CC BY
69
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616-036.882-085 DOI: 10.22141/2224-0586.4.91.2018.137858
Паачник Г.П., Орел В.М., Матв'генко О.О., Гоца Р.В., Гнатв Ю.В. Кл1н1чна лкарня «феофаня» Державного управл1ння справами, м. Кив, Укра'на
Синдром шфузп пропофолу. Аспекти безпечного використання
Резюме. Шсля комерцшного запуску в 1986рощ пропофол став одним 1з найпопулярнших препа-ратiв, що застосовуютьсяяк для шдукци та тдтримки анестези, так i для седаци пацieнтiву вiд-дыеннях штенсивно1 терапи. Синдром тфузи пропофолу, хоча i досить рiдкiсний, але потенцшно смертельно небезпечний побiчний ефект, що мае винятково ятрогенний характер. Ключовi слова: пропофол; синдром тфузи пропофолу
Вступ
Загальноприйнятого визначення синдрому не icHye, i в бшьшост випадюв описано pi3rn ком-бшацп ускладнень (невияснений метаболiчний ацидоз, рабдомiолiз, гiперкалieмiя, гепатомегалiя, ниркова недостатшсть, гiперлiпiдемiя, аритмiя та швидко прогресуюча серцева недостатшсть), яю об'еднаш в поняття синдрому шфузп пропофолу (С1П). Першi випадки ускладнень були описаш у дггей на початку 90-х роюв. С1П не привертав до себе значно! уваги, поки Cremer не опублжував доcлiдження, першим пiдкреcливши, що сукупна доза пропофолу була основним фактором розви-тку ускладнень у семи нейрохiрyргiчних пащен-тiв ввддшення штенсивно! терапи. Через кiлька мюящв Американська аcоцiацiя з контролю за лжарськими засобами та харчуванням (FDA) заборонила застосування пропофолу для тривало! седаци у педiатричнiй практищ. У 2006 роцi FDA обмежила максимальну дозу пропофолу, реко-мендованого для седаци, до 4 мг/кг/год. Водно-час европейсью регyлюючi органи запропонували провести мониторинг з приводу можливого розви-тку у пащенлв метаболiчного ацидозу, гшерка-лieмil, рабдомiолiзy або пiдвищеного рiвня кре-атинкшази та/або ознак серцево! недоcтатноcтi при використанш пропофолу. Якщо у пащенлв виникали бyдь-якi з цих ускладнень, було рекомендовано зменшити дозу або припинити шфу-зiю пропофолу.
Сучасш дослiдження наводять суперечливi даш про зв'язок тривалостi шфузп пропофолу i його дози з можливим розвитком ускладнень. У лггера-турi описанi випадки аритмп, гшертриглщериде-ми та лихоманки при застосуваннi невисоких доз пропофолу. Серцева недостатшсть i метаболiчний ацидоз е дозозалежними ускладненнями, тодi як аритмiя та рабдомiолiз частiше виникають пiсля тривало! шфузп пропофолу незалежно вiд його дози. бвропейське агентство з лiкарських засобiв за перiод з грудня 2001 року по березень 2015 року зарееструвало 394 випадки захворювання на С1П, з яких 137 (35 %) випадюв були смертельними.
Мета дослщження — визначення безпеки використання пропофолу при анестезюлопчному забез-печенш хiрургiчних втручань та швазивних процедур у вщщленш анестезюлоги та штенсивно! терапи (неврологiчне) шсультного центру КЛ «Феофанiя» ДУС.
Матерiали та методи
Зважаючи на суперечливi данi про частоту та причини виникнення ускладнень, у дослiдженнi не було фактор!в виключення та контрольно! групи. ус1 пацiенти, яким проводилися планов! ырурпчш втручання, включались у дослщження. Загалом станом на травень 2018 року було проведено 28 х1рур-пчних втручань р1зно! складностi та тривалостi !з за-стосуванням тотально! внутрiшньовенно! анестези, мюрелаксаци та штучно! вентиляцп легень.
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» (<Medicina neotloznyh sostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденцГГ: Паачник Г.П., вiддiлення aнестезiологií та штенсивноТ терапГГ(неврологiчне) iнсультного центру, КлЫчна лiкарня «Феофанiя» Державного управлiння справами, вул. Академк Заболотного, 21, м. КиТв, 03680, УкраТна; e-mail: docpasichnyk@gmail.com
For correspondence: G. Pasichnyk, Department of Anesthesiology and Intensive Therapy (neurological) of Stroke Unit, Clinical Hospital "Feofaniya" of the Agency of State Affairs, Academic Zabolotny st., 21, Kyiv, 03680, Ukraine, e-mail: docpasichnyk@gmail.com
№ 4 (91), 2018
www.mif-ua.com,http://emergencyzaslavskycom.ua
61
Пацieнти були розподiленi на 3 групи за трива-лiстю xipypri4Horo втручання (табл. 1): 1-ша група — до 60 хвилин (хв); 2-га група — вщ 61 до 180 хв; 3-тя група — понад 181 хв.
