CC BY
11
Scientific Research of the Union of Scientists in Bulgaria - Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol. XVII, ISSN 1311-9427, International Conference of Young Scientists, 11 - 13 June 2015, Plovdiv
ТУМОР НА ГРЪБНАЧНИЯ МОЗЪК СЪЧЕТАН С ЛУМБАЛНА СТЕНОЗА - ОПИСАНИЕ НА ДВА СЛУЧАЯ И ПРЕГЛЕД НА
ЛИТЕРАТУРАТА
Христо Желязков1, Атанас Даварски1, Таня Китова2 Борислав Китов1 1. Катедра по Неврохирургия, Медицински Университет и УМБАЛ „Св. Георги", Пловдив, България 2. Катедра по Анатомия, хистология и ембриология, Медицински Университет, Пловдив, България
SPINAL CORD TUMOR COMBINED WITH A LUMBAR
STENOSIS - DESCRIPTION OF TWO CASES AND REVIEW
OF LITERATURE Hristo Zhelyazkov1, Atanas Davarski1, Tanya Kitova2, Borislav Kitov1
1.Department of Neurosurgery, Medical University and University Hospital "St. George ", Plovdiv, Bulgaria
2.Department of Anatomy, Histology and Embryology, Medical University of Plovdiv, Bulgaria
Abstract:
In the literature, there are several reports of a thoracic meningioma combined with a lumbar stenosis, in which the tumor was discovered after a lumbar decompression and aggravation of the neurological symptoms.
We present two cases of patients with thoracic meningioma in the region of epiconus medullaris (Th10-Th12), combined with a lumbar stenosis, where the lesions were diagnosed at the same time, regardless of the atypical clinical presentation caused by the overlapping of symptoms of central and peripheral damage.
Surgery was performed for the two patients within two weeks of diagnosis, both started with the defining clinical symptoms lesion.
In order not to miss the thoracic lesion, it is necessary to carry out a clinical examination of the spinal functions prior to surgery. When the imaging computed tomography is not conclusive in a given patient it is necessary to perform a magnetic resonance imaging.
Keywords: thoracic meningioma, lumbar stenosis.
Въведение.
Стенозата в лумбална област понякога се придружава едновременно от различни заболявания в гръдна област: стеноза[1-2], дискова херния[3] или тумор.[3-6]. В случаите на изразени клинични оплаквания от страна на стесняването в областта на
поясните прешлени, подкрепени от данните от образната диагностика, се осъществява оперативна декомпресия на засегнатите лумбални нива. Впоследствие при тези болни настъпва утежняване на неврологичната симптоматика, дължаща се на торакалната лезия.[3-6].
Описание на случаите Случай №1
Жена на 47 години, страда от години от болки в кръста и двата крака. От около 20 дни се появила прогресираща слабост на долните крайници, по-изразена за левия крак. Консултирана с невролог, който установява слабост на краката, повече за левия и оживени сухожилно-надкостни рефлекси. По този повод е приета в клиниката по Неврохирургия на УМБАЛ „Св. Георги" - Пловдив. Неврологичният статус при приемането включва изразен поясен вертебрален синдром, Lasegue (+) двустранно, болка и изтръпване по L5-S1 дерматоми в ляво, долна спастична парапареза, по-изразена за левия крак (мускулна сила: L= 2/5; R=4/5 - Modified McCormick Scale), оживени коленни рефлекси, но липсващи ахилови рефлекси, проводникова хипестезия дистално от Th12, без тазово-резервоарни нарушения.
Случай №2.
Жена на 62 год. от години се оплаква от болки в кръста и гръбнака. През последната година болките станали постоянни, появило се изтръпване за краката и слабост на двете ходила. Значително се затруднила походката, от няколко месеца се предвижва с бастун, като трябва да спира за почивка след 10 метра. При приемането се установява вертебрален синдром за торако-лумбален сегмент; хипералгия и хипестезия за дерматоми L4, L5 и S1 двустранно; отслабени коленни и Ахилови рефлекси; периферна пареза за nn. fibulares et tibiales; долна централна парапареза (Grade III); проводникова хипестезия за повърхностна сетивност дистално от ингвиналните гънки.
