CC BY
17
Статья поступила в редакцию 23.12.2010 г.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
МОДИФИЦИРОВАННОГО КСЕНОПЕРИКАРДА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ НАРУЖНЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА
USAGE OF MODIFIED XENOPERICARDIUM IN SURGICAL TREATMENT OF EXTERNAL ABDOMINAL HERNIA
Подолужный В.И. Podoluzhny V.I.
Гордеев М.С. Gordeev M.S.
Павленко В.В. Pavlenko V.V.
Кармадонов А.В. Karmadonov A.V.
Кемеровская государственная медицинская академия, Kemerovo State Medical Academy,
Городская клиническая больница № 3 Municipal clinical hospital № 3
им. M.A. Подгорбунского, by the name of M.A. Podgorbunsky,
г. Кемерово, Россия Kemerovo, Russia
Проведена клиническая оценка результатов лечения у 55 больных со сложными и ущемленными грыжами передней брюшной стенки. Модифицированный ксеноперикард был использован у 45 больных для Оп1ау-пластики и у 10 пациентов при операции Лихтенштейна.
Результаты: Клиническое применение хепорепса^ит позволило снизить количество местных осложнений. Хронических сером при применении полипропиленовой сетки не было. Количество рецидивов заболевания составило 4 % при ущемленных грыжах и 3,3 % после пластики сложных грыж после 4 лет наблюдения.
Ключевые слова: наружные грыжи живота; герниопротезирование; модифицированный ксеноперикард.
Clinical assessment of the outcomes of 55 patients with complicated and strangulated hernias of the anterior abdominal wall was performed. The modified xenopericardium was used in 45 patients for Onlay-plastics and in 10 patients for Lichtenstein - plastics.
Results: Clinical application of xenopericardium allowed to decrease the number of local complications. There was no chronic seroma after using of polypropilenic mash. The recurrence rate was 4 % after strangulated hernia and 3,3 % after plastics of complex hernia after 4 year follow-up.
Key words: external abdominal hernia; hernioplasty; modified xenopericardium.
В настоящее время доказана целесообразность использования дополнительных протезирующих материалов при герниопластике для укрепления брюшной стенки у больных с наружными грыжами живота [1-5]. Протезирующие способы герниопластики получили наибольшее распространение при использовании ненатяжных технологий [4-7]. В частности, предметом выбора врача при хирургическом лечении вентральных грыж является малотравматичный и несложный в техническом исполнении Оп1ау-способ герниопластики (надапонев-ротическое расположение протеза после соединения апоневроза край в край) [8, 9]. Последние десятилетия синтетические протезы заняли лидирующие позиции в герниоло-гии. В России наибольшее распространение получил полипропиленовый сетчатый протез фирмы «Лин-текс-эсфил» отечественного производства [6]. Однако использование синтетических протезов для Оп1ау-пластики закономерно сопровожда-
ется в послеоперационном периоде образованием сером в надапонев-ротическом пространстве [1, 10-12]. Кроме того, раневые осложнения при использовании синтетических протезов связаны, в том числе, и с их физическими свойствами, отсутствием в настоящее время т.н. «идеального» эксплантата. Поэтому вполне обоснован поиск и создание новых видов протезирующих материалов [10].
