CC BY
20
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина t.XVI. ISSN 1311-9427. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 31 Октомври - 1 Ноември 2014. Scientific researches of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol.XVI, ISSN 1311-9427 Medicine and Stomatology Session, 31. October- 1. November 2014.
РЕЛАПАРОТОМИЯ ПРИ КОМПЛИЦИРАНИ ИНТРААБДОМИ-
НАЛНИ ИНФЕКЦИИ
Б. Сакакушев
Медицински Университет/УМБАЛ „Свети Георги" Пловдив Първа Клиника по Обща Хирургия
RELAPAROTOMY IN COMPLICATED INTRAABDOMINAL
INFECTIONS
B. Sakakushev
University of Medicine/University Hospital"Saint George", Plovdiv First Clinic of General Surgery
Ключови думи: Открит Корем/ОК/, Етапен Лаваж/ЕЛ/, Програмирана Лапаротомия/ПЛ/
ВЪВЕДЕНИЕ
Основите и принципите на оперативното лечение на перитонитита датират от около 100 години: навременна операция, ликвидиране на първичното огнище и саниране на коремната кухина (1, 2).До тогава леталитетът бил над 90%, а след въвеждане на антибиотиците в лечението на перитонита, бил снижен до 40 - 60%/3,4,5/, като причини за смъртта са били полиорганната недостатъчност, тежкият сепсис и септичния шок/6/.Хирургичната операция остава основен метод на лечение и понастоящем леталитетът варира в границите 10 -30%/7/.След заместването на перитонеалния лаваж по Бърнет и Браун с лапаростомията в края на 20 и началото на 21 век, днес откритият корем има своето основно място при лечението на тежките интраабдоминални инфекции.
ПАЦИЕНТИ И МЕТОДИ
При проведеното петгодишно /2009-2014/ретроспективно проучване, включващо 565 пациенти,оперирани в ПърваКлиника по Хирургия за перитонит при 68 бе използван мето-дът на отворения корем. Пациентите бяха със тежък интраабдоминален сепсис или септи-чен шок. Техникатана ОК включвваше две основни процедури. Първата бе етапен лаваж / ЕЛ/накоремната кухина с №СЮ.9%и Jodpovidon2.5 % и покриване с полиамидна мрежа, фиксирана за апоневротичните ръбове на хирургичната рана, която се покрива с влажни компреси, Лаважите се провеждат на всеки 24-48 ч.до преодоляване на локалните и общи признаци на инфекцията. След овладяване на перитонита възстановяването на коремната стена с еизвършва с нерезорбируеми тотални шевове.
Втората процедура бепрограмирана релапаротомия/ПЛ/. Проникването в коремната кухина извършваме през първоначалния разрез,с последващо отстраняване на резидуалното или нововъзникналисептични огнища, а при необходимост и други допълнителни хирургични манипулации (евакуиране на некрози, гнойни налепи, премахване на бридове, чревен дебридман, шев, резекции и анастомози). Следва лаваж и затваряне по гореописания начин. При окончателното затваряне на коремната кухина и при двететехники, след преодоляна интраабдоминална и ранева инфекция, апоневрозата се затваря с единични тотални ситуационни шевове.
Проучени бяха пол, възраст, източник вид на перитонита, придружаващи заболявания, причина за смъртта,следоперативни ранни и късни усложнения и болничен престой.
РЕЗУЛТАТИ
Всичките 68 пациенти варираха по възраст от 23 до 92 години/средно 64/, от които 39 мъже/57.35% и 29 жени /42.65%/. Групата пациенти, третирани чрез ЕЛ/п 42/се състои от 24мъже и 18 жени, при средна възраст 56.9години(интервал от 23до 93 г.). Групата на ПЛ/п 36/ се състои от 15 мъже и 11 жени, със средна възраст 58.9годи-ни(интервал от 35до75г.).
Придружаващи заболявания са налице в групата на ЕЛ при 35пациенти,а от групата на ПЛ такива са налице при 21пациенти, сред които най-чести са артериална хипертония и сърдечна недостатъчност (Таблица № 1).
ТАБЛИЦА № 1.Придружаващи заболявания при пациентите стежък перитонит.
Придружаващи заболявания ЕЛ ПЛ
Артериална хипертония 12 6
Сърдечна недостатъчност 10 5
ХОББ 6 4
ИБС 4 3
Захарен диабет 3 3
ОБЩО 35 21
Най-честото показание за реоперация и при двете групи е дифузен вторичен перитонит /ЕЛ -22 и ПЛ- 18),следван от постоперативен перитонит (при ЕЛ17 и при ПЛ 12) и коремни травми (при ЕЛ3 и при ПЛ 6) (Таблица № 2).
ТАБЛИЦА № 2.Причини за възникване на перитонита.
