CC BY
33
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив. Серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина т. XXII. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, VoLXXII. ISSN 13119427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2018.
РАДИКАЛНА ПРОСТАТЕКТОМИЯ-КЪСНИ УСЛОЖНЕНИЯ Димитър Делков, Стефан Здравчев, Петър Антонов, Иван Дечев Медицински Университет Пловдив Катедра по Урология и Обща Медицина УМБАЛ"СВ. Георги"гр. Пловдив Клиника по Уроло гия
RADICAL PROSTATECTOMY-LATE COMPLICATIONS Dimitar Delkov, Stefan Zdravchev, Petar Antonov, Ivan Dechev Medical University Plovdiv Department of Urology and General Medicine University Hospital" Sv. Georgi''Plovdiv Clinic of Urology
Abstract :Introduction Prostate gland cancer is one of the most common cancers and it takes the second place in Europe and USA as a reason for death , caused by oncological disease. It is most common in men over 50 years old. The operative treatment of prostate gland cancer can be radical and palliative. Radical Prostatectomy is a operation in which we take off the whole prostate gland, seminal vesicals and limph nodes. The complications of the operation can be divided in early and late ones. The late complications are stenosis of the urinary bladder neck, urethral strictures , urinary incontinence and erectile disfunction.
Aim The purpose of this study is to make a retrospective assessment of late complications after a Classical Radical Prostatectomy for a 5-years period
Material and Methods A retrospective analysis of the late complications in 535 patients with non-advanced Prostate gland cancer , who were diagnosed and treated by Classical Radical Prostatectomy in The University Hospital''Sv. Georgi''Plovdiv, Urology Clinic for the period 2011-2015. The available information is analyzed by the local stage of the cancer and the proportion between the most common late complications .
Results In the study group of 535 patients, the mean age was 71, 6+-2, 3 years . The most common late complications are urinary bladder neck stenosis, urinary incontinence and urethral strictures.
Conclusion The main method for surgical treatment of non-advanced prostate gland cancer is still Classical Radical Prostatectomy. Although the emprovements of surgical techniques , instruments and technologies the frequency ot late complication is i still high. Key words:Prostate gland cancer, Classical radical prostatectomy, Late complications
Въведение Простатният карцином е един от най-често диагностицираните карциноми и е втори по честота в Европа(ЕС)И САЩ за раковообусловена смъртност при мъжете. Развива се предимно у мъже над 50 годишна възраст. През 2004г, честотата му в Европа възлиза на 237 800 случаи , при което той вече изпреварва рака на белия дроб и колоректалния
карцином. Всяка година в Европа се регистрират около 190 000 нови случаи и повече от 50 000 смъртни случаи. (Boyle P, 2004;Duncan ME2010)
Нашата страна също не прави изключение от световните тенденции. По данни на Националния център по здравна информация , броят на регистриранитепациенти с прстататен карцином през 2009 г е 275. 5/100 000, а този на новооткритите с това заболяване -44. 1/100 000 , което означава , че през 2009г в страната ни са били регистрирани 20 897 болни с простатен карцином , като само през тази година са били открити и регистрирани 3 345 нови случаи. (Hinev A 1997;)
Честотата на Простатния Карцином е в тясна зависимост с възрастта. ПК засяга по-често мъже в напреднала възраст, поради което той се явява много по-голям проблем за високо развитите и индустриализирани страни , в които застаряващото население представлява и по-голям процент . В по-слабо развитите страни делът му е едва около 4 %, в индустриализираните страни той вече представлява около 15 % от злокачествените заболявания у мъжа(ParkmDM2001)
Симптоми в началото на заболяването почти няма. Поради тази причина ранното откриване и адекватното лечение значително подобрява прогнозата и преживяемостта на пациентите. Оперативното лечение на рака на простатата може да бъде радикално (тотално премахване на простатата и процеса) или палиативно (ограничаване на процеса , но без да го премахва)Радикалната простатектомия представлява операция , при която се премахва цялата простата, семенните мехурчета , като се отстраняват и съответните лимфни възли(лимфна дисекция). Тя може да бъде извършена класически, лапароскопски или роботасистирано . Златен стандарт все още остава Касическата радикална простатектомия чрез отворен достъп.
