложнения. Получила се е добра епителизация за кратък срок и извършен и втория етап от оперативното лечение, при което коремната стена е възстановена със собствени тъкани. ИЗВОДИ
Метода на Schuster остава единствения оперативен начин за лечение на омфалоцеле с големи размери (над 8 см).(3,4) Въведените нови варианти на платна, с които да се покрие дефекта безспорно имат своето значение за добрия резултат на хирургичното лечение. Комбинирането на метода на Schuster с VAC терапия, при който е запазена амниотичната мембрана под платното дава моного добри резултати, липса на следоперативни усложнения и скъсява значително сроковете за прилагането на радикалното оперативно лечение.
Литература
1. McNair C, Hawes J, Urquhart H. Caring for the newborn with an omphalocele. Neonatal Netw 2006;25(5):319e27.
2. Allen RG, Wrenn Jr EL. Silon as a sac in the treatment of omphalocele and gastroschisis. J Pediatr Surg 1969;4(1):3e8.
3. Schuster SR. A new method for the staged repair of large omphaloceles. Surg Gynecol Obstet 1967; 125(4):837e50.
4. Bellon JM, Lo'pez-Herva's P, Rodri'guez M, et al. Midline abdominal wall closure: a new prophylactic mesh concept. J Am Coll Surg 2006;203(4):490e7.
5. Bleichrodt RP. Expanded polytetrafluoroethylene patch versus polypropylene mesh for the repair of contaminated defects of the abdominal wall. Surg Gynecol Obstet 1993;176(1):18e24.
