CC BY
60
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С УЩЕМЛЕННЫМИ ГРЫЖАМИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Ооржак О.В.1, Краснов О.АЛ 2, Павленко В.ВЛ 2, Лесников С.М.1, Постников Д.Г.1
1МБУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово
2 ГУО ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»
Резюме
В работе проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 221 больных с ущемленными грыжами передней брюшной стенки в хирургическом отделении №1 МБУЗ «Городская клиническая больница №3 имени Михаила Алексеевича Подгорбунского» города Кемерово с 2008 по 2012 года. В контрольной группе 117 больным была выполнена пластика местными тканями. В основной группе 73 пациентам была применена герниопластика сетчатыми протезами, а в группе сравнения 31 больному была выполнена видеолапароскопическая пластика с использованием герниопротезов. После пластики местными тканями при ущемленных грыжах брюшной стенки выявлена хроническая боль у 21,6% больных, а рецидив грыжи у 18,6% пациентов. При применении протезирующих методов пластики при ущемленных грыжах не увеличивалось количество гнойных раневых послеоперационных осложнений, но при этом у 22,6% больных в отдаленные сроки после операции беспокоил синдром хронической боли. При использовании протезирующих методов пластики при ущемленных грыжах у 34,2% больных наблюдались серомы, которые приводили к увеличению среднего послеоперационного койко-дня до 20 суток. Использование ненатяжной пластики и видеолапароскопических протезирующих операций при ущемленных грыжах передней брюшной стенки позволило уменьшить частоту рецидивов в сравнении с пластикой местными тканями с 18,9% до 0%. После видеолапароскопических протезирующих операций при ущемленных грыжах в сравнении с «открытыми» протезирующими способами количество сером было меньше в 10 раз, средний койко-день после операции уменьшился с 20 до 10 суток, а хроническая боль встречалась только у 4,8% пациентов.
Ключевые слова: ущемленная грыжа передней брюшной стенки, герниопластика местными тканями, герниопластика сетчатым протезом, видеолапароскопическая герниопластика, рецидив грыжи, хроническая боль.
THE MODERN WAYS IN TREATMENT PATIENTS WITH SRRANGULATED HERNIA OF ABDOMINAL WALL
Oorzhak O.V., Krasnov O.A., Pavlenko V.V., Lesnikov S.M., Postniko D.G.
In a retrospective analysis there are 221 patients with strangulated hernia of abdominal wall in surgery department № 1 «The M.A.Podgorbunsky City Clinical Hospital № 3» in Kemerovo city, in a period from 2008 to 2012 years. In a control group there are 117 patients with hernia repair with local tissues. In a basic group there are 73 patients where we use mesh in plastic hernia, and in comparison group there are 31 patients with laparoscopic hernioplasty with mesh. After hernia repair with using local tissues of strangulated hernia was detected chronic pain in 21.6% patients, and backset - 18.6% of patients. In case when we used mesh in treatment of hernia the number of postoperative purulent complications had not increased, thereby 22,6% of patients had Chronic Pain Syndrome in long-term period; 34.2% patients had seromas, which increased postoperative bed-day in hospital to 20 days longer. The laparoscopic hernioplasty with mesh in strangulated hernia of abdominal wall decreased number of backsets in comparison with autoplasty from 18.9% to 0%. After laparoscopic hernioplasty with mesh in strangulated hernia of abdominal wall in comparison with "open" technique of operative treatment hernia, the number of seromas was 10 times less, an average postoperative bad-day decreased from 20 to 10 days, only 4.8% patients had Chronic Pain Syndrome .
Keywords: strangulated hernia of abdominal wall, hernia-plasty with using local tissues, hernia repair with mesh, transabdominal preperitoneal patch plasty, hernia backsets, chronic pain.
Актуальность темы исследования. Заболеваемость населения наружными грыжами живота составляет 4-7%. Такое грозное и опасное осложнение как ущемление грыжи встречается у 10-17% грыженосителей. Среди экстренных операций грыжесечения занимают 3-е место после аппендэктомии и холецистэктомии [1, 3].
Единственным методом лечения ущемленных грыж является неотложная операция. Тактические подходы и этапы операций при ущемленных грыжах хорошо разработаны и регламентированы в приказе Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области № 930 от 28.07.2008 года «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости». Несмотря на это практически не уменьшается количество осложнений и рецидивов грыж. Это обусловлено тем, что оперативное вмешательство направлено на ликвидацию ущемления и его последствий, а способу пластики не уделяется должного внимания. Сохраняется принцип применения наиболее простых методов пластики без использования таких современных технологий как ненатяжная герниопластика с использованием сетчатых
протезов и видеолапароскопическая операция. Вышеуказанные факторы являются одними из причин высокой частоты раневых осложнений и рецидивов, достигающих по данным разных авторов 24-42% [5, 7].