Причини ЕЛ ПЛ
Инсуфициенция на анастомоза или чревен шев 16 12
Чревна 10 5
Билиарна 4 3
Стомашно-дуоденална 2 4
Перфорирал колоректален карцином 15 12
Коремни травми с лезия на кух коремен орган 4 2
Остър панкреатит 4 2
Некарциномна чревна некроза (илеус и др.) 1 2
Перфорирала стомашно-дуоденална язва 1 6
Усложнен деструктивен остър апендицит 1 -
Общо 42 36
Броят на извършените операции при ЕЛ е средно 4.9 (3 - 8), а при ПЛ е 4.4 (3 - 5), р<0.05.
При 22 пациенти от групата ЕЛ и 15 от групата ПЛ се разви синдром на полиорганна недостатъчност (ПОН). Загинаха всички пациенти с ПОН от групата ЕЛ, докато от ПЛ починалите са 9 пациенти, или леталитет при ЕЛ 47.8 % и съответно при ПЛ 25.0 % (р<0.001).
Болничният престой при ЕЛ е 39.5дни (от 7до 158), а при ПЛ е 27.4дни (от 6до62), прир<0.001.
Формиране на чревна фистула се наблюдава при 9 пациентиот групата на ЕЛ, а abdominalcompartment синдром при 2 пациенти от групата на ПЛ, което наложи временно преминаване към ЕЛ(за по 2 процедури)до стабилизиране на болните. Следоперативни хернии на коремната стена се наблюдаваха при 12пациенти от групата на ЕЛ и само при 5 пациент от групата на ПЛ.
ОБСЪЖДАНЕ
Оперативното лечение на такива пациенти има за цел третиране на огнището на инфекция (сутура, изключване, резекция или екстирпация на огнището на инфекция), елиминиране, респ. максимално намаляване на количеството налични микроорганизми в коремната кухина, антибактериален контрол на съществуващия сепсис и декомпресия на коремната кухина (избягване на abdominal compartment синдром).
Все още няма пълен консенсус в класифицирането на използуваните методи за третиране на разпространен перитонит, но сравнително прегледна е класификацията на Betancourt Cervantes (19):
• Постоянен следоперативен лаваж.
• Лапаростомия (Отворен корем, ЛС).
• Програмирана релапаротомия (ПРЛ).
• Релапаротомия on demand(„при поискване,,, попоказания).
• Етапен следоперативен лаваж (Staged Abdominal Repair, STAR по Wittmann, ЕСЛ).
• Перкутанен постоперативен дренаж (при абсцесни кухини, локализиране чрез КТ).
Трябва да се прави разлика между ПЛ, за която се взема решение още при първата
операция за перитонит, и релапаротомия "ondemand", при която решението за релапаротомия е следствие на настъпило непредвидено усложнение в следоперативния период.
ПЛ позволява ревизия на коремната кухина през периоди от 24-48 часа и възможности за реализиране на нови адекватни действия. Недостатъците й са рискът за провеждане на излишна реексплорация или за възникване на повишено интраабдоминално налягане (33. 34. 35).
Броят на необходимите реинтервенции се определя индивидуално за всеки пациент, но трябва да се има предвид, че с увеличаване на броя оперативни намеси нараства и смъртността (9, 36. 37. 38).
Невъзможността за навременен контрол на абдоминалната инфекция отключва касдкадата от медиатори, отговорни за развитието на синдрома на ПОН. Известните досега хирургични и терапевтични мероприятия до настоящия момент са с несигурен успех(42).
Техниката на ПЛнамалява честотата на формиране на чревни фистули и на постоперативните хернии/
Според много автори техниката на ПРЛ превъзхожда тази на ЕЛ поради по-ниската смъртност, което съвпада с нашите данни (11).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ранната диагностика на заболяванията от групата на ОХК и техните усложнения
243
(интраабдоминални абсцеси и перитонити) продължава да бъде крайъгълен камък за снижаване на смъртността при пациентите с тежък перитонит, независимо от прилагайте хирургични стратегия и техника, адекватната антибиотична и интензивна терапия
Лечението на тежките перитонити изисква интердисциплинарен подход, с участието на различни специалисти.
Преценката на състоянието на пациентите с перитонит трябва да се извършва не само по абдоминални критерии.
Въпреки невъзможността да се разработят критерии за „златен стандарт" прилечението на тежките абдоминални инфекции, най-добри резултати се получават чрез спазването на постулираните от няколко десетилетия принципи: контрол на гнойното огнище, достъп до коремната кухина за третиране на резидуалната инфекция,рационално антибиотично лечение,адекватно парентерално хранене, поддържане на добра хемодинамика и дихателна функция.
КНИГОПИС
1. Burch DM, Brock JC, Gevirtsman L: The injured colon. Ann Surg 1983 Jun; 203: 701 - 3
2.George S, Fabian TC, Mangiante EC: Colon trauma. Further support for primary repair.Am J Surg 1988 Jul; 156:16-20
3. Aeberhard P et al: Reoperation for postoperative intraabdominal sepsis. Hans Huber1983,
11.
