CC BY
20
Научни трудове на Съюза на учените в България - Пловдив. Серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина т. ХХ. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol. ХХ. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017.
УСЛОЖНЕНА ДИВЕРТИКУЛОЗА- ХИРУРГИЧНИ ТАКТИКИ И ПОВЕДЕНИЕ Бойко Атанасов1' Николай Белев1, Борис Сакакушев2, Елеан Зънзов2
1. УМБАЛ „Еврохоспитал" Пловдив- ХО 2. УМБАЛ „ Св. Георги" Пловдив- Обща Хирургия
COMPLICATED FORMS OF DIVRETUCULOSIS - SURGICAL TACTICS AND MANAGEMENT
Boyko Atanasov1' Nikolay Belev1, Boris Sakakushev2, Elean Zunzov2
1. UMHAT "Eurohospital" Plovdiv- Surgical Unit 2. UMHAT "St. George" Plovdiv- First Surgery, Department of Propaedeutics of Surgical Diseases, Section General Surgery, Faculty of Medicine, Medical University Plovdiv
Abstract:
Colon diverticulosis is an increasingly common condition. It is established in 10% of people over 40 years of age and in 50% of people over 60 years. Conservative treatment is the method of choice in uncomplicated forms of the disease, while in recurring acute diverticulitis and other complicated forms the treatment is predominantly surgical. Computer tomography is the gold standard in the diagnosis of complicated diverticulosis. Invasive procedures in these conditions vary from percutaneous drainage to resection of the affected part of the colon with primary anastomosis. In diffuse and/or feculent peritonitis the Hartmann's procedure remains the preferred method. Current discussions are aimed the role of laparoscopic surgery in the treatment of these conditions.
Key words: Diverticular disease, diverticulitis, laparoscopy, minimally invasive
Въведение: Едно от най-често срещаните бенигнени заболявания на дебелото черво е дивертикулозата.Нейната честота нараства с възрастта. При хората над 40 години се установява в близо 1/10 от случаите. С напредване на възрастта над 60 години честотата на това заболяване е близо 50% [1,3,8]. Дивертикулозата на колона най-често засяга сигмоидалната му част. Клиничната изява на тези състояние може да варира от симптоматична дивертикулоза да дивертикулити с перфорация. Неусложнените форми на болестта в голямата си част могат да бъдат овладяни консервативно- спазване на диетичен режим и антибиотична терапия [1,5,7,8 ]. Усложнените форми от своя страна биват възпалителни (абсцеси, фистули и перфорации) и невъзпалителни ( стриктури, чревни обструкции и кървене). И двете категории на усложнената дивертикулоза са съпроводени със значим морбидитет и смъртност. [2,3,5,7] Рецидивиращите остри дивертикулити и усложнените форми на болестта са показания за оперативно лечение. Във връзка с усложнените форми
105
на болестта все повече се налага избора на миииинвазшзии методи на леч«2ние.[4,(>] В част от случаите на образувани абсцеси може да бъде извършено перкутанно дрениране под ехаграфски ко1зтрол.[1,9,г1]. При перфорирали диверотикули и наличие аи перитонит, оперативната процедура е резекция на аасегнатия ачастъка с извеждане на стома- операция на Хартман. [1,9]. За класифициране на острите усложснени дивертикулити Hinchey и колеги предлагат класи(фикация отчитаща степента на перфорация: 1- ограничени периколични абсцеиз; 2- тазови или ретроперитонеални абизеси; 3- гнойни перитонита; 4- фекулентни перитенити. Във еръзка с; нови ризбирания по отношение раввитието на тези състоянии, появата на компютърна томография, както и въвеждането на нови методи на лечение, бяха предложени няколио разновидности на тазв класификация.[12,13,Т4] Лапароскопските оперативни технаеи при лечеаието на усложнената дивертикулоза са напълно беиопасни и приложими. Тези твърдения са отбелязани в много студия [10]
Материали и методи: Включващи критерии за това проучване са пациенти оперирани поповод дииортикулоза на колона- конвенционално и чрез лапароскопски методи. Изключващ и критерии са пациенти о перирани по повод на друга патология и установена диаерииеулоза като съпътсгващо заболявенео Анализира се пец-иода от юни 2012-юни 201и с за лееуваниве пациенти в ХО на УМБАЛ Еврохо спитал-Пловдив и Обща хирургия към УМБАЛ „Св. Георги"- Пловдив. Медико-диагно ст ичния план вклюаваше за всички болнио физикален преглед, стандартни J-абор-lтoрни тестове,абдоминална ехография, Компютърнк Томография. При част лт пациентите диагностиката на състоянието им- се допълни иг изиършването на видеоколоносиопии. Оочетени бяха разшределенията гго пол и възраст, вид наусножнената фкрма 1еа дивервшсулит, метод на подаод- 1-онвенционалга ини лапакосеопски,вид онеративна проощедур^, (-oлничен престой и всложнения. При всички бол1ги се използва въведената ст 2012 година програма за бързо възстановяване след оперативни намеси .