В 90-х годах ХХ века хирурги стали широко применять протезирующие методы пластики в плановой хирургии грыж, что привело к снижению процента рецидивов заболевания до 3% [2, 6]. При использовании ненатяжной лапароскопической герниопластики частота рецидивов достигает 8,6% [11]. Однако при ущемленных грыжах большинство хирургов не используют протезирующих методов пластики из-за опасности развития послеоперационных раневых осложнений при использовании сетчатых протезов в инфицированных тканях. Имеется небольшое количество сообщений, что наличие полипропиленового эксплантата в инфицированных тканях брюшной стенки не влияет на течение раневого процесса и уменьшает количество рецидивов до 2,8% [4, 10].
Важно отметить, что после герниопластики сетчатыми протезами синдром хронической боли в отдаленные сроки выявляется у 33,3% оперированных
больных и приводит к ухудшению качества жизни и неполной реабилитации пациентов грыжами передней брюшной стенки [9]. М. СагЬар и соавт. сообщили о высокой частоте перисистирующих болей (7,4%) у пациентов, у которых сетчатый протез был фиксирован тейкерами при лапароскопических операциях [12]. Одним из путей решения данной проблемы является использование безшовных методик фиксации протезов [8] и использование видеолапароскопических технологий [13].
Таким образом, проблема о возможности широкого применения протезов и использования видеолапароскопических операций в ургентной хирургии грыж остается актуальным.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с ущемленными грыжами передней брюшной стенки.
Материал и методы
В основе работы были результаты ретроспективного исследования лечения 221 больных с ущемленными паховыми, бедренными, пупочными грыжами и грыжами белой линии живота, которые находились на лечении в хирургическом отделении №1 МБУЗ «ГКБ №3 им. М.А. Подгорбунского» (главный врач д.м.н. Краснов О.А.) с 2008 по 2012 год включительно.
Критерии включения: больные с ущемленными паховыми, бедренными, пупочными грыжами и грыжами белой линии живота
Критерии исключения: пациенты с флегмоной грыжевого мешка, некрозом кишечника, другие виды ущемленных грыж, возраст до 18 лет, сопутствующая патология в стадии декомпенсации.
Больные были разделены на три группы. В контрольной группу (КГ) вошли 117 больных, оперированных с применением местных способов пластики. Больные контрольной группы разделены по виду грыжи на три подгруппы:
1. Больные с ущемленной паховой грыжей - 48 и бедренной грыжей - 24 (всего 72 (61,6%) больных в группе).
2. Больные с ущемленной пупочной грыжей - 28 (23,9%).
3. Больные с ущемленной грыжей белой линии живота
- 17 (14.5%).
В основной группе (ОГ) были пациенты, оперированные с ущемленной грыжей, которым было выполнено грыжесечение с пластикой сетчатыми протезами. Больные основной группы также разделены по виду грыжи на три подгруппы:
1. Больные с ущемленной паховой грыжей - 30 и бедренной грыжей - 5 (всего 35 (48,0%) больных в группе).
2. Пациенты с ущемленной пупочной грыжей - 32 (43,8,9%).
3. Больные с ущемленной грыжей белой линии живота
- 6 (8,2%).
В третьей группе (группа сравнения) были пациенты, оперированные с ущемленной грыжей, которым было выполнено видеолапароскопические пластики с использованием герниопротезов. Больные группы сравнения (ГС) также разделены по виду грыжи на три подгруппы:
1. Больные с ущемленной паховой грыжей - 8 и бедренной грыжей - 2 (всего 10 (32,3%) больных в группе).
2. Пациенты с ущемленной пупочной грыжей - 11 (35,4%).
3. Больные с ущемленной грыжей белой линии живота - 10 (32,3%).
Пациенты в группах были сопоставимы по полу, возрасту, виду грыж.
В КГ у 73 (62,4%) больных была ущемлена прядь большого сальника, у 7(6,0%) - предбюшинная клетчатка, у 33 (28,2%) - петля тонкой кишки и у 4 (3,4%) толстая кишка. Из них у 19(16,2%) выполнена резекция пряди большого сальника по поводу его некроза. В ОГ у 43 (58,9%) пациентов была ущемлена прядь большого сальника, у 10 (13,7%) - предбюшинная клетчатка, у 14 (19,2%) - петля тонкой кишки и у 6(8,2%)-толстая кишка. Из них у 9 (12,3%) выполнена резекция пряди большого сальника по поводу его некроза. В ГС у 18 (58,0%) больных была ущемлена прядь большого сальника, у 3 (9,7%)
- предбюшинная клетчатка, у 9 (29,0%) - петля тонкой кишки, и у 1 (3,3%) - толстая кишка. Из них у 4 (12,9%) выполнена резекция пряди большого сальника по поводу его некроза.
