CC BY
168
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив. Серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина т. XXII. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol.XXII. ISSN 13119427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2018.
КЪСНИ РЕЗУЛТАТИ ОТ ОПЕРАТИВНОТО ЛЕЧЕНИЕ НА СПОНТАННИТЕ СПОНДИЛОДИСЦИТИ Анета Петкова1, Мариана Джегълова2, Иво Кехайов1, Атанас Даварски1,Денис Милков1, Борислав Китов1 1Медицински Университет Пловдив, 2УМБАЛ Каспела, Пловдив
LATE RESULTS OF1 OPERATIONAL TREATMENT OF SPONTANEOUH SPONDYLODISCITIS Aneta Petkoval, Mariana Dzhegalova 2, Ivo Kehayovl, Atanas Davarskil,
Denis Milkovl, Borislav Kitovl 1 MedicalUniversity Plovdiv, 2UMBAL Kaspela, Plovdiv
Abstract: Purpose: To investigate the late results of various surgical methods and techniques used in the treatment of patients with spontaneous spondylodiscitis.
Material and Methods: The clinical results and changes of the spine were studied, by magnetic resonance tomography, in 5 women and 5 men aged between 39 and 72 years and surgically operated at the Clinic of Neurosurgery at "St.George" EAD, Plovdiv.
Results: All patients had neurological evidence of persistent post-inflammatory changes in the disease-affected segment. The patients without instrumentation experienced varying deformities -wedge-shaped vertebrae, knee-capillary angulation, scoliosis and spinal stenosis.
Conclusion: Stabilization is needed to avoid late distortions and instability of the affected segments, regardless of the type of operation.
Keywords: spontaneous spondylitis, late postoperative results
Въведение
Спонтаният спондилодисцит (СС) е рядко заболяване без специфични клинични симптоми, поради което често времето от първите симптоми до диагнозата варира от два до шест месеца [1]. В развитите страни честотата на спондилодисцита варира между 1:100 000 и 1:250 000 [1,2]. Най-често се засягат пациенти над 50 годишна възраст и представляват около 3-5% от случаите на остеомиелити.[3]
Основните изисквания за успешно лечение на СС, позволяващо пълно възстановяване включват имобилизация или фиксирането на засегнатите гръбначни сегменти, адекватна антибиотична терапия и в зависимост от тежестта на заболяването дебридман и декомпресия на спиналния канал. [3] Разнородността на различните популации пациенти, както и вариациите в прилагашто лечение, не позволяват установяване на стандартни терапевтични алгоритми. Понастоящем липсват рандомизирани контролирани проучвания,
които да установят най-удачния път на прилагане и времетраенето на антибиотичната терапия.[4] Според Grados et al. нивото на достоверност относно препоръките за лечение не надхвърлят ниво С. [5]
Цел: Да се проучат късните постоперативни клинични резултати и промените на гръбначния стълб чрез магнитно резонансна томография (MRT) при различни оперативни методи и техники, използвани при лечение на пациенти със спонтанни спондилодисцити.
Материал и методи: Проучени са, както предоперативната клинична симптоматика, образно-диагностичните данни и оперативните протоколи, така и късните резултати и промените на гръбначния стълб при 5 жени и 5 мъже на възраст между 39 и 72 години (mean 60±8,731; CI 95% 53,755-66.245 P>0,10), оперирани в Клиниката по неврохирургия на УМБАЛ „Свети Георги" ЕАД-Пловдив по повод СС. Контролните клинични и МРТ изследвания са осъществени в период от 1 до 6 години след оперативното лечение. Силата на болката е оценявана със скалата на Denis за сила на болката, степента на инвалидност посредством модифицираната Rankin Scale (mRS).
Резултати: При всички пациенти заболяването е дебютирало с болки в кръста и/или гърба, като при 8 (80%) от тях са се прибавили и болки в краката, а при останалите и слабост на долните крайници. Периодът от началото на заболяването до неговото диагностициране е варирал от 10 до 100 дни. (mean 36,5Í 26,776; CI 95% 17,347-55,653 Седем пациенти (70%) при приемането си са имали различна степен на моторен дефицит: един (10%) централна параплегия, 2-ма (20%) централна парапареза, 4-ма (40%) пълен или частичен синдром на cauda equine. Радикулалгия и/или сетивна радикулопатия е била на лице при 8 пациенти (80%).