Резултати: Зи периода 06.2012г.-06.2016г. в ХО на УМБАЛ-Еврохоспитал и Обща хирургия към УМБАЛ „Св. Георги"- Пловдив бяха хоспитализирани 14 1 пациента с дивертикулоза на колона. От тях в 21 от сличайте се установи усложнена ферма на болестта и при 5 болни рецивиращ дивертикулит, неnовлаоа)кщ се от юнсервагивна терапия (фиг.1) . Разгфеделение во г^е^-г: мъже -15 и жени-11. Лапаросвопски се подходи в 9 от случаите . По възревтови тупи ги разделихме 1гк три: от 40 до 50 год- 4 пациента; от 5 0 до 60 еод- 6 пациента и наг 60 год- 16 пациенти.
общо случаи
126 случаи
4
5
12
рецидивиращ неусложнен дивертикулит
дивертикули с дифузен перитонит фекулентен перитонит кървене
5
фигура 1
При петима болни с неусложнена форма на дивертикулит, поради чести рецидиви и неповлияване от консервативната терапия, извършихме оперативни интервенции-
лапароскопска сигмоидектомия. Същата оперативна процедура извършихме и при пациентка ы данни за 1сървене от дивертикули в областта на сигмата. В три от сиучаите при извършване на лапароскопия и експлорация на коремната кухина се установи перфорация на дивертикул и дифузен перитонит. Оперативната процедура при тях беше сутура на перфоративното отвърстие, цаателен лаваж на коремната кухина и дренаж. Хартман процедури извършихме в 12 от случаите на усложнен дивертикулит с наличил аа фекулентен перитонит. При пациентка на 58 годишь с поредно кървене от дивертикули нс ляв колон са извърши лапаротомия и ляиа хемшсолоктомия с трансверзо-ректоанастомоза. При двама болни с данни за кървящи дивертикули от колон сигмоидеум, неповлияващи се от медикаментозно лечение, извършихме кониенциенална резекция на сигмата. Конвенционална сигмоидектомия извършихме и при двама болни с усложнена дивертикуло за на колон сигмоидеум и дифузен перитонит (фиг. 2)
видове оперативни процедури
I сигмоидектомия ЛС I лява хемиколектомия ЛС сутура и дренаж I Hartmann операция I конвенц сигмоидектомия
Фиг. 2
Имаме установени усложнения в пет от случайте- су пурации на оперативната рана (при групата на конвенционално оперираните болни:). Средно оперативно време 128 мин за лапароскопските операции и 105 мин за отворените.Възстановяване на пасаж- средно на 1.6 ден за лапароскопската група болни и 2,2 ден за пациентите с нонвенционални операции.Среден болничен престойн 7.0 дена за лапароскопската група болни и 10,3 дена за конвенционално оперираните болни. Нямаме регистрирана смъртност.
Обсъждане: Поради непрекъснато нарастващата честота на дивертикулозата на колона, диагностикатаи лечението и, особено на усложнените форми, продължава да бъде предизвикателство за всички лекари. Хирургичните методи о стават основна форма на лечение при усложнените форми на боле стта, и при рецидивиращите дивертикулити. За обследвания период- извършихме 26 оперативни интервенции при пациенти с; усложнена дивертикулоза из такива с; поредна криза, неповлияваща се от консервативна терапия. От тях в 9 от случаите 3 34.6% ) оперативните интервенции се из-ършиха песредством лапароскопски методи. Конвенционалните подходи бяха 17 (65.4%). При 6 болни се извърши лапароскопска сигмоидектомия (23.08%) Хартман операции бяха извършени в 12 от случаите (46.15%). В три от случаите се извърши лапароскопска сутура на перфорирал дивертикул с дренаж ( 11.54%). Отворена лява хемиколектомия се извърши при един болен ( 3.85%). Конвенционалните сигмоидектомии бяха 4 ( 15.38%) Усложнения отчетохме при 5 болни- супурации на оперативната рана. При групата с миниинвазивните оперативни процедури постигнахме по-бързо възстановяване на пасаж, по-кратък болничен престой и
отчетохме по-дълго оперативно време. Тези резултати са напълно съпоставими с данните изнесени в световната литература.
