CC BY
15
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина t.XVI. ISSN 1311-9427. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 31 Октомври - 1 Ноември 2014. Scientific researches of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol.XVI, ISSN 1311-9427 Medicine and Stomatology Session, 31. October- 1. November 2014.
НОВИ ПАРАДИГМИ В ЛЕЧЕНИЕТО НА ОСТРИЯ АПЕНДИЦИТ
Борис Евг. Сакакушев Медицински Университет/УМБАЛ „Свети Георги" Пловдив Първа Клиника по Хирургия
NEW PARADIGM OF TREATMENT OF ACUTE APPENDICITIS
Boris E. Sakakushev University of Medicine/University Hospital"Saint George", Plovdiv
First Clinic of Surgery
Abstract
Though the clinical course and symptoms of acute appendicitis are well known and appendicectomy is the current golden standard of treatment. Some controverserses and debates on treatment principles have been recently recognized in the published research in this area. They concern antibiotic treatment, conservative or operative treatment of uncomplicated appendicitis early or delayed appendicectomy and finally - open or laparoscopic appendicectomy. Reviewing and summarizing current available published data, an attempt to answer this questions has been proposed.
Въведение
Преди 5000 години египтяни са оперирали остър апендицит. Заболяването е известно още като „перитифлит" от 16 век със смъртен изход. Meiler първи описва заболяването, Fitz го определя като остро възпаление на апендикса и предлага апедектомия за излекуване, а Groves /1883/, Mohomed /1884/ and Senn /1889/са диагностицирали и оперирали първите случаи на остър апендицит. Mc Burney /1889/ описва клиничната картина, а McArthur използа първи този достъп и го наименува в чест на McBurney.
Острият апендицит е много често заболяване- 4 - 5 души на 1000, съставлява около 75% от случаите с остър хирургичен корем, най-често се проявява във възрастта 10 - 30 години, два по често при мъжете
Честота на усложнения апендицит, като причина за усложнени интраабдоминални инфекции е (34.6% - )37%)/1,2/.
Смъртността от остър апендицит без или със перфорация варира съответно от 0,07 дo 0.7% и от 0.5 дo 2.4% / 3,15/.
Етиологията на острия апендицит се обяснява с 4 основни теории: Неврогенна, Лимфохематогенна, Имунна и Ентерогенна инфекция- Според патоморфологичната и клинико-диагностична характеристика различаваме Начален, Напреднал и Деструктивен / Късен/ Апендицит 250
Диагноза
Диагнозата на апендицита остава основно клинична и може да се оценява по точности тежест по скалата на Алворадо/фиг. №1/. Физикалното изследване остава водещ диагностичен метод, но ехографията и КТ стават все по-популярни. Ехографията и КТ са метод на избор при определяне наличието и източника на на интраабдоминална инфекция. КТ показва увеличен апендикс, задебелена стена, оточни околни структури, особено ретроперитонеум, със специфичност и чувствителност над 90% /12,13,14/.
Въпреки съвременните технологии честотата на негативните /бели/ апендицектомии според Мемисоглу е 11.5 % при мъже и 27 % при жени, поради което се препоръчват ехография и КТ./4/.
Diagnostic scoring
о Alvaracio score о R!F tenderness +2 о Increased WCC +2 о Pain thai mlgrales to RlF + 1
о Rebound tenderness + 1 о Anorexia
о Naus#a/Vomiting +1 о Fever +1
о wee- Чем shift" +!
о 1 4: Very unlikely о 5-6: Possible о 7-6: Very probable о 9-10: Definite
Фиг. № 1 Оценка по Алворадо Диференциална диагноза
Диференциална диагноза най-често с Мезентериален лимфаденит, Бъбречна колика, Руптурирала овариална киста, Извънматочна бременност, Мекелов дивертикулит, Болест на КшЬп, Инвагинация - илеус, Дивертикулит, както и Перфорирала пептична язва на стомаха и дуоденума, Остър холецистит, Гастрит и панкреатит.
