CC BY
19
Актуальт проблеми сучасно! медицини
УДК 616.345-006.6
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ ОСЛОЖНЕННЫМИ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
Харьковская медицинская академия последипломного образования Тамм Т.И., Гвоздик Ю.А., Захарчук А.П., Бардюк А.Я.
Приведены результаты лечения 119 больных с ущемленными вентральными грыжами осложненными острой кишечной непроходимостью. Наиболее информативным в диагностике соче-танной патологии является УЗИ. Выполнение аллопластики при ущемленных грыжах в сочетании с кишечной непрнепроходимостьюходимостью улучшило результаты лечения этих больных. Послеоперационная летальность 0,8%.
Ключевыеслова: кишечная непроходимость, вентральная грыжа, герниопластика.
ущемленная в грыже тонкая кишка, в 9 (7,5 %) -
Введение
Ущемление грыж передней брюшной стенки встречаются в 8-20% среди больных с вентральными грыжами и составло 4,2 % от общего количества больных с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости (1,3,5,7,9) В течении последнего десятилетия послеоперационная летальность при ущемленных грыжах остается без изменений и составляет от 6 до 11 %. В группе пациентов в возрасте свыше 60 лет с страдающих сопутствующей патологией летальность достигает свыше 20% (1,2,4,5,8).
Одним из тяжелых и часто встречающихся осложнений является острая кишечная непроходимость, которая встречается в 42-53% случаях у больных с ущемленными вентральными грыжами (1,4,6,8). В этих случаях хирург встречается сразу с двумя неотложными заболеваниями и испытывает определенные трудности в выборе объема оперативного вмешательства и способа завершения грыжесечения. Всегда имеются в таких случаях повышение внутрибрюшного давления, даже при декомпрессии кишечника не позволяет выполнить пластику грыжевых ворот местными тканями без натяжения.
Цель работы Улучшение результатов лечения больных с ущемленными вентральными грыжами, осложненными кишечной непроходимостью.
Материалы и методы
С 2002 по 2007 год в клинике находилось 119 больных с ущемленными в сочетании с кишечной непроходимостью вентральными грыжами. С малыми грыжевыми дефектами (до 5 см) было 21(17.6%) больных , средними (от 5 до 10 см) 46 (38.6%), большими (от 10-15 см) 38 (31.9%) и гигантскими (более 15 см) 14 больных (11.7%). Срок госпитализации с момента ущемления грыжы составлял: до 6 часов - 34 больных (28.5 %), до 24 часов - 58 больных (48.8%), свыше 24 часов - 27 больных (22.7%). Сроки грыженоси-тельства составляли вот 1 до 15 лет.
Мужчин было 10(8,4%), женщин 109(91,6%), в возрасте от 34 до 83 лет лет. Из 119 больных 88(73,9%) имели сопутствующую кардиальную, 37(31,1%) легочную патологию. У 75(63%) было ожирение 2-3 степени и 11(9,2%) страдали сахарным диабетом. Все больные были оперированы в ургентном порядке. Во время операции, причиной непроходимости у 79(66,3%) была
толстая кишка, в 12(1,1%) обнаружено в грыжевом мешке узлообразование тонкой кишки и большого сальника, и ущемление тонкой и толстой кишки обнаружено у19(15,9%) больных. Всем больным выполняли стандартное клиническое и биохимическое исследование крови, обзорную рентгенографию органов грудной и брюшной полости, а также ультразвуковое исследование (УЗИ).
Результаты исследования и их обсуждения .Сроки госпитализации в хирургический стационар составили от 6 часов до 3-5 суток от начала заболевания. Основные жалобы были на наличие чувства тяжести в животе, а так же вздутие живота, тошноту и рвоту, задержку стула и газов. Причиной запоздалой госпитализации послужила сглаженность клинической картины и отсутствия выраженного болевого синдрома, который появился уже при развившемся ущемлении в грыжевых воротах. В 2 случаях начальными проявлениями были тошнота и однократная рвота, а боль в животе возникла спустя 24 часа. Многократная рвота, которая появилась через 2-3 суток с момента ухудшения самочувствия отмечена у 24(20,1%) пациентов.