Изводи: Лапароскопското лечение на рецидивиращите дивертикулити и усложнените форми на дивертикулозата на колона, се явява успешна алтернатива на класическите оперативни методи. То може да бъде рутинно прилагано в случаите на липса на разпространен перитонит. Считаме, че извършена от хирурзи с опит в лапароскопските техники, тази методика е надеждна и технически лесно изпълнима. Лапароскопското премахване на източника на болестта и експлорация, и саниране на коремната кухина при този вид болни е ефективно и сигурно. При липса на фекулентен перитонит лапароскопската хирургия е напълно съпоставима с отворените процедури. Миниинвазивното лечение на тези състояния е свързано с намален болничен престой, по-ниска следоперативна болка и ниски нива на усложнения.
Литература
1.Hupfeld L, Burcharth J, Pommergaard H, Rosenberg J; The Best Choice of Treatment for Acute Colonic Diverticulitis with Purulent Peritonitis Is Uncertain; BioMed Research International Volume 2014 (2014), Article ID 380607, 4 pages
2.Lipman J, Reynolds, H. Jr., Laparoscopic Management of Diverticular Disease; Clin Colon Rectal Surg. 2009 Aug; 22(3): 173-180.
3. Lipman J,Reynolds H, Laparoscopic Management of Diverticular Disease, Clin Colon Rectal Surg. 2009 Aug; 22(3): 173-180.
4.Larach S.; Laparoscopic Management of Diverticular Disease; Clin Colon Rectal Surg. 2004 Aug; 17(3): 187-193.
5. Schaffzin D, Wong D, Nonoperative Management of Complicated Diverticular Disease; Clin Colon Rectal Surg. 2004 Aug; 17(3): 169-176.
6. Regenbogen SE, Hardiman KM, Hendren S, Morris AM; Surgery for diverticulitis in the 21st century: a systematic review. JAMA Surg. 2014;149(3):292.
7. Devaraj B, Liu W, Tatum J, Cologne K, Kaiser AM; Medically Treated Diverticular Abscess Associated With High Risk of Recurrence and Disease Complications.; Dis Colon Rectum. 2016 Mar;59(3):208-15
8. Cirocchi R, Arezzo A, Vettoretto N et al.; Role of damage control surgery in the treatment of Hinchey III and IV sigmoid diverticulitis: a tailored strategy.; Medicine (Baltimore). 2014;93(25):e184.
9. Klarenbeek B, Niels de Korte, Donald L. van der Peet, Cuesta M; Review of current classifications for diverticular disease and a translation into clinical practice; Int J Colorectal Dis. 2012 Feb; 27(2): 207-214.
10. Champagne BJ, Papaconstantinou HT, Parmar SS, Nagle DA, Young-Fadok TM, Lee EC, Delaney CP; Single-incision versus standard multiport laparoscopic colectomy: a multicenter, case-controlled comparison.; Ann Surg. 2012;255(1):66.
11. Fingerhut A, Veyrie N; Complicated diverticular disease: the changing paradigm for treatment; Rev. Col. Bras. Cir. 2012; 39(4): 322-327
12. Marney L, Ho Y; Laparoscopic Management of Diverticular Colovesical Fistula: Experience in 15 Cases and Review of the Literature; Int Surg. 2013 Apr-Jun; 98(2): 101-109.
13. Sartelli et al.; A proposal for a CT driven classification of left colon acute diverticulitis; World Journal of Emergency Surgery201510:3;D0I: 10.1186/1749-7922-10-3
14. Blake M, Dwivedi A, Tootla A, Tootla F, Silva Y;Laparoscopic Sigmoid Colectomy for Chronic Diverticular Disease;JSLS. 2005 Oct-Dec; 9(4): 382-385.
