CC BY
14
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
УДК: 617.55-089.844
СИНДРОМ ДИСЛОКАЦИИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ У ПАЦИЕНТОВ С БОЛЬШИМИ И ГИГАНТСКИМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ
Петренко Д.Г., Сипливый В.А., Петренко Г.Д., Гузь А.Г., Петюнин А.Г.
Харьковский государственный медицинский университет, г. Харьков
На основании клинического опыта хирургического лечения 79 пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами и их обследования предложено ввести в хирургическую практику новое понятие - синдром дислокации внутренних органов (СДВО), клинически обоснованы степени его тяжести. Доказана необходимость учета степени тяжести СДВО во время подготовки к оперативному вмешательству, выборе способа операции, а также при медикаментозной коррекции в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: вентральная грыжа, герниопластика, синдром дислокации внутренних органов, компьютерная томография.
вентральные грыжи были у 27 (34,2%) грыжено-
Введение
Вентральные грыжи, довольно распространенная патология во всех странах мира, встречаются у 6 - 9% взрослого населения, а большие и гигантские грыжи развиваются у 3 - 15% грыженосителей [1, 2. 4, 5, 6]. Оперативное лечение пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами продолжает оставаться одной из сложных проблем современной гернио-логии. Введение в хирургическую практику понятия Abdominal Compartment Syndrome (ACS) позволило в некоторой мере объяснить тяжесть течения послеоперационного периода, но не раскрывает причин неудовлетворительного оперативного лечения пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами при явном отсутствии симптомов ACS. Глубокий анализ клинического течения заболевания, критический анализ данных рентгенологического, ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (KT) органов брюшной полости и грыжевого образования позволили нам ввести в клиническую практику новое понятие - синдром дислокации внутренних органов (СДВО) у пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами [3]. Основываясь на полученных данных мы в этой работе представим новые направления в хирургическом лечении пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами.
Целью нашей работы являлось глубокое изучение анатомофизиологических нарушений органов брюшной полости и содержимого грыжевого мешка характеризующих синдром дислокации внутренних органов для улучшения реабилитационных показателей у пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами.
Материалы и методы
За последние 6 лет под нашим наблюдением находилось 79 пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами.
Большие вентральные грыжи были у 65 (82,3%) пациентов, гигантские - у 14 (17,7%). Среди них мужчин - 25 (31,6%), женщин - 54 (68,4%). Средний возраст пациентов составлял 61,7 года. Продолжительность грыженоситель-ства колебалась от 5 до 16 лет. Невправимые
сителей. Все больные подвергались общеклиническому обследованию по принятому у нас в клинике стандарту обследования пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами. Кроме того, в последние годы стандарт обследования этих пациентов был дополнен КТ -исследованием органов брюшной полости и грыжи. При КТ исследовании нас интересовали следующиеданные: 1) объем брюшной полости; 2) объем грыжи; 3) размер грыжевых ворот; 4) органы грыжевого мешка и их состояние; 5) толщина слоев стенки над грыжей; 6) толщина слоев брюшной стенки и их состояние. Полученные при КТИ данные подтвердились во время оперативного вмешательства. Так, у 71 (89,9%) пациента в грыжевом мешке обнаруживался сальник. При этом у 65 (82,2%) пациентов отмечались признаки оментита. В 64 (81,0%) наблюдениях содержимым грыжевого мешка был тонкий кишечник. Различные отделы толстого кишечника - у 32 (40,5%), стенки мочевого пузыря - 18 (22,8%) наблюдениях. Важно отметить, что полиорганным было содержимое грыжевого мешка у 76 (96,2%) пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами.
Глубокий анализ общеклинических данных, результатов рентгенологического, УЗИ и КТ исследования позволили нам выделить три степени тяжести СДВО у пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами:
1-я степень - легкая. При легкой степени СДВО объем содержимого грыжевого мешка составлял до 10% от объема брюшной полости. пациенты жаловались на периодические боли в области грыжи, и животе. Боли чаще появлялись во время физической нагрузки или усиливались при физической нагрузке. Практически у всех больных в той или иной степени отмечалось чувство дискомфорта в животе, периодическое расстройство стула, запоры сменялись жидким стулом.
II - я степень - средней тяжести СДВО. Нами диагностировались у пациентов с объемом содержимого грыжевого мешка от 10% до 20% от объема брюшной полости. У этой категории больных боли в животе и в области грыжи появлялись 2-3 раза в неделю, при постоянном чув-
Актуальт проблеми сучасно! медицини
стве дискомфорта в животе. Неустойчивость стула и вздутие кишечника (признаки энтероколита, колита) также отмечались довольно часто у таких пациентов. Периодически появлялись жалобы на учащенное мочеиспускание, боли при мочеиспускании (цистит) и т.д.