При всички пациенти С реактивния протеин е бил значително повишен - mean 124,33¿ 76, 79; CI 95% 65,31-183,36 Р>0,10, както и скоростта на утаяване на еритроцитите - mean 87,9± 30,04; CI 95% 66,416-109,38 Р>0,10. При 9 болни (90%) е налице умерена левкоцитоза- mean 15,224± 5,303; CI 95% 11,43-19,02 Р>0,10.
При 5 болни (50%) инфекцията е била локализирана в лумбалия гръбнак, при 4-ма - в торакалния и при 1 - в лумбалния и торакалния. При 9 пациенти (90%) са засегнати 2 нива, при една болна са засегнати две нива в лумбална и две нива в торакална област. При 6-ма (60%) СС е бил съчетан с епидурален абсцес.
Хирургично лечение
При всички пациенти е проведено хирургично лечение. При 6 болни (60 %) оперативната интервенция е осъществена по спешност, поради изразен и бързо прогресиращ неврологичен дефицит. При останалите 4 пациенти (40%) оперативната интервенция е показана поради изразен болеви синдром, неповлияващ се от медикаментозна терапия и е осъществена в планов порядък. Постоперативно антибиотичната терапия е съобразена с резултата от микробиологичните посявки, а когато те са били стерилни, е прилагана комбинация от широкоспектърни антибиотици. Интравенозната апликация е с продължителност от минимум 14 дни, последвана от орален прием за срок от 2-3 месеца след операцията.
При всички оперирани болни сме използвали заден оперативен достъп. Целта на оперативното лечение е била декомпресия на невралните структури, дебридман на засегнатите прешленни тела и дискове с премахване на некротичните тъкани и евакуиране на наличен епидурален абсцес. При пациенти само с болка и коренчев синдром е осъществена само декомпресия на засегнатите коренчета и конската опашка, както и дебридман на засегнатите нива, посредством интерламинотомии на едно или повече нива.
Извършените оперативни интервенции при пациентите са: интерламинотомия на едно ниво (едно- и двустранно) - при 2-ма; на две нива - при 1; хемиламинектомия - при 2-ма; ламинектомия - при 5-ма. При последните два вида оперативна интервенция на пациентите е предложено извършване на задна педикулна стабилизация, но трима от тях са отказали.
Контролният преглед при всички пациенти установи наличие на изразен в различна степен вертебрален синдром (болка и напрегната паравертебрална мускулатура). Радикулалгия и/или радикулопатия са намерени при 4-ма пациенти, като при болен с изразен cauda equina синдром при постъпването, последният е в значителен регрес. При пациент с параплегия при постъпването, контролният преглед установява наличие на парапареза, позволяваща му да се движи с помощни средства. От 4-ма пациенти със засегнати тазово-резервоарни функции при приемането, непълно възстановяване се наблюдава само при един. Степента на инвалидност при приемането, изписването и контролния преглед според mRS е показана на Табл. 1.
При всички изследвани пациенти контролните МРТ изследвания показват неврообразни данни за персистиращи поствъзпалителни промени в засегнатия от заболяването сегмент -намаляване на кранио-каудалния размер на прешлените и дискалната междина, неравни повърхности и наличие на ерозии субкортикално. При пациентите, без инструментация се наблюдават изразени в различна степен деформации - клиновидно снишаване на прешлените, кифотична ангулация, сколиоза, спинална стеноза.[Фиг.1 - Фиг.3]. При стабилизираните болни засегнатите сегменти са добре алинирани.[Фиг.4]
Таблица 1. Степен на инвалидност при приемането, изписването и контролния преглед според mRS ___
Скала Състояние преди Състояние след Състояние по време на
операцията/брой операцията/брой контролния
пациенти пациенти преглед/брой болни
0/6 - - -
1/6 - 1 5
2/6 1 5 3
3/6 5 2 1
4/6 3 2 1
5/6 1 - -
6/6 - - -
Обсъждане
Навреме поставената диагноза на спонтанните спондилодисцити предотвратява развитието на значителна тъканна деструкция, нестабилност на засегнатите сегменти и прогресивен неврологичен дефицит [6]. Въпреки напредъка в неврообразните техники и лечението на спиналните инфекции, ранната диагностика и оперативното лечение продължава да изпитва значителни трудности [7]. Коректната диагноза се забавя с повече от месец при по-голямата част от пациентите, което се потвърждава и от нашето изследване.
Консервативно или оперативно лечение?
Лечението на гнойните спинални инфекции без неврологичен дефицит включва интравенозна антибиотична апликация според чувствителността на инфекциозния причинител в продължение на 2-6 седмици, продължена в последствие от перорална за още 6 седмици [8]. През последните години значителен брой големи серии от пациенти със СС показаха, че между 43%-57% от болните са показани за оперативно лечение поради наличие на неврологичен дефицит, гръбначна деформация, нестабилност или резистентна на медикаменти болка [9].
