CC BY
182
Список литературы
1 Кабулбеков А.А. Профилактика стоматологических заболеваний у детей. - Алматы: 2010. - 112 с.
2 Ральф Е. Мак-Дональд, Дейвид Р. Эйвери. Стоматология детского возраста. - М.: 2010. - С. 49.
3 Хамадеева А.М., Маслак Е.Е. Руководство по детской стоматологии. - М.: 2010. - С. 10-30.
4 Виноградова Т.Ф. Диспансеризация детей у стоматолога. - М.: 1988. - 254 с.
5 Леонтьев В.К., Кисельникова Л.П. Руководство по детской терапевтической стоматологии. - М.: 2010. - С.10-30.
6 Ермуханова Г.Т., Коробкина Т.В., Курмангалиева Г.А. Показатели стоматологической заболеваемости у детей Алмалинского района г.Алматы // Вестник КазНМУ. - 2013. - №3 (2). - С. 78-79.
7 Ермуханова Г.Т., Нурлы Р.Б., Машырыков К.С., Кисмет Г.С. Особенности региональной профилактики кариеса зубов у детей Мангистауской области // Вестник КазНМУ. - 2014. - №1. - С. 160-167.
Г.Т. ЕРМУХАНОВА, А.А. КАБУЛБЕКОВ БАЛАЛАР СТОМАТОЛОГИЯЛЫК АУРУЛАРЫН ЗАМАНАУИ ЖАГДАЙДА АЛДЫН-АЛУ КАГИДАЛАРЫ
Туйш: Казакстаннын,эр-б1р те^репнде 1859 баланын, тктерЫщ жаедайын тексеру етмзшдГ Сонда балалар ткжепнщ таралуы орта елшеммен алfанда 80%-дан 82% араль^ында екен анык,талfан. От^зтген зерттеулердщ непзшде заманауи жаfдайда балалар стоматологиялык, ауруларын алдын алудын ма^налы к,а™далары усынылады. Балаларда тiсжегiнiн толык,к,анды алдын алу Yшiн к,аутт жас кезендерше мамандардын кенiлiн ерекше аудару керек. Стоматолог-дэр^ерге кемек ретiнде тк гигиенисттерiн дайындауды уйымдастыру к,ажет. Балалар стоматолог-дэр^ершщ тэжiрибиесiне к,айта к,аралfан ткжепн алдын-алу жолдары енгiзу керектiгi дэлелдендк
ТYЙiндi свздер:балалар, тiстер, тiсжегi, стоматологиялык аурулар, алдын-алу, тiс гигиенистi, ка^идалар
G.T. Yermukhanova, A.A. Kabulbekov THE PRINCIPLES OF PREVENTION OF DENTAL DISEASES AT CHILDREN IN MODERN CONDITIONS
Resume: Conducted the dental examination of 1859 children of key ages of various regions of Kazakhstan. It is revealed that prevalence of caries of teeth at children on the average fluctuated from 80% to 82%. On the basis of the conducted researches some principles of prevention of dental diseases at children in modern conditions are offered. For full prevention of caries of teeth at children it is necessary to focus attention of experts on the risky age periods. To help the dentist it is necessary to train dental hygienists. Has ripened necessity of revision and introduction of preventive measures in practice of children's dentists. Keywords: children, teeth, caries, dental diseases, prevention, principles
УДК 617.55-007.43-089
А.С. Ибадильдин, Г.И. Шарунов, Е.Б. Аяпбергенов
КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова. Кафедра «Хирургические болезни №3»
ЛЕЧЕНИЕ НАРУЖНЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА
Авторы анализируют результаты лечения наружных грыж живота у 290 больных, из них послеоперационные вентральные грыжи диагностированы у 104(35,9%), у 186 (64,1%) грыжи различной локализации передней брюшной стенки. С осложненными грыжами поступил 161(55,5%), рецидивные грыжи были у 54(18,6%) больных. В клинической практике использована классификация Chevrel-Rath. Показаниями для протезирующей герниопластики были ширина грыжевых ворот, изменения местных тканей, возраст больного. Протезирование выполнено у 92(31,7%), осложнение имело место у 11(11,9%) больных. Летальность составила 4.1%.