Уам пащентам перед хiрyргiчним втручанням проведено: фiзикальний огляд, МСКТ або МРТ, електрокардюграфш, рентгенологiчне дослщжен-ня оргашв грудно! клiтки, спiрометрiю, забiр кровi для клiнiчного дослiдження з обов'язковим визна-ченням рiвня трансамiназ, триглщеридш, лактатде-гiдрогенази та креатинiнфосфокiнази.
З метою премедикацп yсiм пацiентам застосову-валась комбiнацiя наркотичного анальгетика (пере-важно 2% розчин промедолу — 1 мл) та транквшза-тору бензодiазепiнового ряду (0,5% розчин сибазону або дiазепексy — 2 мл) за 40 хв до початку хГрурпч-ного втручання. 1нфузшна передоперацшна пiдго-товка не проводилась.
Для забезпечення аналгетичного ефекту вико-ристовувався 0,005% розчин фенташлу. Як yвiдний наркоз i шдтримка анестезп використовували 1% та 2% розчин пропофолу (Дипрофол, ТМ «Фармак»). При хГрурпчних втручаннях тривалiстю понад 60 хв з метою зменшення жирового навантаження як гш-нотик уводили 2% розчин пропофолу (Дипрофол 2%, ТМ «Фармак»). Маючи на yвазi те, що в лггера-тур1 описанi випадки бактерiальних ускладнень при застосуванш пропофолу пщ час х1рурпчних втру-чань тривалiстю понад 180 хв, ми використовували пропофол з етилевддамштетраоцтовою кислотою (EDTA) як консервантом (Дипрофол 2% EDTA, ТМ «Фармак»).
З метою запобтання мюплегп використовував-ся атракyрiyмy бесилат (тракрiyм). Тест-доза ста-новила 10 мг, дозування релаксацп проводилось вщповщно до маси тша пащента. Деполяризyючi мiорелаксанти ми не застосовували з метою максимального швелювання !х впливу на рiвень креати-нiнфосфокiнази та лактатдегiдрогенази в тсляопе-рацiйний перiод.
Респiраторна пiдтримка проводилась з викорис-танням наркозно! станцп Drager Primus Anesthesia Machine + Sevofluran, киснево-повiтряною сумш-шю з SpO2 40 %. Галогенiзованi анестетики при про-веденнi анестезiологiчних забезпечень х1рурпчних втручань не використовувались з метою запобтання !х негативному впливу на рiвень трансамiназ.
Iнфузiйна терапiя пiд час xipypri4Horo втручання переважно проводилась i3 застосуванням кристало-щв (0,9% розчину хлориду натрiю, розчину Ршгера, стерофундину) в об'eмi до 400 мл за годину.
Уам пащентам у ранньому шсляоперацшному перiодi здiйснювався контроль електрокардюграфп та заб!р кров1 для визначення р1вня трансамшаз, триглiцеридiв, лактатдегiдрогенази та креатинш-фосфокшази.
Результати та обговорення
У жодного пащента 1-1 групи не було виявлено кл1н1чно значущих пiдвищень р!вшв трансамiназ, холестерину або триглiцеридiв. Проте у 2 пащенпв вiдзначалося тдвищення р1вня лактатдегiдрогенази та креатинiнфосфокiнази. Жодних змш на електро-кардiограмi у пащенпв ще^ групи не виявлено.
У 3 пащенпв 2-1 групи вщзначались клтчно зна-чущ1 шдвищення р1вня трансамiназ, проте рiвень триглщерищв i холестерину залишався стабiльним. Також у 2 пащенпв було клтчно значуще пщви-щення р1вня лактатдепдрогенази та креатиншфос-фокiнази. Як i в 1-й груп1, жодних змш на електро-кардiограммi у 2-й груш пащенпв не було.
У жодного пащента 3-1 групи не було значущих пщвищень р!вня трансамшаз, триглщервддв, лактатдепдрогенази та креатиншфосфокшази, але вщ-значались зм1ни на електрокардюграм! (в одного пацiента було порушення ритму у вигляд1 трипме-нй, в 1ншого виникла синусова брадикард!я).
Жодного випадку гшертермй, анафшактичних реакцiй або бактерiальних ускладнень у пащенпв уах груп виявлено не було.
сл1д зауважити, що лабораторш показники, як1 були пiдвищенi у пащенпв понад норму, протягом 72 годин повшстю поверталися до ф!зюлопчних норм без застосування сжциф1чно^ терапп.
