CC BY
121
УЩЕМЛЕННЫЕ ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ:
ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Ю.И.КАЛИШ, Л.З.АМЕТОВ, А.Р.ШАЮСУПОВ
Strangulated ventral hernias: issues and perspectives of surgical treatment
YU.I.KALISH, L.Z.AMETOV, A.R.SHAYUSUPOV
РСЦХ им. акад. В.Вахидова
Описаны методы диагностики и хирургического лечения ущемленных вентральных грыж. Рассмотрены методы протезирующей пластики, показания и противопоказания к их применению при ущемленных грыжах, специфические ретенционные осложнения после применения протезов, способы профилактики.
Ключевые слова: ущемленная грыжа, кишечная непроходимость, сетчатые протезы, хирургическое лечение, лазеры.
The methods of diagnostics and surgical treatment of strangulated ventral hernias have been described. The method of prosthetics plastics, indications and contraindications to their applying at strangulated hernias, specific retentional complications after prosthesis application, ways of prevention have been considered.
Keywords: strangulated hernia, intestinal obstruction, reticular prosthesis, surgical treatment, lasers.
Обзор литературы
УДК: 617.55-007.43-089.28/.29:615.849.19
Одним из самых распространенных хирургических заболеваний считается грыжа живота. Грыженосители составляют 3-4% населения земли [21]. Самое грозное осложнение - это ущемление (15-20%) [24].
Первые сообщения о лечении ущемленных грыж относятся к началу I века, когда C. Celsus (25 г. до н.э. — 40 г. н.э.) вскрывал грыжевой мешок, рассекал ущемляющее кольцо, а содержимое вправлял в брюшную полость. Детальное описание анатомических структур передней брюшной стенки и пахового канала, способов пластики связано с такими именами как M.Poupart (1705), A.G. Richter (1788), Lucas-Championier (1881), Bassini (1884), К.М. Сапежко (1898), Mayo (1899) и др. Эти исследования произвели значительный прорыв в герниологии.
Однако, несмотря на многовековую историю гер-ниологии, проблема хирургического лечения ущемленных грыж (УГ) не потеряла своей актуальности. Прежде всего, это связано с большим числом рецидивов заболевания, достигающим 40-60%, и летальностью — 1,4-16% [24].
Причинами неудовлетворительных результатов лечения являются:
-возраст больных и наличие сопутствующих заболеваний, что обусловливает высокую послеоперационную летальность при ущемленных грыжах, составляющую у больных до 60 лет от 1,5 до 8%, у лиц пожилого и старческого возраста - 10-30% [6,44]; -время обращения в стационар - летальность при выполнении вмешательства в первые 6 ч от момента ущемления составляет 1,1—2,8%, а спустя 24 ч - 8,216% [22, 52];
-ущемление полого органа (16-21%), приводящее к острой кишечной непроходимости (ОКН), а в ряде случаев к некрозу участка кишки (12-18%), отягощает состояние больного и ограничивает выбор способа пластики [36, 44];
-размеры грыжевого выпячивания и дефекта - обширные и гигантские грыжи по классификации К.Д. Тоски-на, В.В. Жебровского (1990), размеры грыжевых ворот W3, W4 по J.P.Chevrel и A.M.Rath (1999) [43].
Все это заставляет рассматривать УГ не как локальный процесс, а как сложное заболевание, обусловленное множеством отягощающих факторов [49, 57].
Ведущим в диагностике ущемленной грыжи является клиническая картина. Однако у пациентов, страдающих ожирением II-III степени, с невправимыми многокамерными грыжами клиническая картина ущемления не всегда бывает отчетливой. Нередко это становится причиной запоздалой госпитализации, а также вынуждает проводить дополнительные диагностические мероприятия для уточнения диагноза и определения показаний к экстренной операции (рентгено-контрастное исследование, УЗИ с допплеровским картированием, компьютерная томография) [30].
Рентгеноконтрастное исследование позволяет определить наличие кишечника в грыжевом мешке, состояние его петель (раздувшиеся или спавшиеся), перистальтику, а также наличие чаш Клойбера и тонкокишечных арок, что подтверждает такое осложнение как острая кишечная недостаточность (ОКН) [28, 30].
Одним из объективных методов диагностики в ургентной герниологии является ультразвуковое исследование. По данным С.В. Кирилова [16], УЗИ у 88% больных позволяет выявить вид и характер ущемления, состояние ущемленных органов, провести дифференциальную диагностику. С помощью УЗИ оценивается состояние мышечно-апоневротических структур, размер грыжевых ворот, наличие жидкости в грыжевом мешке, жизнеспособность ущемленного органа. Для определения степени странгуляции и нарушения кровотока в стенке кишки выполняют цветное допплеровское картирование. Наряду с этим, УЗИ позволяет выявить сопутствующую хирургическую патологию органов брюшной полости, малого таза, забрю-шинного пространства [30,38].