В литературата няма единно мнение относно избора на хирургична техника, достъпа, вида на инструментацията и времето на осъществяване на интервенцията [10]. Възможните опции включват предни и задни достъпи, едно- или двуетапни операции с или без прилагане на инструментация [11]. Изборът на достъп и използваната техника
задължително трябва да се определя от вида на неврологичния дефицит и степента на нестабилност.[12]
Фиг. 1. МРТ Т2 след ламинектомия: А/ Предоперативна - спондилодисцит и епидурален абсцес на ниво Ths-Th9; В/ контролна (след 1 година) - клиновидно снишаване на телата на Ths-9 с изразена нестабилност на сегмента.
Фиг. 2. МРТ Т2 след хемиламинектомия. А/ предоперативна - спондилодисцит и епидурален абсцес на ниво Ы-Ьг; В/ контролна (след 1 година) - променена форма на телата на Ь и Ьг, умерена кифотична деформация с изразена нестабилност на сегмента.
Фиг. 3. МРТ Т2 на пациентка след ламинектомия и задна стабилизация. А/ предоперативна - спондилодисцит на ниво 1Ъ12-Ь1; В/ контролна (след 1 година) - добро алиниране на гръбнака
Фиг. 4. МРТ Т2 на пациентка след интерламинотомия на Ь4-Ь5 двустранно и стабилизация. А/ предоперативна -спондилодисцит на нива Ь4-Ь5 и 1Ъи-ТЬи. В/ контролна (след 1 година) -добро алиниране на ниво Ь4-Ь5. Неоперираното ниво (ТЬи-ТЫг) - налице е деформация на ТИи и оформяне на умерена кифоза и нестабилниост на сегмента
Предна или задна инструментация?
Осъществяването на дебридманът чрез преден достъп без инструментация често води до последваща кифоза [13]. Употребата на инструментация позволява постигане на добър сагитален баланс и висока степен на фузия [14]. Задната стабилизация избягва директния контакт с инфектираната зона, поради което се препоръчва от редица автори [15]. Инструментация на един или два етапа ?
В литературата няма единно мнение дали инструментацията да се осъществи на един или два етапа. Според някои автори извършената на втори етап инструментация дава възможност да се подобри състоянието на болните [13]. Според други, едноетапната
оперативна процедура има определени предимства, като избягване на втора анестезия, намалена кръвозагуба, по-ранна мобилизация на пациентите и по-малък болничен престой и намаляване цената на лечението [9]. Според Т. Eftimov et al. поставянето на винтова стабилизация не увеличава следоперативните усложнения, но повлиява по-добре болковия синдром, особено при локализация в поясна област, което се потвърди и от нашето изследване.[16]
Рецидив на инфекцията след извършване на дебридман и антибиотична терапия по повод на СС се съобщава между 2 и 18%. [11,17] Проследяването на пациентите от нашата не голяма серия, (с и без стабилизация) не установява данни за рецидив на инфекцията, подобно на сериите на Dimar et al и Emery et al. [7,13].
Клиничният резултат бе оценяван според The Modified Rankin Scale (mRS) и скалата на Denis за сила на болката. При всички пациенти се отчете подобрение на степента на инвалидност (преминаване в по-ниска степен на скалата). Интензитетът на болката в сравнение с тази преди операцията също показа подобрение - mean 2,6±0,5164 при контролния преглед спрямо mean 3,8±0,4216 преди операцията. Контролният неврологичен статус установи подобрение на неврологичен дефицит (централен и периферен) при всички пациенти, но при нито един пациент не беше отчетена липса на всякакви неврологични симптоми. Тези резултати съвпадат с данните съобщени в литературата.[6] На осъществените контролни МРТ при пациентите, при които не е направена стабилизация, се наблюдават изразени в различна степен деформации - клиновидно снишаване на прешлените, кифотична ангулация, сколиоза, спинална стеноза. Това дава основание да се приеме, че дори минимална интервенция, като интерламинотомия с/или без дискектомия могат да се асоцират с развитие на нестабилност в бъдеще. Контролните МРТ до голяма степен дават отговор на въпросите какво лечение да се провежда (консервативно или оперативно), както и дали трябва да се осъществи инструментация. Нашето изследване потвърждава изказаното от Lee et al., че задната педикулна стабилизация предоставя възможност да се коригира наличния деформитет и едновременно да се премахне и спиналната стеноза при възрастни пациенти и позволява на пациентите да се върнат към нормалния си начин на живот в сравнително къс период от време [18].