Изследвания
Изследването на лумбалния ликвор при първата пациентка показва увеличени стойност на белтъка от 1,63 g/l. Веднага след изследването се отбеляза утежняване на долната парапареза. Магнитно резонансната томография (МРТ) установи дясно-лате-рален екстрамедуларен тумор на ниво Th9-10, причиняващ значителна компресия на гръбначния мозък, както и изразена стеноза на нива L3-4 и по тежка на ниво L4-5 с осификация и хипертрофия на жълтия лигамент, уплътнени ставни повърхности, маргинални остефити проминиращи към коренчевия канал, значително стеснение на централни канал.(Фиг. 1.).
Фиг. 1. МРТ А/ сагитална проекция; B Фиг.2. МРТ:А/ сагитална проекция; и С/ аксиална проекция на нива Th9-10 В/ аксиална проекция на ниво Th11-12; и L С/ аксиална проекция на ниво
МРТ при втората пациентка установи спондилолистеза и изразен тесен коренчев и
централен канал от листезата и спондилоза на интервертебралните стави на ниво L4-5, а на ниво Th11-12 - интрадурален-екстрамедуларен тумор с калциеви отлагания. (Фиг.2.)
Лечение
И при двете пациентки бяха проведени по две оперативни интервенции. При първата първоначално се осъществи тотална екстирпация на тумора на ниво Th9-10. Хистоло-гичният препарат показа данни за псамомен вариант на менингеом. Десет дни по-късно бе направена двустранна декомпресия на коренчетата и конската опашка на ниво L4-5.
При втората пациентка, поради изразения болеви синдром и периферните парези за nn. fibulares et tibiales, най-напред се осъществи декомпресия на поясната стеноза. След 10 дни бе извършена втора оперативна интервенция, при която бе отсранен интрадуралния тумор с разме-ри 1,5 - 2 см. на ниво Th11-12. Хистологичният резултат - менингеом с калциеви отлагания
Изход от заболяването
При първата болна след оперативните интервенции настъпи регрес на долната парапареза и сетивния дефицит. Контролният преглед на втората година след интервенциите установи значително подобрение на моторния дефицит - Grade II по модифицираната скала на McCormick, възстановен нормален мускулен тонус на долните край-ници. Изпълнява без затруднения старите си професионални задължения. Контролната МРТ потвърди екстирпацията на тумора и добра декомпресия на ниво L4-5.
При втората пациентка, веднага след първата операция настъпи значителна редукция на болките, вертебралния синдром и парезата за nn. fibulares et tibiaks. Персистира лека хи-пестезия по дерматоми L4-S1 двустранно. Един месец след втората операция централната пареза премина в II степен.
Обсъждане
Менингеомите са 25-46% от всички първични спинални тумори. Срещат се по често при жени (от 3:1 до 4,2:1) на средна възраст (от 40 до 60 г.), като локализацията им е обикновено в торакална област (от 67% до 84%), а времето от дебюта на заболяването до поставяне на диагнозата варира от 1 до 2 години.[9] Имат бавен растеж и симптоматиката им зависи от локализацията на тумора спрямо напречника на гръбначния мозък. Фактът, че десностранния менингеом при първата пациентка е довел до по-тежка пареза в противоположния ляв крак е исключение от общоприетото правило, за което не намерихме аналог в световната литература.
Съобщенията в литературата за едновременното съществуване на изразена клинично и образно-диагностично лумбална патология (дискова херния и/или стеноза) и менингеом в торакална област са изключително редки.[3-6].(Таблица 1). При тези случаи поради несвоевременното диагностициране на тумора са осъществени оперативни интервенции в лумбална област, след което е настъпило утежняване на неврологичния дефицит за период от 6 до 120 дни, което според авторите е динамичната промяна на ликворната циркулация след осъществената декомпресивна оперативна интервенция.[3-6] В подкрепа на това твърдение е и настъпилото утежняване на долната парапареза при първия ни случай след осъществяване на миелографското изследване.
Таблица 1. Случайте на долна параплегия, вследствие недиагностициран торакален менингеом, след декомпресивна оперативна интервенция в поясна област.