Висновки
На сьогодн1 пропофол е найбшьш широко засто-совуваним гшнотиком для щдукцц та пщтримки анестезп i седацй хворих. Проте слщ пам'ятати, що при використанш Дипрофолу протягом тривалого часу р!вень триглiцеридiв у сироватцi кров1 може пщвищу-ватися. Пацiентам, яким плануеться виконання три-валих х1рург1чних втручань або продовжено^ седацй, рекомендовано застосовувати 2% розчин пропофолу
Таблиця 1. Розпод/л пащентв за групами
Показник 1-ша група 2-га група 3-тя група
Кшькють па^енлв: 5 16 7
ж^ок 2 10 3
чолов^в 3 6 4
Середня маса тта, кг 66,8 73,6 77
Доза використаного Дипрофолу, мг 525 818 1206
Середшй час тривалост хiрургiчного втручання, хв 52,2 98,6 241,6
Середня доза Дипрофолу*, мг/кг/год 9 6,8 3,9
Примтка: * — середня доза визначення (з урахуванням /ндукц'/йно) i пщтримуючо!'дози) за весь час анес-тезюлопчного забезпечення.
62
Медицина неотложных состояний, ISSN 2224-0586 (print), ISSN 2307-1230 (online)
№ 4 (91), 2018
т
EDTA з метою зменшення лшщного навантаження та профшактики можливо! бага^ально! контамшаци. Пацiентам, яким плануеться проведення нетривалих х1рург1чних втручань або дiагностичних процедур, рекомендовано застосування 1% розчину Дипрофолу з метою добро! керованосп анестезiологiчного забез-печення та короткого тслянаркозного сну. У пащ-енпв, для яких iснуе ризик гшерлшщеми, необхщно визначати рiвень триглiцеридiв у сироватщ кров1, осюльки 1 мл розчину препарату м1стить приблизно 0,1 г жиру. Пщ час використання Дипрофолу пащ-ентам для запобпання брадикарди необидно при-значати М-холшоблокатори. З огляду на швидке вщ-новлення свщомосп п1сля припинення ди препарату дуже важливо, щоб його введення тривало до к1нця процедури. При дотриманнi режиму дозування ризик виникнення по61чних явищ е мтмальним.
CnucoK AiTepaTypM
1. Krajcova Adela, Waldauf Petr, Andel Michal, Duska Frantisek. Propofol infusion syndrome: a structured review of experimental studiesand 153 published case reports // Crit. Care. 2015; 19:398.
2. Vollmer J.P., Haen S, Wolburg H., Lehmann R., Steiner J., Reddersen S., Fend F., Fallier-Becker P. Propofol Related Infusion Syndrome: Ultrastructural Evidence for a Mitochondrial Disorder //Crit. Care Med. 2018 Jan; 46(1): e91-e94.
3. Fallier-Becker P., Vollmer J.P., Wolburg H., Haen S., Steiner J., Noell S., Lehmann R., Fend F. Case report: Propofol-related infusion syndrome // Ultrastruct. Pathol. 2017 Jan-Feb; 41(1): 106-107.
4. Zhou Z.B., Yang X.Y., Zhou X, Niu L.J., Xiao L.C., Huang W.Q., Feng X. Propofol-induced rhabdomyolysis: a case report//Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 2015 Oct; 53(10): 890-4.
Конфлжт штерес1в. Не заявлений.
Отримано 15.05.2018
ПасичникГ.П., Орел В.М., Матвиенко О.О., Гоца Р.В., Гнатив Ю.В.
Клиническая больница «Феофания» Государственного управления делами, г. Киев, Украина
Синдром инфузии пропофола. Аспекты безопасного использования
Резюме. После коммерческого запуска в 1986 году про-пофол стал одним из самых популярных препаратов, применяющихся как для индукции и поддержки анестезии, так и для седации пациентов в отделениях интенсивной терапии. Синдром инфузии пропофола, хотя и
достаточно редкий, но потенциально смертельно опасный побочный эффект, который носит исключительно ятрогенный характер.
Ключевые слова: пропофол; синдром инфузии пропофола
G.P. Pasichnyk, V.M. Orel, O.O. Matviienko, R.V. Gotsa, Yu.V. Hnativ Clinical Hospital "Feofaniya" of the Agency of State Affairs, Kyiv, Ukraine
Propofol infusion syndrome. Aspects of safe use
Abstract. After commercial launch in 1986, propofol has become Propofol infusion syndrome, although is a rather rare, but potential-one of the most popular drugs used for induction and maintenance ly life-threatening side effect that is exclusively of iatrogenic nature. of anesthesia and for sedation of patients in the intensive care units. Keywords: propofol; propofol infusion syndrome
№ 4 (91), 2018
www.mif-ua.com,http://emergency.zaslavskycom.ua
63