С целью дифференциации острой абдоминальной хирургической патологии осуществляют компьютерную томографию (КТ).
По данным KJones и соавт. [55], из 96 пациентов с клиникой кишечной непроходимости после проведения КТ 55% были экстренно оперированы в течение 24 часов,
из них 11% по поводу ущемленной грыжи. В герниологии КТ с высокой степенью точности позволяет проводить оценку как элементов грыжевого образования, так и дегенеративных изменений мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки [59].
Особенно значима роль КТ при редких видах грыж. Интерес представляет наблюдение (Университетская больница Grosshadern, Мюнхен) женщины 89 лет с симптомами острого живота. После проведения КТ у нее обнаружена картина ущемленной боковой грыжи, подтвержденная интраоперационно [47].
Однако в практической герниологии КТ применяется достаточно ограниченно. Это связано с относительной экономической целесообразностью ее проведения, значительными ограничениями и организационными трудностями ее использования в ургентной герниологии.
Если методы диагностики УГ отработаны, имеется четкая последовательность диагностического алгоритма от простого к сложному, то такие вопросы как устранение ущемления, показания к пластике брюшной стенки, выбор объема и способа её выполнения до сих пор вызывают споры.
H.V.Harissis и соавт. [52] из университета 1оаптпа (Греция) методом выбора при ущемленных грыжах считают ее вправление в брюшную полость без операции под общей анестезией и динамическое наблюдение в течение суток. Вправление грыжи выполнено 60,3% из 101 пациента с УГ. Осложнений и летальных исходов не наблюдалось. Остальным больным произведена экстренная операция. Аргументом в пользу этого метода является его применение у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими соматическими заболеваниями, а также возможность выполнения герниопластики в плановом порядке. О своем негативном опыте применения этого метода сообщают A.Ugianskis, S.E.Christensen [62], когда после вправления ущемленной паховой грыжи возникла перфорация кишечника. Операция произведена через 21 час, констатирован летальный исход.
Р.А.Галкин и соавт. [7] выявили взаимосвязь между хирургической тактикой и исходом УГ при некрозе кишки [59]: у 53 пациентов с УГ произведена резекция кишки с наложением анастомоза «бок в бок» (27), одноствольной стомы по Майдлю (17), двуствольной стомы (15). После наложения анастомоза «бок в бок» умерли 14 человек, после энтеростомии по Майдлю -3. Операцией выбора при УГ, сопровождающейся резекцией некротизированной кишки, авторы считают наложение двуствольной илеостомы. Закрытие грыжевого дефекта отходит на второй план.
Н.Г.Коненко [17] применил аутопластический метод закрытия дефекта при УГ у 226 больных, у 23 из них резецирована кишка, у 34 сальник. Нагноение раны отмечалось у 5 пациентов, ОКН развилась у 1.
С.И.Филиппов и соавт. [38] с 1991 по 2004 гг. у 923 пациентов с УГ выполнили традиционную герниопла-стику, лишь у 12 из них использовав полипропиленовую сетку. Г.Д.Петренко и соавт. [24] 3 из 15 пациентов пожилого и старческого возраста с большими вентральными грыжами имплантировали сетчатый протез, 2 — аутодермальный лоскут по Янову. У остальных больных рассечено ущемляющее кольцо без пластики грыжевых ворот. Первостепенным авторы счи-
тают устранение ущемления, а через 3-5 месяцев -проведение герниопластики вторым этапом оперативного вмешательства.
Исследования последних лет, посвященные проблемам пластики грыжевых ворот, убедительно доказали, что использование собственных тканей не обеспечивает достаточной прочности и приводит к рецидиву в 40-60% случаев [42, 45, 54]. Дистрофические процессы в тканях усугубляются за счет создания дуб-ликатуры, натяжения и ишемии тканей [2, 32]. Выявлена прямая зависимость между числом ранее перенесенных операций по поводу грыжи, размером дефекта, степенью ожирения и частотой возникновения рецидива при пластике дубликатурой тканей и швом апоневроза "край в край" [5, 13].
М.В.Ромашкин-Тиманов и соавт. [26] изучили отдаленные результаты хирургического лечения у 94 пациентов с УГ, у которых применен один из видов пластики апоневроза. Установлено, что после аутопластики по Сапежко рецидивы заболевания возникли в 13,8%, использования полиспастных швов — в 21,2%, ушивания апоневроза «край в край» — в 23,2%. При отсутствии некроза ущемленного органа у 9 больных выполнено протезирование брюшной стенки полипропиленовой сеткой, рецидива не отмечено.