Публикация Пол/ Възраст Начални симптоми Начална интервенция Етиология / ниво
Bozkurt М. et al. (2014) [7] M/55 ЛС*, болки в десния крак и НК** 1ваДекомпресия L4 5 2раДекомпресия L3-S1 Менингиом Th
Knafo S. et al. (2013)[8] Ж/82 Болки в десния крак Дискектомия и частич-на фасетектомия L12 Менингиом Th 12
Ko SB ct al. (2011)[6] Ж/73 Ж/63 НК НК Декомпресия L4 -L5 Декомпресия L3 - L5 Менингиом Th . . 3-4 Менингиом Th 3 5
Takeuchi A. etal.(2004)[4] Ж/64 НК Декомпресия L 5 Менингиом Th 5 6
*ЛС - лумбалгичен синдром; **НК - claudicatio intermittens
Лезиите в торакална област са сравнително редки, поради което се обръща внимание на значително по-честата лумбална патология, и те се пропускат.[7] Не-диагностицирането на торакалната лезия при пациентите с едновременна компресия на гръбначния мозък и конската опашка се дължи и на комбинацията от симптоми на централна увреда (спастицитет и хиперрефлексия) на фона на периферна лезия на коренчетата на конската опашка (болка, намалени сухожилно-надкостни рефлекси и хипотрофия на мускулатурата).[3] При първия от нашите случаи, поради дългата анамнеза, дефицитът предизвикан от компресията на medulla spinalis е по-отчетливо проявен.
При втория случай, на фона на изразен вертебрален синдром, claudicatio intermittens, двустранна радикулалгия и радикулопатия с двигателен федицит, се установи-ха и белези на миелопатия - леко изразена спастична парапареза и проводникова хипесте-зия. Подобна клинична картина се наблюдава при тумори в областта на epiconus medullaris (Th10 - L1), който може да се пропусне при наличието на изразена патология в лумбална област, която води до подобни оплаквания.[2,3]
Диагностицирането на тумора преди да е довел до необратим неврологичен дефицит е от голямо значение, както за възстановяването на болните, така и за по-малко инвазивно оперативно лечение. Различаването на симптомите, предизвикани от тумори в торако-лумбална област, от тези дължащи се на поясни дискови хернии или стеноза е трудно само въз основа на клиничната картина. Сходната клинична картина може да предизвика забавяне на диагнозата с месеци и години.[9]
Заключение
За да не се пропусне наличието на гръбначномозъчен тумор налага задължително клинично изследване на гръбначномозъчните функции, както и осъществяване на МРТ, особено в случаите, когато образната диагностика в поясната област не може да обясни клиничната картина при даден пациент.
Библиография
1. Hioki A, Miyamoto K, Hosoe H. etal. Two-stage decompression for combined epiconus and cauda equina syndrome due to multilevel spinal canal stenosis of the thoracolumbar spine: a case report. Arch Orthop Trauma Surg2008;128:955-958.
2. Fushimi К., Miyamoto К., Hioki A.et al. Neurological deterioration due to missedthoracic spinal stenosis after decompressivelumbar surgery. Bone Joint J2013;95-B:1388-1391.
3. Takeuchi A, Miyamoto K, Hosoe H, Shimizu K. Thoracic paraplegia due to missed thoracic compressive lesions after lumbar spinal decompression surgery: report of three cases. J Neurosurg 2004;100 (Suppl Spine):71-74.
4. Ko SB, Lee SW, Shim JH. Paraplegia due to missed thoracic meningioma afterlamino-tomy for lumbar spinal stenosis: report of two cases. Asian Spine J;2011;5:253-257.
5. BozkurtM., GoçmezC., OkçuM. et al. Paraplegia due to missed thoracic meningioma after lumbar spinal decompression surgery: A case report and review of the literature. Dicle Medical Journal 2014;41(1):210-213.
6. Knafo S., Lonjon G., Vassal M. et al. Spinal cord compression due to undiagnosed thoracic meningioma following lumbar surgery in an elderly patient: a case report. Orthopaedics& Traumatology: Surgery & Research, 2013;99:983-986.
7. Barnett GH, Hardy RW Jr, Little JR. et al. Thoracic spinal canal stenosis. J Neurosurg 1987;66:338-344.
8. Gottfried ON., Gluf W., Quinones-Hinojosa A. et al. Spinal meningiomas: surgical management and outcome. Neurosurg Focus, 2003;14(6):1-7.
9. Harzallah L., Bouajina E., Ghannouchi M. et al. Low back pain and sciatica asthe presenting symptoms of neurinoma near the conusmedullaris. Contribution of magnetic resonance imaging. Joint Bone Spine 2005;72:187-9.