Разработка медико-биологических материалов — новое научное направление, возникшее в последние 30 лет и интенсивно развивающееся на стыке многих наук — химии, биологии, медицины, биохимии и биофизики. Продуктом разработок являются модифицированные ксеноматериалы с подавленными антигенными свойствами протеза. Именно выраженные антигенные свойства ксенопротезов послужили причиной отказа от их широкого использования в хирургии в 70-е годы прошлого столетия. Более 20 лет в Кемеровском
кардиологическом центре ведутся исследования, посвященные возможности использования эпоксидных соединений для консервации ксеноматериалов, а эпоксиобрабо-танный ксеноперикард успешно используется в сердечно-сосудистой хирургии. Возможности его применения в герниологии до сих пор не были изучены.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами проанализированы результаты хирургического лечения с использованием модифицированного ксеноперикарда 55 больных с наружными грыжами живота через 4 года после операции. У 30 пациентов с пупочными и послеоперационными грыжами в плановом порядке было выполнено герниопротезирование Оп1ау-спо-собом, при котором в целях профилактики инфицирования протеза подкожная клетчатка не дренировалась. У 25 больных оперативное вмешательство осуществлено по по-
№ 4 [декабрь] 2011
воду грыж, осложненных ущемлением. Серозно-геморрагический выпот в грыжевом мешке наблюдался в 40 % случаев, некроз грыжевого содержимого — в 24 %. При ургент-ном вмешательстве у 4 пациентов с пупочными и у 5 пациентов с ущемленными послеоперационными грыжами было выполнено нада-поневротическое протезирование с применением эпоксиобработанного ксеноперикарда. В 16 случаях у больных с ущемленными паховыми грыжами осуществлена пластика по Лихтенштейну. В течение 4 лет под наблюдением находились 21 оперированный пациент (9 оперированных в экстренном порядке и 12 — в плановом). Через 3 года осмотрены 22 пациента (8 после ургентного вмешательства и 14 после плановой герниопласти-ки). Все исследования были одобрены Этическим комитетом КемГМА, МУЗ ГКБ № 3.
Результаты плановых вмешательств сравнивали с данными, полученными после использования в качестве протеза при пластике Оп1ау-способом полипропиленовой сетки без дренирования подкожной клетчатки (контрольная группа).
Сравнительная характеристика представлена в таблице 1.
Количественные показатели, полученные в ходе исследований, обработаны методами вариационной статистики. Результаты исследования представлены в виде среднего значения (М) и ошибки средней (т) изучаемых показателей. При нормальном распределении достоверность различий показателей между группами определяли с помощью ^критерия Стьюдента. Уровень значимости ^критерия р рассчитывался на персональном компьютере с помощью программ 6.0» и <Biostatistics 3.03» Стентона А. Гланца. Использован непараметрический критерий Манна-Уитни. Различие между группами считалось достоверным при р < 0,05.
Для оценки качества лечения применялась анкета-опросник [6]. Характеристика больных, оперированных в экстренном порядке, представлена в таблице 2.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Сравнивая результаты лечения в группах больных, оперированных в плановом порядке с помощью по-
липропиленовой сетки и модифицированного ксеноперикарда, мы постарались выявить преимущества и недостатки каждого из импланта-тов. Частота развития ранних местных раневых осложнений после планового вмешательства представлена в таблице 3.
Еще одной значительной проблемой ведения послеоперационного периода у больных, оперированных Оп1ау-методом, является образование сером в подкожной клетчатке, которые требуют многократных пункций. Количество необходимых для ликвидации сером пункций представлено в таблице 4.
Таким образом, в основной группе всем пациентам потребовалось менее 4 пункций, тогда как в контрольной группе таких было только 64,5 %.
По результатам нашего исследования установлено, что применение полипропиленового протеза у 35,5 % больных сопровождается образованием хронических сером, тогда как применение модифицированного ксеноперикарда позволяет существенно уменьшить частоту этого осложнения (табл. 5). Для ликвидации подкожных сером при
Таблица 1 Сравнительная характеристика больных, оперированных в плановом порядке, И ± m
Критерии сравнения Контрольная группа (П = 55) Основная группа (П = 30) Достигнутый уровень статистической значимости
Средний возраст, годы 52,8 ± 10,7 49,04 ± 12,5 0,247
Послеоперационные грыжи, % 81,8 86,6 0,976
Срединная локализация послеоперационных грыж, % 95,6 92,2 0,924
Грыженосители более 1 года, % 87,2 86,6 0,944
Грыжи с грыжевыми воротами 5-10 см, % 69 83,3 0,663
Таблица 2 Сравнительная характеристика больных, оперированных в экстренном порядке, М ± т
Критерии сравнения Контрольная группа (П = 40) Основная группа (П = 25) Достигнутый уровень статистической значимости
Средний возраст, годы 56,6 ± 10,2 53,6 ± 10,3 0,278
Паховые грыжи, % 62,5 64 0,625
Грыженосители более 1 года, % 80 84 0,927
Среднее время с момента ущемления до доставки в приемное отделение, час. 12,32 ±10,2 10,66 ± 9,5 0,454
Своевременно обратившихся за помощью, % 60 44 0,712
Серозно-геморрагический выпот в грыжевом мешке, % 30 40 0,182
Некроз содержимого, % 30 24 0,426
имплантации модифицированного ксеноперикарда требуется меньшее количество пункций, что отражается на меньшем количестве гнойных раневых осложнений.