Согласно протоколу диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (Ассоциация хирургов Санкт-Петербурга. Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2007) при неосложненных ущемленных грыжах (отсутствие ОКН, флегмоны грыжевого мешка) и благоприятных условиях возможно выполнение пластики без натяжения с использованием сетчатых эксплантатов. При ущемлении больших и гигантских многокамерных послеоперационных вентральных грыж завершение операции рекомендуют рассечением всех фиброзных перегородок и ушиванием только кожи с подкожной клетчаткой.
Таким образом, несмотря на столь разные подходы к лечению этой категории пациентов, все они сводятся к спасению жизни больного и профилактике перитонита. Как правило, дефекты закрываются собственными тканями или выполняются вторым этапом, а доля пластик синтетическими протезами не столь велика, они проводятся по строгим показаниям.
Благодаря накопленному опыту применения «ненатяжных» методов в плановой герниологии появилась возможность широкого использования протезирующих методов при УГ.
В последнее время число исследований, посвященных данной проблеме, увеличивается. И.М.Фат-хутдинов и соавт. [34] синтетический протез при УГ применили у 15 больных: с надапоневротическим расположением (4), на большой сальник (6), предпе-ритонеально (5). У пациентов группы сравнения выполнена пластика собственными тканями «край в край». В основной группе летальных исходов не было, в группе сравнения умерли 3 больных.
М.В.Ромашкин-Тиманов и соавт. [26] сообщают о протезировании у 12 пациентов с УГ. После ушивания апоневроза «край в край» выполнена фиксация эндо-протеза с его надапоневротическим расположением. При ущемленных паховых грыжах у 3 пациентов проведена пластика пахового канала по Лихтенштейну.
Эти авторы рекомендуют использование протеза только при сохранении жизнеспособности ущемленного органа.
Г.В.Ходос и соавт. [40] из 49 экстренных операций при УГ пластику по Литхтенштйну выполнили в 21 случае. Протезирующая пластика брюшной стенки произведена у 18, у 2 из них - резекция тонкой кишки, у 1 правосторонняя гемиколонэктомия по поводу тумора печеночного угла ободочной кишки (T3N0M0). Из послеоперационных осложнений у 7 прооперированных наблюдались серомы, у 1 нагноение послеоперационной раны.
В.В.Кузнецов и соавт. [18] при УГ применили алло-герниопластику у 160 больных. Послеоперационные раневые осложнения, в основном серомы, развились у 6,2% пациентов. Летальных исходов не было.
Ряд авторов [18, 20] считают, что внедрение протезной пластики при УГ позволяет на порядок снизить частоту рецидивов заболевания.
В сроки от 3 до 10 лет И.В.Федорова и соавт. [35] наблюдали возврат заболевания у 120 (49,1%) больных с УГ при применении собственных тканей. Более того, в течение первого года рецидив возник у 85%. Из 80 пациентов при протезной пластике возврат заболевания отмечался у 6,25%, что в 8 раз меньше, чем при аутопластическом методе.
Из 50 больных, оперированных по поводу ущемленной паховой грыжи, в течение 3-х лет рецидивов не отмечалось [20]. В течение 2-х лет рецидив возник у 3 (1,9%) из 160 пациентов [18]. Отсутствие рецидива после протезирующей пластики отмечают Abdel-^А.Вак (2007) против 19% при аутопластике. По данным Б.М.Даценко [9], за 3-летний период (80 протези-рущих пластик) рецидива не было.
Как видно, применение синтетических протезов позволило значительно улучшить результаты лечения УГ, тем не менее, вопрос профилактики абдоминального компартмент-синдрома (АКС) и выбора метода закрытия брюшной стенки остается открытым.
Компрессирующая натяжная аутопластика при гигантских и «невмещающихся» грыжах подчас приводит к развитию фатального АКС [46,53,56,61]. Ситуация особенно усугубляется при УГ, осложненной кишечной непроходимостью, где одной из причин внутри брюшной гипертензии является синдром кишечной недостаточности [34]. Помимо кардиоваскулярных осложнений, высокое внутрибрюшное давление создает избыточную нагрузку на сближающую ткани шовную нить. Последняя приобретает режущие свойства, вокруг лигатуры формируется зона некроза, а впоследствии -несостоятельность шва и рецидив [14].
В настоящее время при вентральных грыжах используются два основных метода закрытия грыжевых ворот. Это реконструкция передней брюшной стенки с ушиванием грыжевого дефекта "край в край", предусматривающая восстановление функциональной активности мышечно-апоневротических структур брюшной стенки. Коррекция брюшной стенки подразумевает использование тканей грыжевого мешка и лишь частичное сближение прямых мышц, применение которых зависит от размера грыжевых ворот в поперечнике и показателей внутрибрюшного давления (ВБД).
Многие авторы за объективный критерий выбора того
или иного вида пластики принимают показатели ВБД.
