CC BY
9
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив. Серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина т. XXII. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, VoLXXII. ISSN 13119427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2018.
НЕКРОТИЧЕН ФАСЦИИТ НА ПРЕДНА КОРЕМНА СТЕНА-
ХИРУРГИЧНИ ПОДХОДИ Бойко Атанасов1,2,4, Борис Сакакушев1,2, Николай Белев4 , Радослав Пенков4, Димитър Хаджиев1,2, Евгений Мошеков1,3, Елена Хаджиева1,2 1.Катедра Пропед евтика на Хирургичните болести,Секция Общ а хирургия, МУ-Пловдив, 2. Първа клиника по хирургия 3. Клиника по детска хирургия, 4.УМБАЛ „Еврохоспитал"Пловдив - ХО
NECROTIZING FASCIITIS OF ANTERIOR ABDOMINAL WALL Boyko Atanasovl, Boris Sakakushev2,Nikolay Belevl, Radoslav Penkov, Dimitar Hadzhiov2, EvgeniiMTshekov, Elena Hadzhieva
1. Department of Propaedeutics of Surgical Diseases, Section General, Surgery, Faculty of Medicine, Medical University Plovdiv 2. General surgery, 3. Pediatric Surgery Department 4. UMHAT "Eurohospital" Plovdiv- Surgical Unit
Abstract:
Necrotizing fasciitis of the abdominal wall is a rare condition with high morbidity and mortality. Early diagnosis and aggressive treatment are key for achieving good therapeutic results. In our study we analyze cases of diagnosed and treated necrotizing fasciitis of the abdominal wall in the Surgical Unit of UMHAT "Eurohospital" - Plovdiv and First Surgery of UMHAT "St. George" - Plovdiv. For the period of 06.2012 until 09.2017 34 patients with this diagnosis were operated on. Five of them had primary infection and the rest 29 had a postoperative complication. In 26 of the cases vacuum therapy was used.
Key words: Necrotizing fasciitis, surgical treatment, VAC therapy
Въведение: Мекотъканните инфекции са често срещани състояния в хирургичната практика. Внимание обаче заслужават групата от тях животозастращаващите сътояния-некротични фасциити. По време на Гражданската война в САЩ, армейският хирург Joseph
Jones за първи път съобщава за 'hospital gangrene. (1871 год) [1]. Световната асоциация на спешна хирургия (WSES), в гайдлайна за лечение на мекотъканни инфекции, разглежда некротичните мекотъканни инфекцци в отделна група, с подгрупа НФ.[2] При тези състояния се наблюдава засягане на фасциалните повърхности върху мускулатурата. Поради анатомичните особености на тези места и кръвоснабдяването им, веднъж възникнали, възпалителните промени могат бурно да се развиват и да засегнат околните структури.[3]. В миналото Giuliano предлага разграничаването на две групи мекотъканни инфекции според бактериалния причинител- 1група причинявана от анаеробни бактерии, вкл и Bacterioides с факултативни анаероби, Enterobacteriaceae и стрептококи извън групата А. Група 2 е по-рядко срещана. В нея се включва Group A Streptococcus, самостоятелно или в комбинация с други бактерии. [1]Съвременната класификация включва 4 типа. Тип I-полимикробни инфекции, засягащи най-често торс и перинеум. II-тип е моноинфекция от хемолитични стрептококи или в комбинация със стафилококи. Обикновено се среща при раневи инфекции на крайниците. Клостридиална инфекция се наблюдава при тип III. Участие при тези инфекции могат да вземат и Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophilia. При IV тип НФ се наблядават атипични микроорганизми.[6]В диагностичен план, отдиференцирането между дълбока инфекция и такава засягаща фасцията на предна коремна стена, често е много трудна. В случаите на некротичен фасциит (НФ), често водещи са симптомите на общата интоксикация. При несвоевременно взети мерки, при тези случаи много бързо се развива картината на сепсис и полиорганна недостатъчност [2]. От образно диагностичните методи в съображение влизат абдоминалната ехография, компютърната томография, а нерядко и ЯМР.[7,8]. Основен метод на лечение остава хирургичнния, съчетан с антибиотична терапия и активна реанимационна терапия. Поради непрекъснато нарастващата антибиотична резистентност при грам положителните и отрицателни бактерии, емпиричната терапия се превръща в значимо предизвикателство.[2]
Материали и методи: Включващи критерии за това проучване са пациенти оперирани по повод некротичен фасциит на предна коремна стена. Изключващи критерии са болни, лекувани по повод на мекотъканни инфекции без засягане на коремната стена и такива с некротичен фасциит на други области. Анализира се периода от юни 2012- юни 2017 г. за лекуваните пациенти в ХО на УМБАЛ Еврохоспитал-Пловдив и Обща хирургия към УМБАЛ „Св. Георги"- Пловдив. Медико-диагностичния план включваше за всички болни: физикален преглед, стандартни лабораторни тестове, абдоминална ехография, Компютърна Томография. Разгледаха се две групи болни- с първичен и със следоперативен НФ на предна коремна стена. Отчетени бяха разпределенията по пол и възраст, вид на бактериалния причинител, метод на оперативен подход- с или без използване на VAC терапия.