Ключевые слова: наружные грыжи живота, аллопротезирование, показания к натяжной и протезирующей герниопластике.
Введение. Лечение наружных грыж живота остаётся актуальной проблемой современной абдоминальной хирургии, что обусловлено большой
распространенностью заболевания, так
грыженосителями являются до 7% взрослого населения, высокой частотой развития осложнений в виде ущемления до 20%, и летальностью до 8%, наличием
множества различных методов герниопластики - более 380 [9,11]. Паховые грыжи встречаются чаще, чем все другие грыжи живота. Больные с вентральными грыжами составляют 8-18% от общего числа больных хирургических стационаров, 75-80% из них занимают паховые грыжи [9,10]. В структуре операций грыжесечение занимает 3 место после аппендэктомии и
холецистэктомии. В мире ежегодно выполняется более 1,5 млн грыжесечений при наружных грыжах живота, из них в США от 50 до 70 тысяч. Возникновение паховых грыж во многом связано с генетическими нарушениями, поэтому ежегодно количество их не убывает. Рецидивы паховых грыж после пластики передней стенки пахового канала составляют 25-30% [7,8], частота рецидивов после аутопластики гигантских вентральных грыж составила 2050% [12]. Неудовлетворительные результаты герниопластики вентральных грыж местными тканями и внедрение в герниологию современных протезов показали, что герниопластика «без натяжения» с применением аллопластических материалов позволяет значительно снизить частоту осложнений и рецидивов грыж [2,3,6,7,12,13]. В современных условиях в европейских странах и США в экстренной и плановой хирургии у 85-87% больных выполняется ненатяжная герниопластика. Несмотря на то, что аллопластические методы герниопластики более эффективны, чем аутопластика, пока еще не окончательно определены показания, противопоказания и виды их применения.
Таблица 1 - Виды грыж
Проблема безрецидивного лечения вентральных грыж актуальна и сегодня.
Цель исследования. Разграничение показаний к традиционной и протезирующей герниопластике у больных с наружными грыжами живота и улучшение результатов их лечения. Обоснование возможности выполнения симультанной операции при наружной грыже живота.
Материал и методы. Нами изучены результаты лечения наружных грыж живота у 290 больных, лечившихся в клинике. Все поступившие в стационар в плановом порядке обследованы в амбулаторных условиях. У 160 больных (55,2%) выявлены сопутствующие заболевания: ИБС, АГ, ожирение, ХОБЛ, сахарный диабет и др. Этим больным проводилась корригирующая терапия специалистами по профилю. Возраст пациентов был от 20 до 87 лет, в трудоспособном возрасте 169 (58,2%). Мужчин было 131 (45,2%), женщин 159 (54,8%). В таблице 1 приведены виды грыж, их локализация, наличие осложнений.
№ Вид грыжи Всего м ж Правост. грыжа Левост грыжа Двухст. грыжа Из них рецидивных Из них ущемлен ных. осло жнен ия
1 Косая паховая 103 98 11 61 47 10 13 51 4
2 Прямая паховая 20 12 2 5 - - 4 8 1
3 Грыжа белой линии 8 1 7 5 1
4 Пупочная 47 11 36 - - - 3 34 3(6,4 %)
5 Бедренная 8 4 4 5 3 - 7
6 ПВГ 104 35 69 - - - 34 56 12(11 ,5%)
7 Всего 290 130 160 71 50 10 54(18,6%) 161(55,5 %) 21(7, 2%)
Больных с паховыми грыжами оперировано 123 из 290 больных (42,4%), из 123 больных в экстренном порядке доставлены с ущемленными грыжами-59 (48%), рецидивные грыжи были у 17(13,8%) . Косые паховые грыжи диагностированы у 103 (83,7%), прямые у 20 (16,3%), правосторонняя локализация у 66 (53,7%), левосторонняя у 47 (38,2%), двухсторонняя была у 10 (8,1%) больных. Большинство пациентов с паховыми грыжами составили мужчины-110 (89,4%), женщины -13
(10,6%). Грыженосительство у большинства пациентов составило от одного до трех лет и более у 65 больных (52,8%). При паховых грыжах местная анестезия выполнена у 35 больных (28,5%), спинномозговая анестезия у 11 (8,9%), под эпидуральной и в/в анестезией - 4 (3,3%), 73 (59,3%) больных под эндотрахеальным наркозом.