Пациентам с ущемленными паховыми группами выполняли: в контрольной группе грыжесечение с традиционной пластикой местными тканями. 41 пациенту выполнена пластика по Bassini, 3 - по Жирару-Спасокукоцкому и 4 больным выполнена пластика по Postempski.. Больным основной группы выполняли грыжесечение с пластикой сетчатым протезом по методу Lichtenstein. В группе сравнения выполняли видеолапароскопическую трансабдоминальную преперитонеальную герниопла-стику (ТАРР) сетчатым протезом «Линтекс-Эсфил» размерами 10 х 15 см с фиксацией одним узловым швом к лонному бугорку.
При ущемленной бедренной грыже у больных контрольной группы нами использовалось грыжесечение с пластикой по Bassini у 15 больных, по Ruggi-Parlavecchio
- у 9. У пациентов основной группы проводилось грыжесечение с модифицированной операцией Lichtenstein. В группе сравнения выполняли видеолапароскопическую трансабдоминальную преперитонеальную герниопла-стику (ТАРР) сетчатым протезом «Линтекс-Эсфил» размерами 10 х 15 см с фиксацией одним узловым швом к лонному бугорку.
Дренирование при грыжесечении у больных с бедренной и паховой грыжей не выполнялось.
В случаях ущемленной пупочной грыжи и грыжи белой линии живота в КГ грыжесечение с мышечно-апо-невротической пластикой с формированием дубликатуры, дренирование не проводилось. В ОГ выполнялась про-
тезирующая комбинированная пластика с надапоневро-тическим размещением протеза («onlay»). Дренирование проводилось при использовании комбинированной пластики с надапоневротическим размещением протеза («onlay») у 30 (41,1%) пациентов. С уменьшением раневого отделяемого дренаж удалялся, в среднем на 9 ± 6,87 сутки. В случаях ущемленной пупочной грыжи и грыжи белой линии живота в ГС выполняли видеолапароскопичекую пластику по IPOM технологии с ипользованием полимерного протеза Реперен, дренирование не проводилось.
Статистический анализ полученных результатов осуществляли с использованием пакетов «EXCEL», Statistica 6.0. Основные методы статистического анализа фактических данных выбирали согласно задачам исследования. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимали меньшим 0,05. Учитывая малую выборку (n < 30) статистическую обработку всех полученных результатов проводили с помощью методов непараметрической статистики. Использованы критерии Манна-Уитни для независимых выборок и Вилкоксона для зависимых выборок. Количественные показатели представлены в виде М±ст, качественные показатели в виде абсолютных цифр и процентов от общего числа.
Результаты. В послеоперационном периоде в контрольной группе наблюдалось наибольшее количество ранних послеоперационных осложнений у 48 (41,0%) больных, а в основной группе у 31 (42,4%). Различия эти статистически недостоверны, р > 0,05. В группе сравнения послеоперационные осложнения выявлены были у 5 (16,1%) пациентов и были статистически достоверно меньше чем в контрольной и основной группах.
Среди осложнений в КГ наиболее часто встречались местные раневые осложнения у 41 (35,0%) пациентов. Из них гематома - у 4 (3,4%), серома - у 24 (20,5%), инфильтрат послеоперационной раны - у 4 (3,4%) больных и нагноение послеоперационной раны в 9 (7,7%) случаях.
За счет большей частоты и длительности сером при «открытых» способах протезирующей пластики в сравнении с пластикой местными тканями достоверно увеличивались сроки госпитализации с 14 ± 1,9 к/дней в КГ до 20 ± 3,8 к/дней в ОГ (p < 0,05). При использовании видеолапароскопических способов протезирования передней брюшной стенки при ущемленных грыжах отмечалось минимальное количество сером и статистически достоверное уменьшение сроков госпитализации до 10 ± 2,1 к/дней в сравнение с ОГ.
В отдаленные сроки после операции хроническая боль достоверно чаще наблюдалась при «открытых» способах протезирующей пластики: в контрольной группе у 21,6%, в основной группе 22,6% больных. Статистически достоверно наименьшая частота в 17,8% хронической боли наблюдалась после видеолапароскопического протезировании передней брюшной стенки при ущемленных грыжах, что связано с использованием бесшовных методов пластики передней брюшной стенки.
Рецидив заболевания в 18,9%, наблюдаемый при пластике собственными тканями в КГ, снизился до 0% при использовании протезирующих методов пластики в ОГ и ГС.
Использование полипропиленовых макропористых монофиламентных сетчатых протезов в пластике при ущемленных грыжах, антибиотикопрофилактики и анти-биотикотерапии во время и после операции не привело к увеличению гнойно-воспалительных осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Отторжений протезов и рецидивов не наблюдалось.
