CC BY
45
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г.Медицина, фармация и дентална медицина т.ХУ. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 30 - 31 октомври 2013 Scientific researches of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, VoLXV,ISSN 1311-9427 Medicine and Stomatology Session, 30 - 31 October 2013
АПИКАЛНА ОСТЕОТОМИЯ НА МНОГОКОРЕНОВИ ЗЪБИ. ПРЕГЛЕД НА ЛИТЕРАТУРАТА И ДОКЛАД НА СЛУЧАЙ.
Д. Господинов, Анна Копринска, Виолета Добрикова, Момчил Малев, А. Бакърджиев, Катедра по орална хирургия, Медицински
университет Пловдив
Резюме: Все по - голямата честота на поява на периапикални изменения като усложнение при лечението на многокоренови зъби, прави апикалната остеотомия метод на избор за тяхното лечение. С усъвършенстването на модерните технологии се въвеждат нови методи на провеждане на тази хирургична интервенция - използване на ултразвукови апарати за безопасно и минимално инвазивно проникване през стената на максиларния синус (3, 12), ретроградна заплънка при недобре проведено ортоградно запълване на кореновите канали (1, 4). При провеждането на манипулацията е редно да се спазват установени правила с цел оптимално изпълнение, кратък оздравителен период и намаляване риска от усложнения. Правилно проведената апикална остеотомия води до запазване на увредените зъби - тъканите се стабилизират и настъпва задравяване на костните структури в областта на формирания гранулом или киста.
Авторите съобщават за случай с проведена апикална остеотомия на палатиналния корен на зъб 27.
Увод: Методът „апикална остеотомия" е въведен от Partsch през 1897 г. целейки премахването на патологично променените тъкани около апексите на ендодонтски лекувани зъби (1, 2, 4). Днес методът търпи еволюция и се въвежда прилагането му на еднокоренови и многокоренови зъби. Използват се различни методи (ротационни интрументи, ултразвук, пиезохирургия, лазер и др.) за достъп до периапикалното изменение и обработка на оперативната рана с цел максимално премахване на увредените тъкани и осигуряване на последващ заздравителен процес в костта. Промени търпят и средствата, които се използват за орто- и ретроградна заплънка на кореновия канал. Като важен фактор според повечето автори се потвърждава ортоградната ендодонтска обработка на кореновия канал. Клинично доказаните резултати от проведена ендодонтия с гутаперча и глас - йономерните цименти не губят своето значение и в съвременната практика (1,5,6,9).
Същност и цели на метода: Апикалната остеотомия е метод на избор при хронични възпалителни процеси около корена на зъба, при наличие на калцификати в кореновите канали, странични каналчета, материали и чужди тела, които не могат да бъдат отстранени. Други показания са перфорация на корена по време на ортоградна заплънка, неспособност за овладяване на болковите симптоми след ортоградна заплънка или с цел вземане на биопсия от лезиите или съмнителните периапикални процеси (кисти, тумори и други). (5, 6)
Причината апикалната остеотомия да се превръща в метод на избор при лечението на моларите е значимостта им като център на дъвкателната активност. Провеждането на манипулацията удължава живота на засегнатите зъби и води до сравнително добри резултати
по отношение увредената функция. При провеждане на апикална остеотомия на горни молари възниква въпросът дали да се използва вестибуларен или палатинален достъп до кореновия апекс. Според von Arx, Gerber И Hardt (8) достъпът при горни молари се определя от два фактора - конфигурацията на корените и кой е засегнатият корен. При конвергираща конфигурация на корените на горните молари е препоръчителен вестибуларният достъп до кореновия връх и обратно - при дивергираща конфигурация на корените е препоръчителел палатиналният достъп (5, 8). Според изследванията на von Arx (5, 8) много по-рядко е засегнат от периапикални изменения палатиналния корен за сметка на вестибуларните корени (в частност медиовестибуларният корен). Друг фактор определящ трудността на палатиналният достъп при апикалната остеотомия е близостта на дисталните зъби с важни анатомични структури като a. palatina, nn. palatini majores et minores, мекото небце, максиларният синус и трудната локация на корена (1, 10). Рядко срещаната патология около палатиналния апекс се определя от неговата анатомична конфигурация, лесна ендодонтска локация, осигуряваща доброто ендодонтско лечение (11). Наличието на трудно лечими апикални лезии и тяхното трудно ендодонтско повлияване води до тяхното персистиране и до приложението на апикотомията като приемлив консервативно - хирургичен подход за разрешаване на клиничните случаи.
В съвременната методика за прилагане на апикалната остеотомия, се включват нови технологии за подобряване видимостта на оперативното поле, обработка на оперативната рана и контрол на провежданата интервенция. Bowen и Peñarrocha (9) съобщават за значително подобряване на резултатите при използване на микроогледала, фиброоптики и операционни микроскопи. Също така, според тях, използването на ултразвукови инструменти води до значително повишаване на процента на успеваемост на операциите (81%) в сравнение с конвенциалните ротативни инструменти (51%).
Значение за успеваемостта на апикалната остеотомия оказва и вида на материала за ортоградно запълване. Проведените изследвания от Torabinejad и колектив (7), върху качествата на МТА (добра биологична поносимост, перфектно запечатване и уплътнение дори замърсен с кръв, ренгеноконтрастност, дължаща се на съдържанието на бисмутов оксид) са предпоставка за клиничната му употреба и избор като основен орто- и ретрограден ендодонтски материал. Използването на силиконови гуми, като заместител на амалгамата, от своя страна осигурява дългосрочно запечатване на кореновите канали във влажна среда.