Б.М.Даценко [9] с целью предупреждения АКС ин-траоперационно проводит измерение ВБД. При показателях ВБД до 16 см вод.ст. 70 больным проведена реконструкция передней брюшной стенки с протезирующей пластикой, при ВБД более 18 см вод.ст. (10 б-х) выполнена коррекция брюшной стенки. Из послеоперационных осложнений в 5% возникли серомы.
Исследования Г.В.Пахомовой [23] показали, что исходное ВБД у пациентов с УГ, осложненной кишечной непроходимостью (19,6 мм рт.ст), было достоверно выше, чем с больных без признаков кишечной непроходимости (8,0 мм рт.ст). Из 35 (31,4%) больных с УГ и явлениями кишечной непроходимости реконструкция с использованием проленовой сетки выполнена 54,3%, коррекция 8,5%, пластика собственными тканями 31,4%, без пластики брюшной стенки 5,7%. Авторы приходят к выводу, что у этих больных риск развития АКС высок и требует «ненатяжных» методов пластики с использованием синтетических сеток.
Т.И.Тамм [30] расположил протез в надапоневро-тической позиции у 45 (37,8%) больных, ретромуску-лярно у 74 (62,2%). При невозможности сведения краев апоневроза выполнялась коррекция брюшной стенки с изоляцией внутренних органов от протеза остатками грыжевого мешка.
В 3 наблюдениях В.П.Сажин и соавт. [27] при гигантских УГ, где размер грыжевых ворот варьировал от 15 до 25 см, выполнили коррекцию брюшной стенки полипропиленовым протезом. Авторы едины во мнении, что использование «ненатяжной» протезирующей пластики у этих больных позволяет предотвратить развитие внутрибрюшной гипертензии, а в отдаленные сроки рецидив грыжи.
А.С.Ермолов [11] при послеоперационных УГ в 21 случае выполнил протезирующую реконструкцию, в 4 - коррекцию передней брюшной стенки с хорошими результатами.
Несмотря на преимущества использования синтетических протезов при УГ (возможность закрытия обширных дефектов брюшной стенки, предупреждение рецидива заболевания, профилактика АКС), не все хирурги решаются применять их при некрозе ущемленного органа, сопровождающегося его резекцией, объясняя это высоким риском развития инфекции [20].
Как было отмечено ранее, имплантация современных синтетических материалов зачастую приводит к возникновению специфических раневых осложнений (РО) [64]. Частота РО (серома, гематома, инфильтрат, краевой некроз кожи) колеблется от 20-50% [29, 31]. Причинами этих осложнений являются способы расположения протеза, техника выполнения самой операции, реакция тканей на инородное тело [48].
Если ряд авторов считают надапоневротическое расположение протеза технически просто выполнимым, а при возникновении гнойно-воспалительных раневых осложнений есть возможность адекватной санации антисептическими растворами [50], то другие хирурги признают оптимальным ретромускулярное расположение протеза. При этом исключается широкая мобилизация подкожной клетчатки и, как следствие, образование сером и гематом [51].
Нередко причиной возникновения РО является пер-систенция дремлющей инфекции в области рубцово-
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2012, № 1
77
измененных тканей передней брюшной стенки, не рассосавшийся шовный материал, инородные тела [12].
Кроме того, применение синтетических сетчатых протезов явилось причиной новых осложнений, не отмечавшихся после аутопластики: образование кишечных свищей в результате травмы кишечной стенки сетчатым протезом, кист протеза, спаечная кишечная непроходимость при адгезии кишки с протезом, отрыв сетки с образованием парапротезной грыжи или ущемлением полого органа, сморщивание и отторжение протеза [41, 60]
Обязательным является контроль раневого процесса. Основную роль в этом отводят ультразвуковому мониторингу раны [10, 58]. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить скопления жидкости, оценить эхоструктуру и эхогенность тканей передней брюшной стенки в зоне операции. Исследования в динамике дают возможность наблюдать изменение объема жидкости и ее характер. Метод признается ведущим в выявлении на ранних стадиях формирования таких осложнений, как инфильтрат, серома, гематома, абсцесс.
С.Г.Измайлова и соавт. (2002) выполняли УЗИ раны на 3-, 5-, 7-, 10- и 12-й день после операции. Выявлено, что при неосложненном течении послеоперационного периода ширина гипоэхогенной зоны в области мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки максимально увеличивается на 3—5-й день. Ее уменьшение происходит в фазе регенерации на 7—10-й день, тогда же появляются участки с повышенной эхогенной структурой. Увеличение ширины гипоэхогенной зоны через 5-7 дней после операции без тенденции к уменьшению свидетельствует о высокой вероятности развития нагноения раны.
На сегодняшний день одним из основных методов профилактики и лечения гнойно-воспалительных раневых осложнений (ГВРО) остаётся антибиотикотерапия.