В таблице 2 приведены виды пластик при паховых, рецидивных, ущемлённых грыжах и осложнения.
Таблица 2 - Виды операций при паховых грыжах
№ Виды Всего Виды грыж Из них Из них Осложн
пластик рецидивных ущемленн ения
Косая паховая Прямая паховая ых
1 Жирара- Спасокукоц кого 85 85 — 6 43 3
2 Бассини 13 2 11 — 5 —
3 Постемског о 9 4 5 6 6 1
4 Лихтенштей на 16 12 4 5 5 1
5 Всего 123 103 20 17 59 5(4,1%)
Виды пластик : укрепление передней стенки пахового канала по Жирару- Спасокукоцкому -86 (70%), в основном с косыми паховыми грыжами, задней стенки по Бассини у 13: 2 косых и 11 прямых грыж (10,6%), ликвидация пахового канала по Постемскому у 9 (7,3%), ненатяжная аллопластика проленовой сеткой «Этикон» по Лихтенштейну у 16 (13%). Осложнения при аутопластике были у 4 (1 гематома, 2 нагноения раны и 1 серома), при аллопластике-1 (серома). Бедренные грыжи наблюдались у 8 больных (2,8%) , из них 7 ущемленные. Выполнена пластика по Бассини у 5, по Руджи-Парлавеччо у 3 . Операции выполнены под местной анестезией-2, спинномозговой анестезией-1, эндотрахеальным наркозом-5.
Пупочные грыжи наблюдались у 47 из 290 (16,2%), из них ущемленные 34 из 47 (72,3%), рецидивные у 3 (6,4%), аутогерниопластика по Мейо-1 , по Сапежко -38 (80,8%), комбинированная аллопластика с сеткой «Этикон» у 9 (19,1%). Осложнения наблюдались у 3: у 1 серома по ране при аллопластике, два нагноения раны после пластики по Сапежко. Операции выполнены под местной анестезией-9 (19,1%), эпидуральной и в/в -2 (4,3%), под ЭТН- 36 (76,6%).
Грыжи белой линии живота были у 8 (2,8%) больных, из них ущемленные 5 (62,5%). Применена аутопластика по Мейо у 1 , по Сапежко 4 , комбинированная аллопластика у 3 , у 1 больной серома по ране после аллопластики. Операции выполнены под местной анестезией-2, под ЭТН- 6 .
Таблица 3 - П/о вентральные грыжи
Послеоперационные вентральные грыжи (ПВГ) наблюдались у 104 из 290 больных (35,9%), из 104 ущемленные были у 56 (53,8%), рецидивные -34 (32,7%). ПВГ встречаются у 2-20% больных, перенесших лапаротомию, и по частоте занимают 2 место после паховых грыж (4,12), частота рецидивов после аутопластики гигантских грыж составляет 20-50% [12]. ПВГ в 37,7% были рецидивными и многократно рецидивными [13]. В своей работе мы пользовались классификацией ПВГ по анатомической
локализации на брюшной стенке, по ширине грыжевых ворот (Ш): Ш1 до 5 см, Ш2 5-10 см, Ш3 10-15 см, W 4 более 15см; наличию и количеству рецидивов грыжи после ранее выполненной герниопластики (К): К0, К1, К2 и т.д. У большинства наших больных-80 (77%) грыжи локализовались по средней линии живота, боковая локализация была у 24 (23%). В большинстве наблюдений у 80 (77%) больных грыжевые ворота занимали 1 -2 анатомические области передней брюшной стенки, а диаметр грыжевого мешка у 82 (79 %) находился в интервале от 10 до 30 см. Грыжи развивались после холецистэктомий у 26 (25%), после аутопластики грыж 20 (19,2%), чаще формировались после верхнесрединных лапаротомий у 26 (25%), нижнесрединных разрезов по поводу гинекологических заболеваний у 12 (11,6%), после аппендэктомии в правой подвздошной области 20 (19,2%). У 34 больных с ПВГ имелись рецидивные грыжи (32,7%) . В таблице 3 приведена классификация грыж по виды
пластик, осложнения у больных с ПВГ.