Определящи фактори за изхода от операцията са наличието на зъбен кариес, ендодонтски усложнения, зъбни фрактури, периодонтити и други. Според Shin et al. (13) по - голяма успеваемост се наблюдава при резециране на зъби с периодонтални проблеми отколкото при зъби с непериодонтални проблеми. Факторите свързани с пациента и зъба не оказват ефект върху нивото на успеваемост. Също така, според тях, сред факторите, свързани с оперативното поле, значение има единствено количеството на наличната кост. За добри резултати от операцията е желателно да има поне 50% костно покритие на корените. (13)
Клиничен случай: Пациент с периодични подувания и фистулизиране по твърдото небце с нагнояване в областта на зъб 27 е изпратен за консултация (Фиг. 2). Зъбът е с проведено ендодонтско лечение и ортопедично възстановяване чрез лята метална вставка с вътрекоренова задръжка достигаща до над У от дължината на корена. На сегментна рентгенова снимка се установяват периапикални изменения около палатиналния корен на зъб 27 (Фиг. 1). В резултат на клиничното изследване и наличната рентгенография е поставена диагноза periodontitis chronica granulomatosa localisata и е препоръчана оперативна интервенция, която пациентът приема като начин на лечение.
След попълване на медицинската документация се пристъпи към самата операция. Извърши се проводна анестезия около тубера на горната челюст и foramen palatinus major с анестетик Ubistesin с адреналин 1:100 000 в количество 1,7 мл. 4%. След отпрепариране на ъгловидно мукопериостално ламбо, от медиалната страна на зъб 26 до дисталната страна на зъб 27 разположено палатинално, се визуализира костна лезия, локализирана в проекцията на апекса с приблизителна големина 0,5 - 0,8 см. и ангажиран към нея фистулен ход. Разшири се костната лезия до размер на костно прозорче с големина около 5 мм. на ниво апикалната трета на засегнатият корен с ротационни инструмента (цилиндричен борер). Откри се дифузен периапикален гранулом с големина на грахово зърно (0.5 - 0.7 мм). Резецира се кореновият връх и се кюретираха патологично променените тъкани до здраво (Фиг. 3). Клинично околната кост бе с видимо запазена структура. Операцията се извърши под обилна иригация с физиологичен серум и активна аспирация. Мукопериосталното ламбо се адаптира и заши с нерезорбируем конец 4-0. (Фиг. 4)
След 7 дневен срок се снеха конците и се назначиха контролни клинични прегледи и рентгенографии на 3-ти, 6-ти месец и 1 година.
Дискусия: Апикалната остеотомия е метод на избор за премахване на патологично променени тъкани около апексите на ендодонтски лекувани зъби с различни проблеми - периодонтални, ендодонтски, възстановителни или протетични. Операцията е добре документирана като развитието на технологиите доведе до все по - често и изпълнение при многокоренови зъби (1, 2, 4) . Някои автори като von Arx, Gerber и Hardt смятат, че достъпът при горни молари се определя от два фактора - конфигурацията на корените и това кой е засегнатият корен. Други като M. Penarrocha et. al смятат, че от по - особено значение при планирането на операцията са анатомичните структури в близост до оперативното поле - a., v. et n. palatinus major.
В нашия случай, използвахме палатинален достъп с успех. При формирана фистула разкритието на корена е улеснено, докато при липса е важно да се прецизира проекцията на корена при отпрепариране на ламбото. В нашия случай използвахме ротационен инструмент (борер), но същият може успешно да бъде заменен с пиезохирургия или лазер.
Успехът на оперативната интервенция в нашия случай се дължи на добре планираното ламбо разкриващо добре палатиналния корен, добре изпълнената резекция на апекса и премахването на периапикалните изменения.
Фиг.1
Фиг.2
Фиг. 3
Фиг. 4
1/ Бакърджиев, А. Апикална остеотомия в стоматологичната практика, Пловдив 2001
2/ Partsch, C. Über die Wurzelspitzenresektion. Dtsch . Mschr.f. Zahnheilk. 16 (1898) 80.
3/ http://dentalbooks-drbassam.blogspot.com CASE REPORT: Apical surgery of a maxillary molar, creating a maxillary sinus window using ultrasonics: a clinical case.
4/ Sailer, H., Pajarola, G. Oral Surgery for the General Dentist
5/ Von Arx, T. La Résection apicale dans la région des molaires, Rev Mens Suisse
225
Odontostomatol, Vol 109 : 9/1999
6/ http://chir-dent.org Les Petits kystes dentaires
7/ Withworth, J. Methods of filling root canals: principles and practices, Endodontic topics 2005, 12, 2 - 24
8/ von Arx, T., Gerber, C., Hardt, N. Periradicular surgery of molars: a prospective clinical study with one - year follow - up
9/ Marti - Bowen, E., Penarrocha, M. An update in periapical surgery
10/ Garcia B, Martorell L, Marti E, Penarrocha M. Periapical surgery of maxillary posterior teeth. A review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11:E146-50.
11/ Bellizzi, R. A teaching aid for maxillary molar palatal root surgery using an in vitro model
12/ Garcia B, Penarrocha M, Penarrocha MA, von Arx T. Apical surgery of a maxillary molar creating a maxillary sinus window using ultrasonics: a clinical case. International Endodontic Journal, 43, 1054-1061, 2010.
13. Shin - Young Park, Seung - Yun Shin, Seung - Min Yang, Seung - Beom Kye Factors influencing the outcome of root - resection therapy in molars: a 10 years retrospective study.