Таким образом, протезирующие методики пластики при ущемленных грыжах брюшной стенки не ухудшают непосредственные результаты оперативных вмешательств и позволяют достоверно улучшить отдаленные результаты по сравнению с традиционной пластикой. Наилучшие результаты достигаются при видеолапароскопическом протезировании как в ближайшем, так в отдаленном периодах. Это позволяет рекомендовать использование видеолапароскопическое протезирование при хирургическом лечении ущемленных грыж брюшной стенки.
Выводы
1. Использование пластики местными тканями при ущемленных грыжах брюшной стенки приводит к развитию хронической боли у 21,6% больных и рецидиву грыжи у 18,6% пациентов, что соответствует данным медицинской литературы.
2. При применении протезирующих методов пластики не наблюдается увеличения частоты гнойных раневых послеоперационных осложнений, при этом у 22,6% больных в отдаленные сроки после операции отмечается синдром хронической боли.
3. При использовании протезирующих методов пластики при ущемленных грыжах у 34,2% больных наблюдаются серомы, которые требуют применения пункционно-дренирующих способов лечения и приводят к увеличению среднего послеоперационного койко-дня до 20 суток.
4. Внедрение ненатяжной пластики и видеолапароскопических протезирующих операций при ущемленных наружных грыжах живота позволяет значительно уменьшить частоту рецидивов в сравнении с пластикой местными тканями на 18,9% .
5. При применении видеолапароскопических протезирующих операций при ущемленных грыжах в сравнении с «открытыми» протезирующими способами количество сером уменьшается в 10 раз, средний койко-день после операции уменьшается с 20 до 10 суток, а частота хронической боли - на 17,8%.
Литература
1. Ветшев П.С. Анализ причин смерти больных с острой болью в животе / П.С. Ветшев, Н.Н. Крылов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. - Т. 15, № 4. - С. 50-56.
2. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика: руководство / В.Н. Егиев. - М.: Мед-практика, 2002. - 148 с.
3. Зорькин А. А. Лечение ущемленных грыж брюшной стенки / А.А. Зорькин // Хирург: ежемесячный научно-практический журнал. - 2005. № 8. - С. 6-8.
4. Иванов А.В. Устранение ущемленных грыж с использованием сетчатого эксплантата / А.В. Иванов, А.А. Кондрацов // Материалы итоговой конф. воен.-науч. общества слушателей и ординаторов I факультета. - Санкт-Петербург, 2010
- С. 74-75.
5. Использование полипропиленовых сетчатых протезов в лечении ущемленных грыж брюшной стенки / А.М. Шулутко, В.Ю. Зубцов, С.А. Швачко и др. // Российский медицинский журнал. - 2008. - №5. - С. 12-14.
6. Любых Е.Н. Проблема рецидивов в современной герниологии / Е.Н. Любых, Г.В. Полубкова // Актуальные вопросы герниологии : материалы науч.-практ. конф. - Москва, - 2012 г. - С. 122-123.
7. Опыт проведения лапароскопической герниопластики в лечении паховых грыж / О.В. Галимов, В.О. Ханов, А.В. Шкундин и др. // Материалы IX конференции «Актуальные вопросы герниологии. - Москва, 2012. - С. 61-62.
8. Романов Р.В. Экспериментально-клиническое обоснование применения синтетического материала «Реперен» в в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки / Р.В.Романов, В.В.Паршиков, В.П.Градусов и др. // Нижегородский мед.журнал. - 2008. - №1. - С. 53-59.
9. Современные технологии в хирургии грыж передней брюшной стенки / В.В. Паршиков, В.В. Петров, В.А. Ходак и др. // Клиническая медицина. - 2009.
- № 1. - С. 32-38.
10. Хатьков И.Е. Результаты применения сетчатых аллотрасплантатов в экстренной хирургии / И.Е. Хатьков, Г.В. Ходос, Е.Г. Захарова // Современное состояние и перспективы герниологии : тезисы науч.-практ. конф. - Казань, 2009. Гернио-логия. - 2009. - № 3. - 45 с.
11. Ballem N. Laparoscopic versus open ventral hernia repair: 5 years recurrence rates / N. Ballem, R. Parikh, A. Siperstein // Surg. Endosc. - 2008. Vol.5.
12. Laparoscopic approach to incisional hernia / M.A. Carbajo, Martp del, J.C. Olmo, J.C. Blanco et al. // Surg. Endosc. - 2003. - Vol. 17. - P. 118-200.
13. Use of fibrin glue (Tissucol) in laparoscopic repair of abdominal wall defects: preliminary experience / S. Olmi, A. Scaini, L. Erba et al. // Surg. Endosc. - 2007. - Vol. 21.
- P. 409-413.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Ооржак Орлан Валерийович
тел.: +7 (905) 969-79-73, e-mail: [email protected]