При обзорной рентгенографии брюшной полости выполненной в момент госпитализации лишь у 54 (45,3%) из 119 больных были обнаружены единичные чаши Клойбера, у остальных исследование не выявило характерных признаков ОКН. Наиболее информативным было УЗИ брюшной полости. Во время ультрасонографии были установлены размеры грыжевых ворот, наличие жидкости в грыжевом мешке, а так же установлено какая кишка была ущемлена. Одновременно с этим были выявлены признаки механической непроходимости в виде расширенных петель и наличием возвратно-поступательных движений содержимого. При этом во всех случаях имело место утолщение стенки кишки и выраженность складок Керкрин-га. Кроме стандартных исследований, для уточнения степени компенсации сердечнососудистой и дыхательной систем мы исследовали функцию внешнего дыхания, выполняли эхокарди-ографию, определяли внутрибрюшное давление методом катетеризации мочевого пузыря.
Консервативная терапия, которая в этих случаях являлась предоперационной подготовкой и была направлена на коррекцию нарушений
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
вводно-электролитного состава крови, сопутствующей патологии, восполнении ОЦК и стабилизацию витальных функций. Все операции выполнены под общим обезболиванием с миоре-лаксантами в объеме герниолапаратомии, ликвидации ущемления и, если кишка была жизнеспособной, то в зависимости от данных диаметра кишки и сохранности ее сократительной способности, полученных при УЗИ и подтвержденных интраоперационно, выполняли интубацию кишки разработанным нами зондом (патент на полезную модель UA 13782 U ). В случаях, когда диаметр кишки не превышал 3см и была сохранена двигательная активность, интубация не производилась.
У 3(2,5%) больных ущемленная петля тонкой кишки была нежизнеспособна, в связи с чем была выполнена ее резекция с формированием анастомоза по типу «бок в бок» и интубация кишечника. Закрытие брюшной полости с пластикой грыжевых ворот в этих случаях должно быть выполнено ненатяжным способом. Сэтой целью мы используем качестве протеза полипропиленовые аллотрансплантаты. Способ аллопластики определяли в зависимости от размера дефекта, степени Рубцовых изменений тканей, показателей показателей внутрибрюшного давления. Расположение полипропиленового протеза методом onlay мы применили у 45 (37,8%) больных. При огромных дефектах края апоневроза не сшивались, а протез фиксировался частично поверх лоскутов грыжевого мешка сшитых между собой. Расположение протеза предбрюшинно при лечении вентральных грыж большого размера затруднено ввиду плотных сращений париетальной брюшины и апоневроза.
Ретромускулярное расположение протеза (inlay) произведено у 74 (62,2%) больных. Располагая протез ретромускулярно, практически всегда удавалось выполнить адекватную пластику. В случаях отсутствия тканей для отграничения брюшной полости, при массивных Рубцовых сращениях слоев брюшной стенки, аллоп-ротез размещали на сшитых между собой остатках грыжевого мешка и прядях сальника. Грыжевой мешок отделяли от апоневроза с созданием карманов на расстоянии 3-4см от края грыжевых ворот, затем по периметру фиксировали сетчатый протез. При обширных грыжах охватывающих гипогастральные и боковые отделы живота, применяли аллопротезы больших размеров с фиксацией к подвздошной кости и лобковым бугоркам. Во всех случаях протез фиксировали полипропиленовой нитью на атравматичной игле. Случаев отторжения ал-лотрансплантанта небыло.
Фиксация протеза на апоневроз (onlay) как правило сопровождалась выраженной экссудацией. Удаление экссудата производили с помощью активного дренажа. У 10 (8,4%) больных после удаления дренажа развились серомы, нагноение у 5 (4,2%) больных. Среди осложне-
ний связанных с техникой операции после аллопластики методом inlay, развитие сером отмечено у 2 (1,6%) больных, гематома у 3 (2,5%), инфильтрат у 2 (1,6%,) нагноение послеоперационной раны в 1( 0,8%). Явления сердечно-легочной недостаточное развились у 5 (4,2%) больных, 3 (2,5%) при пластике onlay и 2 (1,6%) -при inlay.
Исход лечения в 118 из 119 случаев был благоприятным. Умерла одна больная на 6 сутки от декомпенсации сердечно-сосудистой патологии. Послеоперационная летальность составила
0.8.. Рецидивов и повторных обращений за хирургической помощью больных, перенесших операцию по поводу ОКН в ущемленной грыже не зарегистрировано в течении указанного срока наблюдений.