Ill - я степень СДВО - тяжелая. У таких пациентов объем содержимого грыжевого мешка превышает 20% от объема брюшной полости. У всех пациентов этой категории, несмотря на то, что они пользовались эластическими поясами, бандажами различных конструкций, даже выполненными по индивидуальному заказу участие в трудовой деятельности было ограничено. Чувство дискомфорта в животе и в области грыжи было постоянным. Нередко в летнее время в области прилегания к телу пояса или бандажа отмечались опрелости и потертости, мацерация кожи. При этом, обнаруживались клинические признаки гастрита, панкреатита, энтероколита, колита, цистита. Больные часто применяли спазмолитики (НОШПА, папаверин и др.), ферментативные препараты (фестал, эн-зистал, мезим и др.), аналгетики (аналгин, ба-ралгин и др.). очистительные клизмы. Более 10% больных регулярно принимали слабительное.
Результаты и их обсуждение
Анализируя наш клинический материал СДВО у пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами 1-я степень, легкая СДВО была выявлена у 45 (57,0%) пациентов; 11-я степень средней тяжести СДВО - у 20 (25,3%); 111-я степень СДВО, тяжелая - у 14 (17,7%) наблюдений. Отмечалась прямая зависимость между длительностью грыженосительства и тяжестью СДВО. Анализируя результаты проведенного исследования нами установлено, что на тяжесть течения СДВО также влияют размеры грыжевых ворот. При узких грыжевых воротах отмечается компрессия органов в области ворот. Также анатомофункциональные нарушения можна объяснить еще симптомом «перегиба» кишечника, мочевого пузыря, брыжейки кишечника в области грыжевых ворот. Перегиб в этих органах приводит к нарушению кровообращения в органах грыжевого мешка. В первую очередь наблюдается затруднение венозного оттока, что приводит к венозному стазу в органах грыжевого мешка. Это в свою очередь вызывает существенное нарушение функции органа, находящегося не только в грыжевом мешке и вне его.
В развитии СДВО у пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами мы большое значение придаем изменению внутри-брюшного давления и смещению органов брюшной полости. Общеизвестно, что брюшная полость имеет форму цилиндра с определенной локализацией органов и стабильным давлением. Образование дефекта в тканях брюшной стенки приводит к выходу через дефект внут-
ренних органов (сальник, тонкий и толстый кишечник, мочевой пузырь). Это приводит к удлинению брыжей кишечника, изменениям размеров и сосудистой архитектоники сальника, мочевого пузыря и других органов брюшной полости. Дислокация органов, перераспределение внутрибрюшинного давления влекут за собой существенное нарушение функции внутренних органов. Компенсация этих нарушений в послеоперационном периоде у больных молодого возраста проходит довольно гладко. Что же касается пациентов пожилого и старческого возраста с большими и гигантскими вентральными грыжами. СДВО II - III ст. компенсаторных возможностей организма может не хватить. И у таких пациентов развиваются осложнения прежде всего со стороны дыхательной и сердечнососудистой систем, включая инфаркт миокарда, тромбозы и тромбоэмболии. Эти осложнения в широкой хирургической среде объясняются особенностями пожилого и старческого возраста, особенностью гомеостаза, скпоностью к томбо-тическим осложнниям и множественностью соматической патологии в этих возрастных группах. Тем не менее, мы глубоко убеждены, что эти осложнения в первую очередь связаны с СДВО у пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами. Поэтому подготовка таких больных к операции, выполнения оперативного вмешательства и ведение послеоперационного периода должно учитывать тяжесть СДВО.
Предоперационная подготовка может занимать по времени от нескольких недель до нескольких месяцев. Программа подготовки к операции включает профилактику кардиореспира-торных, тромбоэмболических осложнений, ACS и коррекцию соматической патологии.
Решение этих вопросов взаимосвязано и обязательно. Применение эластического пояса, дозированная пневмопопрессия, спирография, электрокардиография в динамике. Из арсенала антикоагулянтов предпочтение отдаем непрямым антикоагулянтам (аспикард). Дыхательная гимнастика под контролем врача физиотерапевта.
Важное значение при оперативном вмешательстве у пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами с СДВО имеет адекватное обезболивание. Таким требованиям отвечает многокомпонентный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.
При оперативном вмешательстве обязательно учитываем что вправление в брюшную полость большого по объему содержимого грыжевого мешка приводит к утяжелению течения СДВО и развитию ACS. Вправленное содержимое грыжевого мешка смещает органы брюшной полости, подымает диафрагму, что приводит к дислокации органов грудной полости.
Небольшие по площади грыжевые ворота «провоцируют» хирурга на пластику грыжевых
Том 7, Выпуск 1-2
155
BiCHHK Украгнсъког жедичног стожатологгчног акадежШ
ворот собственными тканями. Но у пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами с СДВО - это грубая тактическая ошибка. Такой вид пластики грыжевых ворот приведет к резкому неадекватному повышению внутри-брюшного давления с развитием ACS и утяжелению СДВО.