Следует отметить, что несмотря на важность этого направления в хирургии, проблему послеоперационных осложнений ни в коем случае нельзя сводить только к поиску оптимальной схемы антибиотикотера-пии. Такой подход игнорирует важнейшие принципы профилактики нагноений [39]
Целесообразность антибиотикопрофилактики в герниологии с использованием сетчатых эндопроте-зов не вызывает сомнений, но наряду с этим, в литературе рассматриваются вопросы альтернативного и комбинированного использования различных способов профилактики ГВРО.
С.О.Романова и соавт. [25] после оценки факторов местного иммунитета в области хирургического вмешательства и в зависимости от выраженности нарушений иммунной реактивности проводили иммуностимуля-цию дифференцированно: после герниопластики раствором продигиозана (0,005% 1,5 мл), разведенного в 250 мл полиглюкина, от 1 до 3 раз с интервалом 1-2 дня. Внутривенное введение иммунокорректора сочетали с УФ-облучением (субэритемными дозами) области раны 5-7 сеансов. Получены хорошие результаты.
Некоторые авторы считают, что основным залогом успеха в профилактике ГВРО является дренирование области установки сетчатого имплантата с целью создания адекватного оттока экссудата [37].
Другого мнения придерживаются T.J.White и соавт.
[63], которые не обнаружили снижения частоты РО после дренирования раны независимо от способа пластики (аутопластика и пластика с помощью протеза). Частота сером составила 21%, а общая частота РО -44% (р<0,05). Авторы пришли к выводу, что использование дренажей не избавляет от возникновения сером, но увеличивает риск РО.
Электромагнитные волны миллиметрового диапазона (с частотой 53,57-78,33 кГц, мощность электромагнитного излучения 1,0 мкВт), стимулируют течение репаративных процессов в области хирургического вмешательства и оказывают выраженное противовоспалительное действие, способствуя сокращению числа инфекционных осложнений в ране [19].
С.А.Усов и соавт. [33] предлагают хирургический способ профилактики ГВРО, суть которого заключается в установке проленового эндопротеза в позиции <^иЫау». Поверх большого сальника устанавливается эксплантат, который фиксируется несколькими швами без «натяжения» к передней брюшной стенке. Эксплантат укрывается остатками грыжевого мешка, изолируя его от подкожно-жировой клетчатки. Метод основан на высоких резорбтивных качествах большого сальника, что препятствует скоплению экссудата и его последующему инфицированию.
В.Ю.Зубцов и соавт. (2005) предлагают использование монооксида азота при операциях по поводу вентральных грыж. Метод заключается в орошении раны перед наложением швов на кожу монооксидом азота на расстоянии 6-8 см, экспозиция 1,5-2 мин на 10 см2.
Для профилактики и лечения раневых осложнений у больных с УГ Т.Х.Каюмов и соавт. [15] использовали озонированный физиологический раствор, которым интраоперационно проводилось орошение ущемленного органа. В послеоперационном периоде внутривенное введение 400 мл озонированного физиологического раствора, внутримышечное введение имму-номодулина (6-8 дней), антибиотикотерапия позволили снизить частоту РО на 17,1%.
Положительный эффект при применении натрия гипохлорита у больных УГ отмечают В.А.Авакимян и соавт. [1]. У 32 из 85 пациентов с УГ основной группы внутривенно вводился натрия гипохлорит 600 мг/л. При наличии перитонита интраоперационно выполнялась санация брюшной полости этим раствором. В результате летальность в основной группе снизилась до 11%, в контрольной была равна 18,8%. Сроки заживления ран уменьшились в 1,5 раза, количество послеоперационных нагноений - в 1,8 раза.
Такие свойства лазерного излучения, как стимуляция регенераторных процессов и предупреждение инфекционных осложнений позволили значительно улучшить результаты оперативного вмешательства.
Исследования И.М. Байбекова и соавт. [3] доказали стимулирующее влияние лазерно-инфракрасного излучения (ЛИИ) на заживление кожной раны.
Использование в послеоперационном периоде ЛИИ (мощность 3 Вт с частотой импульса 5000 Гц) у больных с вентральными грыжами в группе сравнения позволило снизить частоту РО до 5,4%. В контрольной группе этот показатель составил 25,4% [4].
Применение ЛИИ (мощность 20 мВт, импульсный режим 50-80 Гц, суммарная экспозиция 10 мин ежедневно) для профилактики местных осложнений
(серома, гематома, нагноение операционной раны) при вмешательствах по поводу рецидивирующих вентральных грыж позволило снизить частоту осложнений по сравнению с аналогичным показателем у пациентов без применения ЛИИ. Местные осложнения в раннем послеоперационном периоде среди лиц, получавших традиционное лечение (без применения ЛИИ), наблюдались у 42,8%, с применением ЛИИ у 12,1% [8].