Таким образом, кишечная непроходимость, развивающаяся у больных с ущемленными грыжами, отягощает состояние больных и требует индивидуального подхода при выборе способа закрытия грыжевого дефекта. Использование в этих случаях аллотрансплантантов позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения этой категории больных.
Выводы
• Кишечная непроходимость является наиболее частым осложнением у больных с ущемленными вентральными грыжами.
• Больным с ущемленными вентральными грыжами необходимо выполнять ультразвуковое исследование, которое позволяет установить размер грыжевых ворот, содержимое грыжевого мешка и наличие кишечной непроходимости в брюшной полости.
• Для предупреждения рецидивов и различного рода осложнений, пластику грыжевых ворот у больных с кишечной непроходимостью необходимо осуществлять ненатяжным методом с использованием аллотрансплантанта по методике inlay.
Литература
1. Грубник В.В.; Вегнер Н.Д., Баязитов Н.Р., Парфентьев P.C. Проблемы лечения гигантских грыж //Материалы научно-практической конференции «Современные методы хирургического лечения вентральных грыж и эвент-раций».-Алушта, 2006. - С.60-61.
2. Жебровский В.В., Сапах Ахмед М.С., Ильченко Ф.Н. Эксплантация синтетических сетчатых материалов при лечении послеоперационной грыжи брюшной стенки боль -ших размеров. //Клш1чна xipyprifl. - 2004. - №1. - С. 27-29.
3. Лыхман В.Н. Выбор способа пластики обширных дефектов брюшной стенки в зависимости от показателей внутрибрюшного давления //Харювська xipypri4Ha школа. -2005. - №2.-С. 39-40.
4. Саенко В.Ф., Белянский Л.С. Актуальные проблемы современной герниологии //Клш1чна xipyprifl. - 2003. - №11. - С. 3-5.
5. Фелештинський Я.П., Мамчич B.I., Дубенець В.О., Чинь-ба О.В. Гернюпластика складних пгантських дефеклв черевноТ стшки. //Материалы научно-практической конференции «Современные методы хирургического лечения вентральных грыж и эвентраций».-Апушта, 2006. -С.174-176.
Актуальт проблеми сучасно!" медицини
6. Kingsnorth A.N., Porter C, Bennett D.H. The benefits of a hernia servise in a public hospital // Hernia. - 2000.-N 4.-P. 1-5.
7. Miedema B. Repair techniques for major incisional hernias. //Amer. J. Surg. - 2004. -Vol. 187. - N 1. -P. 148-14.
8. Millikan K.W. Incisional hernia repair // Surg. Clin. North Amer. - 2003. - Vol. 83. - N 5. -P. 1223-1234.
9. Towfigh S. Allograft tissue can cure patients with complicated infected hernias that fall multiple operations II Hernia recurrences. Book of Abstracts. 26 international congress of the European Hernia Society. - Praga, 2004. - P. 75.
Реферат.
РЕЗУЛЬТАТИ Л1КУВАННЯ ХВОРИХ3 ВЕНТРАЛЬНИМИ ГРИЖАМИ УСКЛАДНЕНИМИ КИШКОВОЮ НЕПРОХ1ДН1СТЮ Тамм T.I., Гвозд1к Ю.О., ЗахарчукО.П., БардюкО.Я.
Ключов1 слова: кишкова непрохщнють, вентральна грижа, гернюпластика.
Наведено результати л1кування 119 хворих ¡з защемленими вентральними грижами ускладненими гострою кишковою непрохщ-н1стю. Найб1льш ¡нформативним у д1агностиц1 поеднаноУ патологи е УЗД. Виконання алопластики при защемлених грижах в по-еднанн1 з кишковою непрох1дн1стю пол1пшило результати л1кування цих хворих. П1сляоперац1йна летальн1сть 0,8%.
УДК: 616.366-002.1-089.87-072.1
ПЕРЕХ1Д ДО В1ДКРИТ01 0ПЕРАЦП У ПАЦ1ЕНТ1В, ЯКИМ ВИК0НУВАЛИ ЛАПАР0СК0П1ЧНУ Х0ЛЕЦИСТЕКТ0М1Ю 3 ПРИВОДУ СИМПТ0МН0Г0 Х0ЛЕЛ1Т1А3У
Вмськово-медичний клУчний центр Захщного perioHy, м. Льв1в Трач В.М., Сиро'гд О.М., Трач C.B.