№ Виды грыж по ширине гр.ворот Аутопластика Аллопластика по оп!ау Всего грыж осложнения
аутопластика аллопластика
1 Ш1 15 4 19 - -
2 Ш2 13 31 44 2 2
3 Ш3 5 18 23 1 3
4 Ш4 7 11 18 1 3
5 Всего 40 64 104 4(10%) 8(12,5%)
При выполнении протезирующей герниопластики по поводу срединных грыж послойно рассекали и иссекали ткани на всем протяжении старого п/о рубца.
Производили выделение грыжевого мешка с последующим вскрытием, мобилизацию грыжевых ворот с иссечением рубцовых тканей, ревизию содержимого
грыжевого мешка с оценкой его жизнеспособности. У 5 больных (4,8%) ущемлённым органом был большой сальник, в связи с некрозом сальника выполнена его резекция. У 6 больных (5,8%) обнаружена ущёмленная петля тонкого кишечника с сегментарным некрозом, что потребовало произвести резекцию кишечника, у 6 (5,8%) в спаечный процесс был вовлечён конгломерат из большого сальника и петель тонкого кишечника, что вызвало острую кишечную непроходимость (ОКН). Проводилось рассечение спаек и устранение ОКН. Для декомпрессии верхних отделов ЖКТ установлен назогастральный зонд, в 8 случаях (7,7%) назоинтестинальный зонд. 2 больным потребовалась релапаротомия по поводу ранней спаечной кишечной непроходимости. После полного выделения грыжевого мешка, разделения спаек и ликвидации ОКН грыжевой мешок ушивали. Мобилизацию апоневроза производили на 5 см по периметру.
Применялись следующие способы расположения протеза по отношению к мышечно-апоневротическому слою передней брюшной стенки: onlay, sublay, inlay, комбинированные методы, по Rives-Stoppa с межмышечным расположением протеза [10-12]. Протез обязательно фиксировался на расстоянии 5 см от места ушивания апоневроза или дефекта грыжевых ворот. По мнению большинства авторов, размещение протеза по методу sublay сопровождается лучшими непосредственными и отдаленными результатами. При технике sublay протез фиксируется интраабдоминальным давлением, быстрее формируются рубцы, реже развиваются осложнения в п/о ране [5]. Но не всегда удаётся без натяжения ушить грыжевые ворота, мобилизация брюшины затруднена, это ограничивает размеры имплантируемого протеза, что является одним из недостатков этого метода.
Способ onlay технически намного проще и позволяет размещать сетки неограниченных размеров [12]. Способ inlay применяется в тех случаях, когда нет других способов устранения дефектов брюшной стенки, особенно при гигантских ПВГ. Наиболее эффективным при срединных вентральных грыжах является имплантация протеза между прямыми мышцами живота и задними стенками их влагалищ по методу Rives- Stoppa [5]. При невозможности ушивания брюшины протез оставляют в брюшной полости с использованием большого сальника для отграничения внутренних органов.