4. Stephen M et al : Generalized infective peritonitis. Surg Gynecol Obstet 1978; 147: 231.
5. Malangoni M et al : Factors infl uencing the treatment ofintra-abdominal absecesses. Am J Surg 1990; 159: 167.
6. Rostein OD et al : Diagnostic and therapeutic challengesof intraabdominal infections. World J Surg 1990; 14:159.
7. Whittmann DH, Schein M, Condon RE. Management of secondaryperitonitis. Ann Surg 1996;224:117-125.
22. Zaverni LG. Incidence of development and the results of treatment of postoperative peritoniti Klin Khir 1998;36:30-2.
23. Ertel W, Obseholzer A, Platz A. Icidence and clinical paftern of the abdominal compartment syndrome damage control laparotomy in patient with severe obdominal and pelvic trauma. Crit Care Med 2000;28(6):1747-53.
24. Kraemer M, Franke C, Ohmann C. Acute apendicitis in late adulthood: Incidencie, presntation, and outcome. Results of a prospective multicenter acute abdominal pain study and a review of the literature. Arch Surg 2000; 385(7):470-81.
25. WittmannDH, Shein M, Condon RE, et al. Management of secondary peritonitis. Ann Surg 1996; 224: 10-18.
26. Wilson SE. A critical analysis of recent innovations in the treatment of intra-abdominal infections. Surg Gynecol Obstet. 1993 Suppl vol 177. 11-17.
27.Dunn DL, Barke RA, Arenholz DH: The adjuvant effect of peritoneal fluid in experimental peritonitis: Mechanism and clinical implications. Ann Surg 1984 Jan; 199:37-43
28.Hansbrough JF, Zapata - Sirvent RL, Cooper MI: Effects of topical anti-microbial on the human neutrophil. (letter). Arch Surg 1991 Mar; 126 :603
29.Rappaport WD, Holcomb M, Valente J: Antibiotic irrigation and the formation of intrab-dominal adhesions. Am J Surg 1989 Dec; 158 (5):435 -9
33. Visser MR, Bosscha K, Alsman J, Germanin A, Vos A. Predictors of recurrence of fulminant bacterial peritonitis after discontinuation of antibiotic in open management of the abdomen. Eur J Surg 1998;164(11):825-9.
34. Ertel W, Obseholzer A, Platz A. Icidence and clinical paftern of the abdominal compartment syndrome damage control laparotomy in patient with severe obdominal and pelvic trauma. Crit
Care Med 2000;28(6):1747-53.
35. Kraemer M, Franke C, Ohmann C. Acute apendicitis in late adulthood: Incidencie, presntation, and outcome. Results of a prospective multicenter acute abdominal pain study and a review of the literature. Arch Surg 2000; 385(7):470-81.
36. Ponce de León Rosales SP, Molinar Ramos F. Prevalence of Infections in Intensive Care Unit in Mexico: AMulticenter Study. Crit Care Med 2000; 28:1316-21.
37. Biondo S, Ramos E, Deiros M. Prognostic factors for mortality in left colonia peritonitis: a new scoring system. J Am Coll Surg 2000;191(6):635-42.
38. Velmahos GC, Degianis E, Souter I. Relaparotomies for abdominal sepsis. SAJS 1998;36(2):52-6.
39. Détrie PH. El postoperatorio en la cirugía abdominal. Barcelona: Toray-Masson; 1973. p.3-7.
40. Watson RA. Abdominal compartment syndrome. South Med J 1999; 91(4):326-32.
41. Expósito-Expósito M, Aragón-Palmero FJ, Curbelo-Pérez R, Pérez-Assef J, MA López-Flores MA. Manejo de las peritonitis graves. Nuestra experiencia con abdomen abierto (19941998) y con relaparotomías programadas (1999-2000). En:Cir Ciruj 2002; 70 (1): 31-35.
42. Adam U, Ledwon U, et al. Programmed lavage as a basic principle intherapy of diffuse peritonitis. Langenbecks Arch Chir 1997;382(4Suppl 1):S18-21.
43. Bochka K. Prognostic scoring systems to predict outcome in peritonitisand intraabdominal sepsis. Br J Surg 1997;84:1532-4.
44. Livingston BM, MacKirdy FN, Howie JC, Jones JR. Assessment ofthe performance of five intensive care scoring models within a largeScottish database. Crit Care Med 2000;28:345-9.
45. Wittmann DH, Bansal N, Bergstein JM, Wallace JD, Wittmann MM,Aprahamian C. Staged abdominal repair compares favorably withconventional operative therapy for intra-abdominal infections whenadjusting for prognostic factors with a logistic model. Theor Surg1994;9:201-7.
46. Opal MS, Cross AS. Clinical trials for severe sepsis. Past failures andfuture hopes. Infect Dis Clin North Am 1999;13:404-51.
47. Holzheimer RG, Dralle H. Paradigm change in 30 years peritonitis treatment?A review on source control. Eur J Med Res 2001;6:161-168.