Всего отдаленные результаты герниопластики с применением сетчатого протеза изучены у 43 пациентов и у 30 пациентов после герниопластики модифицированным ксеноперикардом (табл. 6). Срок наблюдения составил 4 года.
При применении модифицированного ксеноперикарда у больных с ущемленными грыжами в раннем послеоперационном периоде серо-мы подкожной клетчатки обнаружены у 9, инфильтрат — у 1, гнойный свищ — также у 1 больного.
Гнойный свищ образовался вследствие вскрытия и дренирования серомы, что привело к нагноению раны и, для купирования воспаления, к удалению протеза. Через 4 месяца у данной больной был отмечен рецидив грыжи. Других инфекционных осложнений у больных, оперированных по экстренным показаниям, отмечено не было. Поздние результаты вмешательств у этой группы больных выявили хорошие результаты в 68 % случаев, удовлетворительные — в 28 %, рецидив заболевания — в 4 %.
ВЫВОДЫ:
1. При герниопластике Оп1ау-спосо-
бом специфические осложнения в
виде образования острых сером в подкожной клетчатке имеют место при применении как полипропиленовой сетки, так и модифицированного ксеноперикар-да. Хронические серомы при использовании модифицированного ксеноперикарда не образуются. Сравнительный анализ поздних результатов лечения больных с неосложненными наружными грыжами живота с использованием модифицированного ксенопе-рикарда не показал достоверных различий с таковыми при применении полипропиленового синтетического эксплантата. Использование модифицированного ксено-перикарда в сроки наблюдения до
Таблица 3 Частота развития местных раневых осложнений после плановых вмешательств в раннем послеоперационном периоде
Виды осложнения Контрольная группа (П = 55) Основная группа (П = 30) Достигнутый уровень статистической значимости
Серома 31 (56,3 %) 25 (83,3 %) 0,023
Гематома 2 (3,6 %) 1 (3,3 %) 0,567
Инфильтрат 8 (14,5 %) 1 (3,3 %) 0,216
Поверхностное нагноение раны 2 (3,6 %) - 0,756
Гнойный свищ 2 (3,6 %) - 0,756
Всего инфекционных осложнений 12 (21,8 %) 1 (3,3 %) 0,051
Таблица 4
Количество пункций, необходимых для ликвидации сером
Количество пункций 1 2 3 4 5 6 и более
Контрольная группа (п = 31) 1 (3,2 %) 3 (9,8 %) 6 (19,3 %) 10 (32,2 %) 6 (19,3 %) 5 (16,2 %)
Основная группа (п = 25) 2 (8 %) 10 (40 %) 9 (36 %) 4 (16 %) - -
Р 0,846 0,019 0,274 0,277 0,058 0,103
Таблица 5
Характер сером после плановых оперативных вмешательств
Виды сером Контрольная группа (П = 31) Основная группа (П = 25) Достигнутый уровень статистической значимости
Острые серомы (до 1 месяца) 20 (64,5 %) 25 (100 %) 0,373
Хронические серомы (свыше 1 месяца) 11 (35,5 %) - 0,003
Таблица 6 Отдаленные результаты лечения больных после пластики полипропиленом и модифицированным ксеноперикардом
Группы больных Хорошие результаты Удовлетворительные результаты Рецидивы
Контрольная группа (п = 43) 34 (80 %) 7 (16,3 %) 2 (4,7 %)
Основная группа (п = 30) 21 (70 %) 8 (26,7 %) 1 (3,3 %)
Р 0,543 0,432 0,749
№ 4 [декабрь] 2011
4 лет позволяет получить 96,7 % хороших и удовлетворительных результатов с долей рецидивов до 3,3 %, против 4,7 % рецидивов при использовании полипропиленового синтетического протеза.
2.Оценка результатов лечения больных с ущемленными на-
Литература:
ружными грыжами живота показала преимущества герниопластики с использованием модифицированного ксенопери-карда по сравнению с пластикой с использованием синтетического полипропиленового протеза.