Н.Р.Баязитов (2000) экспериментально обосновал оптимальные параметры низкоинтенсивного магнито-лазерного излучения (мощность 5 мВт, длина волны
0.89.нм, частота 300 Гц, экспозиция 4,5 мин) для профилактики РО и ускорения процессов регенерации в ране после герниопластики полипропиленовой сеткой. Автор отмечает снижение частоты РО до 4% (в контрольной 22,9 %).
Заключение
Таким образом, анализ современной литературы показал, что лечебная тактика ведения больных с УГ продолжает вызывать споры. При немногочисленных попытках применения синтетических протезов при ущемленной грыжи получены противоречивые данные. Не до конца определены возможности имплантации протезов в условиях острого и хронического инфицирования, зачастую присутствующего у пациентов с ущемленными грыжами. Актуальными являются методы интраоперационного воздействия на очаги хронической «дремлющей» инфекции в области имплантации протеза. Спорными остаются вопросы размещения протеза у больных с УГ, профилактики и лечения специфических раневых осложнений. Все это требует дальнейших исследований.
Литература
1. Авакимян В.А., Петросян Э.А., Дидигов М.Т. Натрия гипохлорит в лечении гнойно-септических осложнений у больных с ущемленными грыжами. Вестн хир 2000; 159 (2): 44-47.
2. Базанов К.В. Эффективность биомеханического моделирования абдоминопластики в лечении послеоперационных вентральных грыж. Автореф. дис.... канд. мед. наук. Н.Новгород 2000: 23.
3. Байбеков И.М., Касымов А.Х., Козлов В.И. и др. Морфологические основы низкоинтенсивной лазеротерапии. Ташкент Изд-во им Абу Али Ибн Сины 1991; 223.
4. Байбеков И.М., Калиш Ю.И., Аметов Л.З., Захидова С.Х. Применение инфракрасных лазеров в хирургическом лечении послеоперационных рецидивных и гигантских грыж. Лазерная мед 2001; 5(4): 6-10.
5. Белоконев В.И. и др. Выбор способа пластики и объем операции у больных с грыжами передней брюшной стенки и сопутствующими хирургическими заболеваниями. Вестн герниол 2004: 19-22.
6. Борисов А.Е. и др., Проблемы острого живота (ошибки, осложнения, летальность). СПб. 2003; 174.
7. Галкин Р.А., Макаров И.В., Калинин Б.В. и др. К выбору метода операции у больных с ущемленными грыжами живота при некрозе кишки. Герниология 2008; 3 (19): 17.
8. Гасымов Э.М. Влияние лазерно-инфракрасного облучения на местные осложнения раннего после-
операционного периода при грыжах передней брюшной стенки. Хирургия 2005; 9: 36-38.
9. Даценко Б.М., Захарчук А.П., Кутепова Е.В. Аллогер-ниопластика у больных с острой кишечной непроходимостью в послеоперационной вентральной грыже. Харшвська хiрургiчна школа 2007; 4 (27): 66-67.
10.Егиев В.Н. и др. Атлас оперативной хирургии грыж. М Медпрактика 2003; 228.
11.Ермолов А.С., Благовестнов Д.А., Упырев А.В., Ильичев В.А. Общие принципы хирургического лечения ущемленных грыж брюшной стенки. Мед альманах 2009; 3 (8): 23-28.
12.Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости. Симферополь 2000; 688.
13.Измайлов С.Г. и др. Лечение послеоперационных вентральных грыж аппаратным способом под контролем внутрибрюшного давления. Вестн герниол 2004: 52-59.
14.Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Гараев В.Н. и др Профилактика и лечение эвентраций после релапаро-томии. Хирургия 2001; 12: 14-18.
15.Каюмов Т.Х., Абдуллаев У.Р., Усманов А.Н., Алиев Ш.Р. Профилактика и лечение раневых осложнений у больных пожилого и старческого возраста с ущемленными грыжами передней брюшной стенки. Мед журн Узбекистана 2002; 1: 28-30
16.Кирилов С.В., Мелентьева О.Н. Ультразвуковое исследование в диагностике ущемленных грыж. Гер-ниология 2006; 2: 23-24.
17.Коненко Н.Г., Кащенко Л.Г., Бугаев В.И. и др. Ущемленные грыжи передней брюшной стенки. Новые технологии в хирургии. Междунар хир конгресс Ростов н/Д 2005;407.
18.Кузнецов В.В., Короткевич А.Г. Наш опыт использования аллотрансплантата в лечении ущемленных грыж. Новые технологии в хирургии. Междунар хир конгресс. Ростов н/Д 2005; 412-413.
19.Логинов В.И., Обоснование эффективности миллиметровой терапии в лечении послеоперационных ран после грыжесечения. Новые технологии в хирургии. Междунар. хирургический конгресс. 2005; 417.