При деца болката е локализирана и силна и са налице Общи симптоми - фебрилитет, повръщане, диария, дизурия, обложен език, ректална /аксиларна Т разлика. При деца под 3 години- общи с-ми на интоксикация - сънливост, възбуда, дифузна коревна болка, гадене, повръщане фебрилитет.
При напреднала възраст има по-бързо развитие на деструктивните форми. Пациентите са Афебрилни, имат лека спонтнна и палпаторна болка, констипация, тахикардия, може да липсва дефанс и левкоцитоза.
При бременни болката е локализирана по-високо след 3 ия месец. Налице са Фебрилитет, Перитонеално дразнене, Отслабена перисталтика, неубедителен дефанс и Перфорацията е фатална за плода! Усложнения
Най- честите Усложнения са Периапендикуларен инфилтрат/1 - 3%/ - 3 - 5 дни след началното възпаление вследствие добра локална защита, се палпира Тумор в илеоцекалната област, без перитонеално дразнене.
Периапендикуларен абсцес настъпва След деструкция и ликвифициране на инфилтрата, има Клиниката на локален перитонит и Може да перфорира и води до ендотоксичен шок. Локален абсцес може да бъде Междугънъчен, Тазов - Дугласов и се демонстрира с
Локална находка, фебрилитет, Диария, дизурия, а за диагнозата важна роля имат ехо и КТ.
Други Усложнения са Ретроперитонеален флегмон, Остър локален или дифузен перитонит, Субфреничен или субхепатален абсцес и Пилефлебит
Лечение
Диагнозата остър апендицит е абсолютно показание за оперативно лечение!
Според световните препоръки за лечение на интраабдоминалните инфекции „Апендицектомията е метод на избор при острия апендицит. Антибиотичната терапия е подходяща за първично лечение при неусложнения остър апендицит, но консервативния подход не е ефикасен в дългосрочен план поради рецидиви. Откритата и лапароскопска апендицектомии са хирургичните методи на лечение при острия апендицит/5/. Лапароскопската апендицектомия нараства с 23.7% от 58.2% в 2006 до 72% в 2008. Тя има по-малко общи усложнения, леталитет и болничен престой в сравнение с откритата апендицектомия/5/. Рутинното използване на интраоперативен лаваж не осуетява възникването на интраабдоминални абсцеси, оскъпява и може да се избягва. Периапендикуларният абсцес може и трябва да се лекува с перкутанен образно контролиран дренаж. Отсрочената апендицектомия не винаги е наложителна след успешно консервативно лечение на усложнен апендицит, но е показана при рецидиви, рискът за възникването на които е 7.2% /5/.
Консервативно антибиотично лечение?
Неусложненият апендицит при възрастни може успешно да са лекува с антибиотици в болнична обстановка, ако пациенты е добре информиран и има съгласие. Амбулаторно антибиотично лечение не може да се препоръча като стандартна клинична практика. Високорисковите пациенти трябва да се лекуват с антибиотици, а оперативното лечение е задължително след неуспешно консервативно /6/.
Консервативно или оперативно лечение?
Консервативното антибиотично лечение при острия апендицит остава в границите на предимствата и недостатъците, а апендицектомията остава златния лечебен стандарт, въпреки клиничните предизвикателства/7/.
Timing- iTTS from diagnosis Possible Clinical Scenarios! TA CS) Color code Note
Immediate surgery Bleeding emergencies Immediate life saving surgical intervention, restiscitative laparotomy
Within an hour Incarcerated hernia, perforated viscus, diffuse peritonitis, soft tissue infection accompanied with sepsis Surgical Intervention as soon as possible but only after resuscitation (within 1 to 2 hours), administration of antibiotics upon diagnosis- no delay
Within 6 hours Soft tissue infection (abscess) not accompanied with sepsis Administration of antibiotics upon diagnosis- no delay
Within 12 hours Appendicitis (local peritonitis), cholecystitis (optional ) Administration of antibiotics upon diagnosis- no delay
Within 24 or 4S hours Second-look laparotomy Schedule in advance. Intervention should occur during day time
Фиг. № 2 Срокове за спешни операции
Ранна или отсрочена апендицектомия?