Тактика операции зависела от ширины грыжевых ворот, возраста, осложнений. При ширине грыжевых ворот до 5 см (W1) применена аутопластика по Мейо, Сапежко у 15 больных (14%), аллопластика у 4 (3,8%) , при ширине 510, 10-15 см и более 15 см (W2-W4) и рецидивных грыжах предпочитали ненатяжную аллопластику проленовой сеткой у 60 больных (57,6%) по способу оп^у , из 60 больных по поводу ущемлённых грыж у 21 (35%). Больным с наличием грыжевого дефекта W2- W4 назначалась бесшлаковая диета, ношение бандажа, дыхательная гимнастика. Профилактику
тромбоэмболических осложнений проводили по показаниям путем введения фраксипарина и эластического бинтования нижних конечностей. Осложнения наблюдались при аутопластике у 4 больных (10%): нагноение раны- 2, серома-1 и гематома-1, при аллопластике у 8 (12,5%): нагноение раны-2, инфильтрат-2 и серома-4. Наши результаты не превышают опубликованных показателей частоты осложнений после аллопластики вентральных грыж- 15-18%. При подозрении на наличие осложнений использовали УЗИ передней брюшной стенки, которое позволяло выявить скопление в ране жидкости и эвакуировать под контролем УЗИ. Осложнения удалось ликвидировать путем пункций сером и лечения ран. У 4 больных операции выполнены под м\а при аутопластике грыж с W1, у 100 (96,1%) под общим обезболиванием. В качестве эндопротеза применялось полипропиленовая сетка фирмы «Этикон» у 60 (93,7%), у 4 (6,3%) «Линтекс». В послеоперационном периоде обязательное дренирование п\к клетчатки по Редону в течение 3-6 дней, дренажи удаляли после прекращения их функционирования. Ношение бандажа в п/о периоде рекомендовалось в течение 3-6 месяцев, ограничение физической работы до 8-12 месяцев. У больных с повышенным риском развития рецидивных грыж после герниопластики показано
аллопротезирование даже при небольших грыжах. Симультанные операции произведены у 6 больных (2,1%), из них 3 холецистэктомии при грыжесечении ПВГ, аппендэктомия и операция Бергмана при грыжесечении паховых грыж, 1 иссечение липомы брюшной стенки.
Всего умерло из 290 больных -12 (4,1%) с ущемленными большими ПВГ, с поздним обращением позже 48-96 часо в с развитием некроза тонкого и толстого кишечника, абдоминального сепсиса, наличием сопутствующих заболеваний. При симультанных операциях неблагоприятного исхода не было. Выводы
Натяжная герниопластика с укреплением обоих стенок пахового канала показана при паховых грыжах у лиц молодого возраста и небольшой степени разрушения задней стенки.
При больших косых, прямых и рецидивных паховых грыжах с разрушением задней стенки пахового канала показана операция Лихтенштейна.
Допустима аутопластика вентральных грыж при ширине грыжевых ворот до 5 см (W1).
Показаниями для аллопротезирования вентральных грыж являются грыжи с шириной грыжевых ворот 5-15 см и более^2^4), особенно рецидивные. Аллопластика при ущемленных вентральных грыжах, особенно рецидивных, показана при отсутствии
критического состояния больного и местных гнойно-воспалительных осложнений.
Симультанные операции у больных с ПВГ улучшают непосредственные результаты лечения, клинико -экономически обоснованы.
Список литературы
1 В.И. Белоконев, З.В. Ковалёва и др. «Принципы техники пластики и результата лечения п\о вентральных грыж срединной локализации». Герниология. - 2004. - С. 6-12.
2 В.И. Белоконев, З.В. Ковалёва и др. «Проблемы хирургического лечения больных с п\о вентральной грыжей и пути их решения». Герниология. - 2005. - С. 10.
3 Д.м.н. В.Н. Егиев, д.м.н. С.Н. Шурыгин, к.м.н. Д.В. Чижов. «Результаты применения методики Лихтенштейна при лечении паховых грыж». Хирургия. - С. 30-34.