20.Мецатурян Р.М., Шулутко А.М., Зубцов В.Ю., Швач-ко С.А. Операция «без натяжения» с использованием сетчатых имплантатов в ургентной хирургии паховых грыж. Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств. Шовных материалов и полимерных имплантатов. 5-я междунар конф. М 2006; 166167.
21.Митин С.Е. Особенности применения эндовиделхи-рургии при ущемленных грыжах. периодические издание. Вестн герниол 2004; 97-102.
22.Нестеренко Ю.А., Шовский О.Л., Результаты лечения ущемленных грыж. Хирургия 1993; 9: 26.
23.Пахомова Г.В., Лебедев А.Г., Ильичев В.А., Дзейтова Р.М. Профилактика интраабдоминальной гипертен-зии при лечении ущемленных послеоперационных вентральных грыж осложненных кишечной непроходимостью. Герниология 2008; 3: 34-35.
24.Петренко Г.Д., Сипливый В.А., Петренко Д.Г., Колесников С.А. Особенности хирургического лечения ущемленный больших вентральных грыж у пациентов пожилого и старческого возраста. Герниология
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2012, № 1
79
2006;3(11):32.
25.Романова С.О., Дерюгина М.С, Кологривова Е.Н., Муравьева В.С. Пути профилактики и лечения раневой инфекции в пластической герниологии. Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств. Шовных материалов и полимерных имплантатов. 5-я междунар конф. М 2006; 232-234.
26.Ромашкин-Тиманов М.В., Иванов А.В., Гайдук С.С., Ковеленов П.А. Ненатяжная герниопластика полипропиленовым сетчатым эксплантатом у больных с ущемленными грыжами. Вестник герниологии. Сб. науч. статей. М 2008; 112-115
27.Сажин В.П., Климов Д.Е., Юрищев В.А., Наумов И.А. Ненатяжная герниопластика при больших послеоперационных вентральных грыжах осложненных ущемлением и острой спаечной кишечной непроходимостью. Герниология 2006; 2: 34-36.
28.Сажин В.П., Юрищев В.А., Наумов И.А. и др. Применение ненатяжных методов герниопластики в экстренной хирургии. Герниология 2007;3: 3-7.
29.Славин Л.Е., Федоров И.В., Сигал Е.И., М. Осложнения хирургии грыж живота. М 2005; 175.
30.Тамм Т.И., Гвоздик Ю.А., Захарчук А.П., Бардюк А.Я. Результаты лечения больных с вентральными грыжами осложненными кишечной непроходимостью. Актуальш проблеми сучасноi медицини 2008; 7(1-2): 135-137.
31.Тимошин А. Д. и др. Аллопластические и аутопласт-нческие методы лечения послеоперационных грыж больших размеров. Вестн герниол 2004: 120-126.
32.Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки. Герниология 2004; 1: 5-10.
33.Усов С.А., Носов. В.Г. Хирургическая профилактика инфекционных осложнений аллопластики послеоперационных грыж. Герниология 2004; 3: 49.
34.Фатхутдинов И.М., Красильников Д.М. Выбор способа герниопластики у больных с ущемленными обширными и гигантскими послеоперационными грыжами. Соврем пробл науки и образования 2008; 2: 41-43.
35.Федоров И.В., Воронин АВ., Кочнев А.В., Федоров А.Л. Отдаленные результаты неотложной хирургии грыж живота: до и после протезирования. Гернио-логия 2006; 3: 45.
36.Федосеев А.В., Леонченко С.В., Фабер М.И. Пути улучшения результатов лечения больных с ущемленными паховыми и бедренными грыжами. Гер-ниология 2006; 3(11): 46.
37.Фелештинский Я.П., Пиотрович С.Н. и др. Профилактика раневых осложнений при герниопластике больших и огромных послеоперационных вентральных грыж с использованием дренажной системы Unovac. Анналы хир 2005; 4: 63-65.
38.Филипов С.И., Селезнев Г.И., Коцовский М.И. и др. Клиническая оценка диагностики и лечения ущемленных грыж. Новые технологии в хирургии. Международный хирургический конгресс. Ростов н/Д 2005; 444-445.
39.Хлебников Е.П., Кубышкин В.А. Антибиотикопрофи-лактика инфекции области хирургического вмешательства в плановой абдоминальной хирургии. Рос
мед журн 2003; 11(24): 41-49.
40.Ходос Г.В., Захарова Е.Г., Костырев С.В. К вопросу о врзможности применения сетчатых аллотранспланта-тов в экстренной хирургии. Герниология 2008; 3: 46.
41.Шумпелик Ф., Клинге У., Титкова С. и др. Биоматериалы для хирургического лечения послеоперационных грыж. Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов. Материалы 4-й междунар. конф. М 2001; 158-159.
42.Юрасов А.В. Хирургия паховых и послеоперационных вентральных грыж передней брюшной стенки. Дис. ... д-ра мед. наук. М 2002.