Независимо от вида пластики грыжевых ворот (аутодермальным лоскутом, сетчатым эндопро-тезом и т.п.) она должна выполняться без натяжения. Мы также считаем целесообразным производить резекцию части большого сальника, это дополнительно позволяет выиграть 700,0 ± 250,0 см3 в объеме брюшной полости.
Во время оперативного вмешательства в обязательном порядке, в динамике, проводим контроль изменения внутрибрюшного давления через катетер поставленный в мочевой пузырь.
Так же мы отказались от наложения «глухого» шва на рану и пасивных дренажей у пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами с СДВО ввиду риска довольно частого образования сером. Рану дренируем перфорированным трубчатым дренажем для последующей активной аспирации.
Ведение послеоперационного периода у пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами предусматривает профилактику кар-диореспираторных, тромбоэмболических и гнойносептических осложнений, а также восстановление функции желудочно-кишечного тракта.
Профилактика кардиореспираторных осложнений проводилось по общепринятому стандарту.
Для профилактики тромбоэмболических осложнений применяли низкомолекулярные гепа-рины (фраксипарин - 0,3), активное ведение больных. Обычно на второй день после операции больные подымались и самостоятельно передвигались. Больным пожилого и старческого возраста назначали трентал, реосорбилат, рео-полиглюкин и т.п.
Учитывая большой риск гнойно-септических осложнений у пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами и СДВО большое значение мы отводим активному аспирационно-му дренированию раны и профилактическому введению антибиотиков. В последние годы во время вводного наркоза внутривенно вводили 1,5г зиноцефа. Вечером в день операции 750 мг зиноцефа. Зиноцеф в дозе 750 мг 2 раза в сутки вводили 3 дня. Пациентам с весом более 100 кг
доза зиноцефа увеличивалась в два раза.
До введения понятия СДВО и дополнительной коррекции в послеоперационном периоде умерло 2 пациентов. Причиной летального исхода -инфаркт миокарда и тромбоэмболия легочной артерии.
Выводы:
1. Оперативное лечение пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами продолжает оставаться сложной проблемой современной герниологии. Оперативное лечение этой патологии должно проводится в специализированных центрах.
2. В оценку тяжести состояния этого контингента пациентов необходимо ввести понятие синдром дислокации внутренних органов (СДВО), при этом целесообразно выделить три степени тяжести СДВО.
3. Наиболее информативным способом обследования в настоящее время является компьютерная томография, позволяющая определить объем брюшной полости, объем грыжи, размеры грыжевых ворот, органы грыжевого мешка и их состояние, толщину слоев стенки над грыжей, толщину слоев брюшной стенки и их состояние.
4. Предоперационная подготовка пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами, выбор способа оперативного вмешательства и введение послеоперационного периода должны проводиться с учетом тяжести синдрома дислокации внутренних органов.
Литература
1. Грубник В.В., Лосев A.A., Баязимов Н.В., Парфентьев P.C. Современное лечение брюшных грыж. - К., Здо-ров'я, 2001. - 280с.
2. Мясников А.Д., Колесников С.Н. Герниология. - Белго-род.2005. - 348с.
3. Петренко Д.Г., Сипливый В.А., Петренко Г.Д., Гузь А.Г., Петюнин А.Г. Патогенез и диагностика синдрома дислокации внутренних органов у пациентов с большими вентральными грыжами // Материалы научно - практической конференции «Современные методы хирургического лечения вентральных грыж и эвентераций». - Алушта, 2006. - с.149-150.
4. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. - М.: Медицина. - 224с.
5. Фелештинский Я.П., Тутченко M.I., Пютрович С.М. Роз-виток гернюлогп в УкраТж та його перспективи // MaTepi-али II ВсеукрашськоТ науково-практичноТ конференцп -Xipypri4He лкування гриж живота з використанням су-часних пластичних матер1ал1в. - Алушта, 2004. - с.2-5.
6. Черенько М.П. Брюшные грыжи. - К.: Здоров'я, 1995. -262с.
Реферат
СИНДРОМ ДИСЛОКАЦИ ВНУТР1ШН1Х ОРГАН 1В У ПАЦ1СНТ1В 3 ВЕЛИКИМИ I Г1ГАНТСКИМИ ВЕНТРАЛЬНИМИ ГРИЖАМИ Петренко Д.Г., Сипливий В.О., Петренко Г.Д., Гузь А.Г., Петюнш О.Г.
Ключов1 слова: вентральна грижа, гернюпластика, синдром дислокаци внутр1шн1х оргашв, комп'ютерна томограф1я.
На пщстав1 клш1чного досвщу х1рурпчного л1кування 79 пац1ент1в з великими I пгантськими вентральними грижами та Тх обсте-ження запропоновано ввести в х1рурпчну практику нове поняття - синдром дислокаци внутр1шн1х орган1в (СДВО), кпш1чно об-грунтован1 ступен1 його важкостг Доказана необх1дн1сть урахування ступеня СДВО при пщготовц1 до оперативного втручання, вибор1 способу оперативного втручання, а також в медикаментозн1й корекцп в п1сляоперац1йному пер1од1.