4 А.С. Ибадильдин, В.И. Кравцов. «Отдаленные результаты лечения наружных грыж живота». Герниология. - 2005. - С. 18.
5 Т.А. Мошкова, С.В. Васильев, В.В. Олейник, А.Б. Морозов . «Оценка способа размещения полипропиленовых сеток при аллопластике вентральных грыж». Вестник хирургии. - 2007. - С. 78-81.
6 Т.А. Мошкова. «Протезирование передней брюшной стенки при лечении гигантских вентральных грыж». Вестник хирургии. - 2007. - С. 99-102.
7 Проф. Ю.А. Нестеренко, к.м.н. С.А. Сайбуллаев. «Выбор метода пластики пахового канала при плановых операциях». Хирургия. - 2012. - С. 35-39.
8 Ю.А. Нестеренко , Ю.Б. Салов. «Причины рецидивирования паховых грыж». //Хирургия. - 1980. - №7. - С. 24-29.
9 Д.м.н. проф. В.Г. Сажин и др. «Ненатяжная пластика передней брюшной стенки при ущемленных п\о вентральных грыжах». Хирургия. - 2009. - С. 4-6.
10 В. А. Ступин и др.«Выбор метода хирургического лечения паховых грыж». //Хирургия. - 2009. - №11.- С. 53-57.
11 К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский. БПВ «Грыжи брюшной стенки». - М.: Медицина, 1990. - 272 с.
12 А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов, А.Л. Шестаков. «Хирургическое лечение паховых и п\о грыж брюшной стенки». - М.: Триада Х, 2003. - 144 с.
13 В.Д. Фёдоров, А.А. Адамян, Б.Ш. Гогия. «Возможности применения сетчатых имплантантов и ненатяжных методик в современной герниологии». - М.: Герниология. - 2005. - С. 48.
А.С. Ибадильдин, Г.И. Шарунов, Е.Б. Аяпбергенов С.Ж. Асфендияров атындат Цаз¥МУАлматы «№3Хирургиялык, аурулар» кафедрасы
1штщ сырткы жарыктарын емдеу
ТYЙiн: Макала авторлары штщ сырткы жарыктарын емдеу нэтижесш зерттедк 290 наукастын 104-де (35,9%) операциядан кейшп вентралдi жарык, 186-сында (64,1%) курсак, куысы алдьщ^ы к,абь^асынын эртYрлi аймак,тарыньщ жарь^ы анык,талды. Жарыктын аскы^ан тYрiмен 161 (55,5%), рецидивт жарыкпен 54(18,6%) наукас тYстi. Клиникалык, тэжiрибеде Chevrel-Rath жiктелуi крлданылды. Протездт герниопластикаfа керсеткш ретшде жарык к,ак,пасынын келем^ жерплтт тЫнщ езгеруi мен наукас жасы есепке алынды. Протездеу 92(31,7%) наукаста колданылды, онын iшiнде 11 (11,9%) наукаста аскынулар орын алды. Леталдi жаедай 4,1% курады.
ТYЙiндi сездер: штщ сырткы жарыfы, аллопротездеу, протездiк герниопластикаfа керсеткiш
A.S. Idbadildin, G.I. Sharunov, Y.B. Ayapbergenov S.D. Asfendiyarov Kazakh National Medical University
TREATMENT OF EXTERNAL ABDOMINAL HERNIAS
Resume: The authors analyze the results of treatment of external abdominal hernias in 290 patients, including postoperative ventral hernia -104 (35.9%), in 186 (55.5%) hernia different localization of the anterior abdominal wall. With complicated hernias enrolled 161 (55.5%), recurrent hernias were in 54 (18.6%) patients. In clinical practice, the classification used Chevrel-Rath. Indications for prothetic hernioplasty were hernial width, changes in local tissue, the patient's age. Prothesis performed in 92 (31.7%) occurred in complication (11.9%) patients. Mortality rate was 4.1%
Keywords: External Abdominal Hernias, prothetic hernioplasty, ventral hernia, Indications for prothetic