Проведено ретроспективний анал1з nepeôizy периоперацшного nepiody у 265 пащент1в, яким протягом остантх п'яти (2003-2007 рр.) ротв здтснено лапароскотчну холецистектомт з приводу симптомного хoлeлiтiазy. Вт хворих становив 25-85 (54,0±12,6) ротв. Хротчний каль-кульозний холецистит дiагнoстoванo у 213 (80,4%) nацieнтiв, гострий калькульозний холецистит - у 41 (15,5%), водянку жовчного мiхypа - в 11 (4,2%) od6. КонверЫю здтснено у 22 (8,3%) хворих. Незалежними чинниками ризику переходу до вiдкpитoï операци були ургентна гостта-лiзацiя пащента (р=0,001), анeмiя (р=0,001), наявтсть клнчних (р=0,001) i yльтpасoнoгpафiч-них (р=0,021) ознак гострого холециститу та водянки жовчного мiхypа. КонверЫя, не впливаю-чи на летальтсть, призвела до збшьшення кiлькoстi тсляоперацтних ускладнень (вiд 4,9% до 36,4%) i термов стащонарного лтування (вiд Ме=5,2 дiб до Ме=10,0 дiб). Ключов1 слова: лапароскоп1чна холецистектом1я, конверая
Вступ
На сьогодышнм день лапароскотчну холецис-тектом1ю (ЛХЕ) вважають "золотим стандартом" х1рурпчного лкування пац1снт1в ¡з кпннними симптомами жовчнокам'яноТ хвороби (ЖКХ). Проте у низки хворих вимушено здмснюють пе-рехщ до вщкритоТ операци (конвераю). Згщно л1тературних повщомлень конверси потребують 5-10% пац1ент1в, яким операц1ю починають як вщеолапароскопнне втручання [6]. Переходов! до вщкритоТ операци сприяють проблеми при формуваны карбоксиперитонеуму, наявнють зрост1в у черевнм порожниы, складна анатом^ в дтянц1 трикутника Кало [8]. Для попередження можливих ускладнень, обумовлених конверсию, доцтьно видтяти передоперацмы чинники ризику переходудо вщкритоТ операци [3, 7].
Мета дослщження: вивчити причини \ чинники ризику конверси в оаб, яким виконували ЛХЕ.
Матер1али 1 методи дослвдження
Проведено ретроспективний анал1з переб1гу периоперацмного перюду у 265 хворих, яким протягом останых п'яти (2003-2007 рр.) роюв здтснено ЛХЕ з приводу симптомного холелта-зу. ЖЫок було 203 (76,6%), чоловшв - 62 (23,4%) особи. Вк пац1снт1в становив вщ 25 до 85 (у се-редньому 54,0±12,6) роюв.
Дагноз ЖКХ встановлювали на пщстав1 ви-
вчення анамнезу, результат!в ф^икального, лабораторного та ультрасонографнного (УСГ) до-слщжень. Хроннний калькульозний холецистит констатовано у 213 (80,4%) oci6, гострий калькульозний холецистит - у 41 (15,5%), водянку жовчного Mixypa - в 11 (4,2%) хворих. Пац1ент1в 3i супровщними онколопчними захворюваннями opraHiB панкреато-бт1арноТ дтянки не включено у дослщження.
KpiM загальнокпшнного обстеження BciM хво-рим проводили антропометричы вим1рювання, вираховували ¡ндекс маси тта (IMT), здмснюва-ли загальний аналЬ KpoBi та ce4i, визначали 6io-xiMiHHi показники сироватки KpoBi, виконували електрокардюграф1ю, флюорографа opraHiB грудноТ кттки, фброгастродуоденоскотю. За наявност1 показань проводили ендоскопнну ре-троградну холангюпанкреатикограф1ю. Пюля операци здмснювали пстолопчне дослщження видалених препарат^.
Обчислення отриманих результат^ виконували з допомогою електронних таблиць Excel 8.0 i статистичноТ програми SPSS 10.0 for Windows. У випадку нормального розподту вар1ацмного ряду визначали середньо арифметичне (М) i стан-дартне вщхилення середньо арифметичного (SD), якщо даы не пщпорядковувалися нормальному розподту вираховували мед1ану (Me). Для пор1вняння параметричних показниюв вико-