Апендицитът е хирургично а не общомедицинско заболяване. Проучване от 2011 върху 333 апендицектомии показва че отсрочената апендицектомия е била подходяща при възрастни пациенти въпреки че резултатите не са били по-добри от тези при ранната апендицектомия.
Хирургът решава подходящия срок за извършване на апендицектомията, съобразявайки се с други ситуации, като болнични ресурси/8/. Срокът за извършване на апендектомия според Клугер и съавтори е 12 часа/9/./фиг. № 2/
Лапароскопска или Открита Апендицектомия?
Лапароскопската апендицектомия е за предпочитане, независимо от вида на острия апендицит, когато се извършва от опитен хирург, тъй като е доказано сигурна, ефиктивна, намаляваща престоя и усложненията. От 142 апендиктомии /99 открити и 43 лапароскопски през 2011/ средния престой на лапароскопските е 2,6 , а на откритите - 3,8 дни.. Средният разход за откритите е 1.799 евра, а на лапароскопските - 1.081 евра, честотата на усложненията е е средно 16%, 5% за лапароскопските и 20% за откритите/10/.
Директните разходи на ЛА, въпреки разнообразието на техниките, вариращи от са повече от ОА , ог US $81 до US $873) са по-високи от тези на ОА. Индиректната стойност на ЛА/ по-безболезнени, по къс престой, по-бързо възстановяване / е по-ниска от тази на ОА, поради което сме съгласни с Chu и колеги:".. .Хирурзите трябва да преоценят дейността си и да открият пътища за осигуряване на най-ефективните грижи без да застрашават клиничния изход ..." /11/.
Тези четири въпроса за лечението на острия апендицит днес са най-дискутабилни и представлявт основните бъдещи насоки за проучвания в областта на острия апендицит. Не бива да забравяме обаче че спешната апендицектомия е златния стандарт при лечението на острия апендицит.
Reference:
1. Sartelli et al. Complicated intra-abdominal infections in Europe: a comprehensive review of the CIAO study World Journal of Emergency Surgery 2012, 7:36/
2. Sartelli et al. Complicated intra-abdominal infections in a worldwide context: an observational prospective study (CIAOW Study). World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:1
3. Blomqvist P. Appendectomy in Sweden 1989-1993 assessed by the Inpatient Registry. J Clin Epidemiol.
1998
4. Memisoglu et al. The value of preoperative diagnostic tests in acute appendicitis, retrospective analysis of 196 patients. World Journal of Emergency Surgery 2010, 5:5
5. Sartelli et al. 2013 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections,. World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3
6. Pisano et al. Conservative treatment for uncomplicated acute appendicitis in adults.. Emergency Medicine & Health Care 2013,., /ASAA study
7. Ansaloni L, : Surgery versus conservative antibiotic treatment in acute appendicitis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Dig Surg 2011, 28(3):210-221.
8. Shin et al. Delayed appendectomy versus early appendectomy in the treatment of acute appendicitis: a retrospective study. World Journal of Emergency Surgery 2014, 9:8
9. Kluger et al. World society of emergency surgery study group initiative on Timing of Acute Care Surgery classification (TACS) World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:17
10. Costa-Navarro et al. Laparoscopic appendectomy: quality care and cost-effectiveness for today's economy. World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:45
11. Agresta et al. Acute appendicitis: position paper, WSES, 2013 World Journal of Emergency Surgery 2014, 9:26
12. Chandrasekaran T. Johnson N. Acute appendicitis.Intestinal Surgery II, Oxford, 2014, 413-417.
13. Wray C., Kao L., Millas S., Tsao K. and Ko T.Acute Appendicitis. Controverses in Diagnosis and Management.Current Problems in Surgery 50, 2013, 54-86.
14. Omari A., Khammash M., Qasaimeh G et aut. Acute Appendicitis in the elderly: risk factors for perforation.World Journal Of Emergency Surgery, 2014, 9.6.
15. Fukuda N., Wada J. et al. Factoes predicting mortality in emergency abdominal surgery in the elderly. World Journal of Emergency Surgery 2012, 7:12