43.Ahmad M., Niaz W.A., Hussain A., Saeeduddin A. Polypropylene mesh repair of incisional hernia. J Coll Physicians Surg Pak, 2003; 13(8): 440-442.
44.Alvarez J.A., Baldonedo R.F., Bear I.G. et al. Incarcerated groin hernias in adults: presentation and outcome. Hermia 2004;8(2):121-126.
45.Anthony T., Bergen P.C., Kim L.T. et al. Factors affecting recurrence following incisional herniorrhaphy. Wld J Surg. 2000;24:95-100.
46.Bailey J., Shapiro M.J. Abdominal compartment syndrome. Crit Care 2000; 4(1): 23-29.
47.Buhmann S., Wallnoefer A., Kirchhoff C. et al. Atypical incarcerated abdominal wall hernia mimicking acute diverticulitis. Europ J Med Res 2007;12(6):273-276.
48.de Vries Reilingh T.S. et al. Repair of large midline inci-sional hernias with polypropylene mesh: comparison of three operative techniques. Hernia 2004; 8: 1: 56—59.
49.Derici H., Unalp H.R., Bozdag A.D. et al. Factors affecting morbidity and mortality in incarcerated abdominal wall hernias. Hernia 2007;11(4):341-346.
50.Flament J.P. et al. Treatment of major incisional hernias. In: Bendavid R. et al. (eds). Abdominal wall hernias: Principles and management. New York Springer Verlag 2001; 508—516.
51.Francioni G., Magistrelli P., Prandi M. Complications of the use of prostheses: part II. In: Bendavid R. et. al. (eds). Abdominal wall hernias: principles and management. New York Springer-Verlag 2001; 714—720.
52.Harissis H.V., Douitsis E., Fatouros M. Incarcerated hernia: to reduce or not to reduce? Hernia 2009; 20.
53.Hong J.J. Prospective study of the incidence and outcome of intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Brit J Surg 2002; 89 (5): 591-596.
54.Jacobus W.A., Luijendijk R.W., Wim C.J. et al. Long-term Follow-up of a Randomized Controlled Trial of Suture Versus Mesh Repair of Incisional Hernia. Posted 2005; 1: 7.
55.Jones K., Mangram A.J., Lebron R.A. et al. Can a computed tomography scoring system predict the need for surgery in small-bowel obstruction? Amer J Surg 2007;194(6):780-783.
56.Joynt G.M., Ramsay S.J., Buckley T.A. Intra-abdominal hyperten sion-implications for the intensive care physician. Ann Acad Med Singapore 2001; 30(3): 310-319.
57.Mar^nez-Serrano M Б., Pereira J.A. et al. Risk of death after emergency repair of abdominal wall hernias. Still waiting for improvement. Langenbecks Arch Surg 2009.
58. Petersen S. et al. Deep prosthesis infection in incision-
al hernia repair: predictive factors and clinical outcome. Europ J Surg 2001; 167(6):453-457.
59.Rivka Z., Osadchy A., GayerG. Abdominal CT Findings of Delayed Postoperative Complications. Canad Assoc Radiol J 2007; 58:4.
60.Soler M., Verhaeghe P.J., Stoppa R. Polyester (Dacron®) mesh. Bendavid R. et.al. (eds). Abdominal wall hernias: principles and management. New York Springer-Verlag 2001; 266-271.
61.Sugerman H.J., Bloomfield G.L., Saggi B.W. Multisystem organ fail ure secondary to increased intraabdominal pressure. Infection 1999; 27(1): 61-66.
62.Ugianskis A, Christensen SE Complicated course after conservative treatment of incarcerated inguinal hernia. Ugeskr Laeger 2008;170(35): 2708.
63.White T.J., Santos M.C., Thompson J.S. Factors affecting wound complications in repair of ventral hernias. Amer Surg 1998; 64: 3: 276-280.
64.Yahchouchy-Chouillard E. et al. Incissional hernias. I.
Related risk factors. Dig surg 2003; 20: 1: 3-9.
КИСИЛГАН ВЕНТРАЛ ЧУРРА: ЖАРРОХЛИК ДАВОЛАШ МУАММОЛАРИ ВА ИСТИКБОЛЛАРИ
Ю.И.Калиш, Л.З.Аметов, А.Р.Шаюсупов РСЦХ им. акад. В.Вахидова
Кисилган вентрал чурранинг диагностикаси ва жаррохлик даволаш усуллари ёритилган. Кисилган чуррада пластинкали протез усули куллашдаги курсатмалар ва карши курсатмалар, протез куллашдан кейинги специфик ретенцион асоратлар ва унинг про-филактикаси куриб чикилган.
Контакт: Анвар Шаюсупов.
100107, Ташкент, ул. Фархадская, 5.
РСЦХ им. акад. В.Вахидова.
Тел.: 339-76-53.