Резултати: За периода 06.2012г.-06.2017г. в ХО на УМБАЛ-Еврохоспитал и Обща хирургия към УМБАЛ „Св. Георги"- Пловдив бяха хоспитализирани и лекувани 304 пациента с тежки инфекции на меките тъкани. От тях в 34 от случаите се установи усложнена форма на болестта- некротичен фасциит на предна коремна стена. 29 бяха случаите на следоперативен НФ на ПКС (фиг.1). Разпределение по пол: мъже -16 и жени-18. VAC терапия използвахме в 26 от случаите. Средна възраст на пациентите 61.75 ( от 35-86 год).
случаи
29
С
тежки инфекции ■ първични НФ ■ следоперативни НФ
фигура 1
Най-чести бактериални причинители- E.col (n-19), Enterococcus faecalis (n-12).(табл.1)
причинител n-брой %
E.coli 19 34.54
Enterococcus faecalis 12 21.82
Enterobacter species 10 18.18
Streptococcus ß-haemolyticus 4 7.27
Staphylococcus aureus 4 7.27
Proteus mirabilis 2 3.64
Acinetobacter 2 3.64
Gram (-) bacilli 2 3.64
Общо 55 100
Таблица 1
При петима болни диагностицирахме първичен некротичен фасциит на предна коремна стена. Основните характеристики на тези болни- етиологична причина, пол и изход от лечение са демонстрирани в таблица 2.
диагноза пол възраст изход от лечение
1. Ileus mechanicus et Compartment syndrome мъж 63 излекуван
2. Hernia femoralis incarcerate. Necrosis et perf int tenui жена 86 летален изход
3. Ca coeci infiltratio sigmae ,int. tenui et par abdominis жена 62 летален изход
4. Ca colonis asc infiltratio par abdominis жена 73 излекуван
5. некротичен нефрит и паранефрит жена 81 летален изход
Таблица 2
В случаите на първичен НФ извършвахме хирургично лечение на основното заболяване с последстващо третиране и на некротично променената фасция. При следоперативните НФ на ПКС- извършвахме хирургичен дебридман на раната и премахване
на некротично изменените тъкани от фасцията на ПКС. При получаване на значим дефект на коремната стена, същата се затваряше с помощта на двукомпонентно интраабдоминално платно. В 26 от случаите (76.47%) оперативната рана беше затваряна с използването на VAC технология. (снимки 1;2;3)
сн. 1 Поставяне на меш сн.2 Поставяне на гъба
сн.3 завършен вид
Регистрирана смъртност в това проучване- 7 болни (20.59%). Основна причина за настъпване на леталитета е развитието на тежък сепсис и полиорганна недостатъчност.