Библиография
1. Butler JS, Shelly MJ, Timlin M, et al. Nontuberculous pyogenic spinal infection in adults: a 12-year experience from a tertiary referral center. Spine 2006; 31(23):2695 -2700
2. Acosta FL Jr, Chin CT, Quinones-Hinojosa A, et al. Diagnosis and management of adult pyogenic osteomyelitis of the cervical spine. Neurosurg Focus 2004; 17(6):E2: 1 - 9.
3. Sobottke R, Seifert H, Fatkenheuer G, et al. Current diagnosis and treatment of spondylodiscitis. Dtsch Arztebl Int 2008; 105(10):181 - 187.
4. Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J Antimicrob Chemother 2010; 65(Suppl 3):ii11 - ii24.
5. Grados F, Lescure FX, Senneville E, et al. Suggestions for managing pyogenic (nontuberculous) discitis in adults. Joint Bone Spine 2007; 74(2): 133 - 39.
6. Sundararaj GD, Babu N, Amritanand R, et al. Treatment of haematogenous pyogenic vertebral osteomyelitis by single- stage anterior debridement, grafting of the defect and posterior instrumentation. J Bone Joint Surg 2007 ; 89-B : 1201 - 1205.
7. Emery SE, Chan DP, Woodward HR. Treatment of hematogenous pyogenic vertebral osteomyelitis with anterior debridement and primary bone grafting. Spine 1989 ; 14 : 284-291.
8. Deininger MH, Unfried MI, Vougioukas VI, Hubbe U. Minimally invasive dorsal percutaneous spondylodesis for the treatment of adult pyogenic PVO. Acta Neurochir (Wien) 2009; 151:1451 - 1457.
9. Ozalay М, Sahin О, Derincek Á, et al. Non-tuberculous thoracic and lumbar spondylodiscitis : single-stage anterior debridement and reconstruction, combined with posterior instrumentation and grafting. Acta Orthop. Belg., 2010, 76: 100 - 106.
10. Korovessis P, Repantis T, Iliopoulos P, Hadjipavlou A. Beneficial influence of titanium mesh cage on infection healing and spinal reconstruction in hematogenous septic spondylitis: a retrospective analysis of surgical outcome of twenty five consecutive cases and review of literature. Spine (Phila Pa 1976) 2008; 33 :E 759 - 767.
11. Chen WH, Jiang LS, Dai LY. Surgical treatment of pyogenic vertebral osteomyelitis with spinal instrumentation. Eur Spine J 2007; 16:1307 - 1316.
12. Veillard E, Guggenbuhl P, Morcet N, et al. Prompt regression of paravertebral and epidural abscesses inpatients with pyogenic discitis. Sixteen casese valuated using magnetic resonance imaging. Joint Bone Spine 2000; 67: 219 -2 27.
13. Dimar JR, Carreon LY, Glassman SD et al. Treatment of pyogenic vertebral osteomyelitis with anterior debridement and fusion followed by delayed posterior spinal fusion. Spine 2004 ; 29 : 326 - 332.
14. Hee HT, Majd ME, Holt RT, Pienkowski D. Better treatment of vertebral osteomyelitis using posterior stabilization and titanium mesh cages. J Spinal Disord Tech 2002 ; 15 : 149 - 156.
15. Carragee E, Iezza A. Does acute placement of instrumentation in the treatment of vertebral osteomyelitis predispose to recurrent infection : long-term follow-up in immunesuppressed patients. Spine 2008 ; 33 : 2089 - 2093.
16. Tihomir Eftimov T, Kristian Ninov K, Vladimir Prandjev V, et al. Results of surgical treatment in patients with primary non-specific spondylodicites. Bulg Neurosurg, 2014; 19(1-2): 21 - 27.
17. Hadjipavlou AG, Mader JT, Necessary JT, Muffoletto AJ. Hematogenous pyogenic spinal infections and their surgical management. Spine 2000; 25: 1668-1679.
18. Lee JS, Moon KP, S. Kim SJ, Suh KT. Posterior lumbar interbody fusion and posterior instrumentation in the surgical management of lumbar tuberculous spondylitis. The Journal of Bone and Joint Surgery 2007; 89-B,( 2): 210 - 214.
npoyHBaHeTO e c (|)HHaHCOBaTa nogKpena no nporpaMaTa C,3,n/2016 Ha MY
n.iOBgiiB