Ранните усложнения се проявяват в периода от деня на операцията до края на първия месец след радикална простатектомия. Към тях се причисляват чревни наранявания, кръвозагуба, увреждане на ректума, лезия на уретера, лезия на пикочния мехур, тромбоемболични усложнения. Късните усложнения настъпват в периода след първия месецслед оперативната интервенция и включват склероза на мехурната шийка, стриктура на уретрата, инконтиненция на урината и еректилна дисфункция. Въпреки, че всяко едно от тези усложнения не е животозастрашаващо всяко едно от тях може да наложи допълнителни оперативни интервенции.
Цел. Целта на настоящето проучване е да се направи ретроспективна оценка на късните усложнения след класическа радикална простатектомия при локално ограничен карцином на простатната жлеза
Материали и Методи. Извършен е ретроспективен анализ на късните усложнения при 535 пацинети с локално ограничен простатен карцином , които са диагностицирани и лекувани с класическа радикална простатектомия в Клиника по Уролгия на УМБАЛ"Св. Георги'"Пловдив за периода 2011-2015г. (табл. 1. )
Табл. 1. Брой оперирани пациенти от простатен карцином
ГОДИНА 2011г 2012 г 2013 г 2014 г 2015 г
БРОИ ОПЕРАЦИИ 89 123 131 101 91
Радикална простатектомия е извършена при пацинети с простатен карцином в стадий Т1-3М0-1 М0. Наличната информация е анализирана по локалния стадий на карцинома и съотношението между най-честите късни усложнения.
Резултати. Склерозата на мехурната шийка заема най-висок процент сред късните следоперативни усложнения при радикалната простатектомия- 16% от всички оперирани и реално проследени пациенти (фиг1. )
Фиг. 1. Дялово разпределение на Фиг. 2 Разпределение на пациентите
пациентите със скелроза на според TNM стадия
мехурната шийка
Анализът на групата пациенти според туморния стадий показва най-голям относителен дял на пациентите в туморен стадий- ТШ0-1- 64%, следвани от пациентите в стадий- Т2М0-1 -25 % и пациентите със туморен стадий- Т3М0-1 - 11% (фиг. 2). Всички пациенти със склерози на анастомозата са лекувани чрез трансуретрална резекция. Рецидивността на стенозите показва сигнификантна разлика и е зависима от туморния стадий (фиг. 3)
Фиг. 3. Рецидивност на склерозата на мехурната шийка в зависимост от туморния стадий
Второто по честота от наблюдаваните късни усложнения е инконтиненцията на урината -8 %. (фиг. 4). Разпределението на пациентите с инконтиненция на урината според стадия на заболяването е както следва ТШ0-1 - 21%, Т2Ш-1- 43% и Т3Ш-1 - 36%(фиг. 5)
Фиг. 4 Пациенти със с инконтинеция фиг. 5. Разпределение според
туморния стадий
Фиг. 6. Дялово разпределение на пациентите със инконтиненция на урината.
Според продължителността на инконтиненцията пациените са стратифицирани в три постоперативни периода с изява на инконтинеция: до 1 месец, до 6 месец и над 6 месеца. Най-голямо дялово разпределение на продължителна инконтинеция над 6 месеца е установена при пациентите в туморен стадий- T3N0-1 (р<0. 001) (фиг. 5). Третото по честота постоперативно късно усложнение е стриктурата на уретрата - 6 % от всички пациенти (фиг. 7). Разпределението на пациентите със стриктура на уретрата е сигнификантно при тези в стадий Т2М0-1, което би могло да се свърже единствено с преобладаващият процент оперирани пациенти в този туморен стадий (фиг. 8). Детайлният анализ на постоперативните стриктури по отношение на рецидивност и според престоя на интраоперативнопоставеният катетър отчита сигнификантна разлика при тези при които катетъра е престоял над 15 дни (р<0, 001) (фиг. 9).