Обсъждане: Честота на случаите на НФ на предна коремна стена в нашето проучване е 11.18% (34/304). Данни съпоставими на цитираните в литературата честоти от 8.5% - 48.3% от мекотъканните инфекции.[2] Болшинството от тези състояния са вторично възникнали след проведени хирургични интервенции (29/34). Най-често засягане имаме при пациентите над 65 години, с почти поравно представяне на разпределението по полове. По отношение на коморбидитета, подобно на цитираните в литературата данни, най-често са случаите на захарен диабет. [5,9] По отношение на останалите рискови фактори, най-често срещани в нашето проучване са- възраст над 60г; обезитас; малигнено заболяване.[6,9] В близо 80% от случаите имае изолирана полимикробна флора. Най-често срещаните причинители на НФ, в нашето проучване, са: E.coli, Enterococcus faecalis и Enterobacter species. Мултирезистентност отчетохме при 7 болни. В литературата нарства броя на съобщени резултати на НФ причинени от MRSA (метицилин резистентен стафилококус ауреус)[ 10,11,12] Нивата на леталитет, цитирани в световната литература, варират от 6-76%[1,4] В нашето проучване тя е 20.59%.
Изводи: Некротичния фасциит на предна коремна стена е сравнително рядко,но много тежко протичащо състояния. То продължава да предлага много затруднения в диагностичен и терапевтичен план пред клиницистите. Независимо от развитието на медицината, тези състояния продължават да бъдат съпроводени от висок морбидитет и морталитет. Затова в стремежа си за получаване на подобрени резултати при лечението на тези болести е необходима ранна диагностика и агресивно хирургично поведение.
Литература
1. Sadasivan J, Maroju NK, Balasubramaniam A. Necrotizing Fasciitis. Indian Journal of Plastic Surgery : Official Publication of the Association of Plastic Surgeons of India. 2013;46(3):472-478. doi:10.4103/0970-0358.121978.
2. Sartelli M. et al., World Society of Emergency Surgery (WSES) guidelines for management of skin and soft tissue infections, World Journal of Emergency Surgery2014 9:57
3. Salcido RS: Necrotizing fasciitis: reviewing the causes and treatment strategies. Adv Skin Wound Care. 2007, 20: 288-293.
4. Benjelloun el B, Souiki T, Yakla N, Ousadden A, Mazaz K, Louchi A, Kanjaa N, Taleb KA, Fournier's gangrene: our experience with 50 patients and analysis of factors affecting mortality., World J Emerg Surg. 2013 Apr 1;8(1):13. doi: 10.1186/1749-7922-8-13.
5. Wong CH, Chang HC, Pasupathy S, Khin LW, Tan JL, Low CO, Necrotizing fasciitis: clinical presentation, microbiology, and determinants of mortality., J Bone Joint Surg Am. 2003 Aug; 85-A(8):1454-60.
6. Puvanendran R, Huey JCM, Pasupathy S. Necrotizing fasciitis. Canadian Family Physician. 2009;55(10):981-987.
7. Malghem J, Lecouvet FE, Omoumi P, Maldague BE, Vande Berg BC: Necrotizing fasciitis: contribution and limitations of diagnostic imaging. Joint Bone Spine. 2013, 80: 146-54.
8. Hefny AF, Eid HO, Al-Hussona M, Idris KM, Abu-Zidan FM, Necrotizing fasciitis: a challenging diagnosis., Eur J Emerg Med. 2007 Feb;14(1):50-2.
9. Cheng N-C, Tai H-C, Chang S-C, Chang C-H, Lai H-S. Necrotizing fasciitis in patients with diabetes mellitus: clinical characteristics and risk factors for mortality. BMC Infectious Diseases. 2015;15:417. doi:10.1186/s12879-015-1144-0.
10. Yao-Hung Tsai, Shih-Hsun Shen, Tien-Yu Yang, Po-Han Chen,Kuo-Chin Huang, Mel S. Lee, Monomicrobial necrotizing fasciitis caused by Aeromonas Hydrophila and Klebsiella pneumonia, Med Princ Pract 2015;24:416-423, DOI: 10.1159/000431094
11. Cheng NC, Wang JT, Chang SC, Tai HC, Tang YB, Necrotizing fasciitis caused by Staphylococcus aureus: the emergence of methicillin-resistant strains., Ann Plast Surg. 2011 Dec;67(6):632-6. doi: 10.1097/SAP.0b013e31820b372b.
12. Chauhan H, Patil S, Hajare A, Krishnaprasad K, Bhargava A. Necrotizing Fasciitis of Hand By Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) - A Sinister. Journal of Clinical and Diagnostic Research: JCDR. 2015;9(6):DD01-DD02. doi:10.7860/JCDR/2015/12381.6014.