З.Рецидивы образования грыж после Оп1ау-способа пластики с использованием модифицированного ксеноперикарда связаны, в первую очередь, с нарушением технологии фиксации протеза или с удалением последнего вследствие инфицирования.
1. Белоконев, В.И. Комплексное лечение больных с послеоперационной вентральной грыжей /В.И. Белоконев, З.В. Ковалева, А.В. Вавилов //Хирургия. - 2008. - № 2. - С. 42-47.
2. Гузеев, А.И. Пластика синтетической сеткой при вентральных грыжах живота /А.И. Гузеев //Хирургия. - 2004. - № 9. - С. 4749.
3. Жебровский, В.В. Хирургия грыж живота /В.В. Жебровский. -М., 2005. - 384 с.
4. Ненатяжная герниопластика /под общ. ред. В.Н. Егиева. - М.: Медпрактика, 2002. - 147 с.
5. Тимошин, А.Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки /А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов, А.К. Шестаков. - М.: Триада-Х, 2003. - 144 с.
6. Краснов, О.А. Пластика гигантских и рецидивных вентральных грыж сетчатым эксплантатом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук /О.А. Краснов. - Кемерово, 2000. - 23 с.
7. Сергейчев, А.К. Ненатяжная пластика в лечении ущемленных паховых грыж: Автореф. дис. ... канд. мед. наук /А.К. Сергейчев.
- М., 2006. - 17 с.
8. Галкин, В.Н. К вопросу о лечении сером под УЗ-контролем при аллопластике передней брюшной стенки /В.Н. Галкин, А.Г. Же-велюк, Т.Б. Шмушкеви //Герниология. - 2008. - № 3. - С. 17.
9. Греясов, В.И. Влияние местоположения аллотрансплантата на частоту местных послеоперационных осложнений /В.И. Греясов, С.П. Щепкин, В.М. Чугуевский //Герниология. - 2008. - № 3.
- С. 18.
10. Адамян, А.А. Основные направления и перспективы в создании и клиническом применении полимерных имплантатов /А.А. Адамян //Материалы III междунар. конф. - М., 1998. - С. 209-211.
11. Герниопластика без натяжения полипропиленовым эндопро-тезом «Эсфил» у больных с ущемленными грыжами живота больших и гигантских размеров /Б.С. Суковатых, А.А. Нетяга, Н.М. Валуйская [и др.] //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2005. - № 6. - С. 66-71.
12. Федоров, И.В. Серома как осложнение хирургии грыж живота /И.В. Федоров, Л.Е. Славин, А.В. Конев //Герниология. - 2007. -№ 2. - С. 27-29.
Сведения об авторах: Information about authors:
Подолужный В.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой Podoluzhny V.I., PhD, professor, head of hospital surgery chair, Ke-
госпитальной хирургии, ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, merovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia.
Россия.
Гордеев М.С., к.м.н., главный врач, МУЗ ЦРБ Крапивинского рай- Gordeev M.S., MD, head physician, Krapivino central regional hos-
она, Россия. pital, Russia.
Павленко В.В., д.м.н., профессор, кафедра госпитальной хирур- Pavlenko V.V., PhD, professor, hospital surgery chair, Kemerovo
гии, ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия. State Medical Academy, Kemerovo, Russia.
Кармадонов А.В., к.м.н., врач, «Железнодорожная больница ст. Kardamonov A.V., MD, physician, Departmental hospital at the Ke-
Кемерово», г. Кемерово, Россия. merovo station, Kemerovo, Russia.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Подолужный В.И., ул. Н. Островского, 22, г. Кемерово, 650000, Podoluzhny V.I., Ostrovskogo st., 22, Kemerovo, 650000, Russia,
Россия, МУЗ «ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского». City clinical hospital N 3 by the name of M.A. Podgorbunsky.
Тел: 73-32-39; 75-48-45; 36-72-61 Tel: 8 (3842) 73-32-39; 8 (3842) 75-48-45; 8 (3842) 36-72-61
Электронная почта: [email protected] E-mail: [email protected]
m
ПОЛИТРАВМА