Фиг. 7. Пациенти със стриктура
Фиг. 8. Разпределение според туморния
стадий
Фиг. 9. Разпределение на пациентите със стриктура по рецидивност и време на престой на катетъра
Дискусия
Рисковите фактори за формирането на склерозата на мехурната шийка са свързани най-вече с използваната оперативна техника (Са1а1опа '^1999;8шуа БУ 1990). Предшестваща трансуретрална резекция на простатата, ексцесивна интраоперативна кръвозагубаи
екстравазация на урината на мястото на анастомозата се считат за рискови (Surya BV 1990). Най-важните условия, които възпрепятстват това усложнение са:евертиране на мехурната лигавица и създаване на анастомоза без напрежение между нея и мукозата на уретрата. Лечението включва трансуретрална резекция или инцизия (Hinev A 2013). Инконтиненцията на урината е второто по честота късно следоперативно усложнение след радикална простатектомия. Тя може да бъде лека (да се проявява само при сериозно усилие), умерена (проявява се при минимални усилия, напр. ходене) и тежка (инконтиненция в покой, при това в легнало положение)Точната етиология на следоперативната инконтиненция не е изяснена и до днес, но все пак се знае , че три са основните фактори , отговорни за нея:дисфункция на мехурната шийка, увредата на нервите и увредата на сфинктерния механизъм(Foote J 1999 ;Khan Z 1991). В ранния следоперативен период се използва консервативно лечение , включващо упражнения за укрепване на тазовото дъно, biofeedback, електростимулация и фармакологични средства. При неуспех от консервативното лечение могат да се приложат различни видове по-инвазивно хирургично такова, но не по-рано от 6 до 12 месеца след радикална простатектомия и то само в случаите на инконтиненция от по-висока степен (Hinev A 2013) Стриктурата на уретрата се наблюдава по-често при пацинети , подложени на адювантна лъчетерапия. Методи за лечението й са механичната дилатация(бужиране)и вътрешна оптична уретротомия , които често водят до рецидиви (Hinev A 2013). Заключение. Основният оперативен метод за лечение на локално ограничен простатен карцином си остава класическата радикална простатектомия. Въпреки подобряването на хирургичната техника, инструментариума и на технологията на радикалната простатектомия , честотата на късните усложнения остава сравнително висока.
Библиография:
1. Boyle P, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe 2004. Ann Oncol 2005;6:481-488
2. Catalona WJ, Carvalhal GF, Mager DEet al. Potency , continence and complication rates in 1879 consecutiveradical retropubic prostatectomies J Urol 1999 162;433-438
3. Duncan ME, Goldacre MJ. Mortality trends for benigh prostatic hyperplasia and prostate cancer in English populations 1979-2006 BJU Int 2010;107:40-45
3. Foote J, Yun S. Leach GE. Post-prostatectomy incontinence. Pathophysiology, evaluation, and management. Urol Clin North Am 1991:18;229-241
4. Hinev A, Ganev T, Radical prostatectomy in casesof locally advanced prostatic carcinoma. Scripta Scient MED 1997;29 :57-61
5. Hinev A. Surgical treatment of prostate gland cancer In :Treatment . (2013 )Fiber 306336
6. Khan Z, Mieza M, Starer P et al. Post -prostatectomy incontinence. An urodynamic and fluoroscopic point of view. Urology 1991 ;38:483-488
7. Parkin DM, Bray FI, Devesa SS. Cancer burden in the year 2000:The global picture. Eur J Cancer 2001;37 S4-66
8. Surya BV, Provet J, Johanson KE, et al. Anastomotic strictures following radical prostatectomy:risk factors and management . J Urol 1990;143:755-758
