CC BY
14
Реферат
РОЛЬ ТОКСИЧЕСКОГО МИКРОЭЛЕМЕНТА СВИНЦА В ПАТОГЕНЕЗЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА. Мищенко В.В., Давыдов Д.М., Строганов П.В., Бхалла Сангит Ключевые слова:свинец,острый панкреатит,почва,воздух,вода.
Рост частоты острого панкреатита,особенно его тяжелых, деструктивных форм, требует изучения патогенетических механизмов развития болезни во взаимосвязи с условиями проживания пациентов в районах с повышенным содержанием токсических металлов в воде, воздухе, почве. Проведено исследование воздуха, воды и почвы по районах города.Проведен ретроспективный анализ 235 историй болезни пациентов с острым панкреатитом.Определено содержание свинца у практически здоровых людей и пациентов с острым панкреатитом:отечной и деструктивной формами.Уровни свинца в почве, воде и воздухе превышают максимально допустимые концентрации.Установлена прямая корреляционная связь (г=0.8) между частотой преморбид-ного состояния, острым панкреатитом и местом жительства больных. Содержание свинца в 1-й группе составило 0.98 ±± 0,003 мкмоль/л , 2-й - 1,09 ±± 0,004 мкмоль/л , 3-й - 1,19 ±± 0,005 мкмоль/л . Высказана гипотеза о роли свинца в патогенетических механизмах острого панкреатита.
УДК: 617.55 - 089 - 008.844
АБДОМИНАЛЬНЫЙ ЛИФТИНГ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С БОЛЬШИМИ И ГИГАНТСКИМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ
Харьковский национальный медицинский университет, г.Харьков
Петренко Г.Д., Сипливый В.А., Петренко Д.Г., Гузь А.Г., Петюнин А.Г., Менкус Б.В.
Представлен клинический опыт оперативного лечения 45 пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами, которым выполнено иссечение кожно-жирового «фартука» с абдоминальным лифтингом (АЛ). Клинико-анатомически обосновано предлагаемый авторами разрез и выбор способа герниопластики у этой категории пациентов. Показаны преимущества применения АЛ по сравнению с традиционными оперативными вмешательствами.
Ключевые слова: вентральная грыжа, герниопластика, абдоминальный лифтинг, синдром дислокации внутренних органов, качество жизни.
Вентральные грыжи довольно распространенное заболевание во всех странах мира, встречается у 6-9% взрослого населения, а большие и гигантские грыжи развиваются у 3-15% гры-женосителей [1, 3, 6, 7, 8]. Традиционные способы оперативных вмешательств с использованием тканей грыжевого мешка, аутодермального лоскута, сетчатых эндопротезов позволили значительно сократить количество рецидивов грыжи, особенно в хирургических клиниках, которые занимаются этой проблемой. В то же время, по разным причинам, косметическая и эстетическая сторона этой проблемы остается за полем деятельности общих хирургов. Те немногие частные косметические клиники, которые появились на Украине, отказывают пациентам с большими и гигантскими вентральными грыжами из-за сложности оперативного вмешательства. Да и подавляющее большинство пациентов не в состоянии оплатить услуги пластического хирурга. Тем не менее стремление человека иметь красивую фигуру вполне объективно, и оно особенно проявляется у женщин. Подобные косметические недостатки до операции, та чего греха таить, и после традиционных оперативных вмешательств, выражено отражаются на психическом состоянии, оказывая негативное влияние на личную, общественную и профессиональную деятельность человека.
В последние годы хирургическая коррекция формы живота становится востребованной среди пациентов. Появление сетчатых эндопротезов, более совершенного хирургического инст-
рументария, рост мастерства хирургов, позволяют выполнять на брюшной стенке реконструктивные и пластические оперативные вмешательства с хорошим косметическим эффектом. Прошедшие за последние годы хирургические съезды, конференции, а так же периодическая литература, касающиеся этой проблемы, рассматривают в основном вопросы совершенствования герниопластики и только отдельные хирурги [2, 4] приводят результаты своей работы по пластической хирургии живота.
Целью нашей работы является совершенствование известных и разработка новых способов оперативных вмешательств на передней брюшной стенке у пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами, «отвислым» животом и локальным избыточным отложением жира в области живота для улучшения качества жизни этих пациентов.
Материалы и методы
С 1995 по 2008 год под нашим наблюдением находилось 45 пациентов, которым выполнены различные пластические операции на передней брюшной стенке. При этом 42 пациента были госпитализированы в клинику по поводу больших и гигантских вентральных грыж, а пластическая операция на передней брюшной стенке выполнялась как симультанное оперативное вмешательство. И только в 3 наблюдениях основная причина госпитализации - избыточное отложение жира в области живота в виде кожно-жирового «фартука» и отвислый живот. Женщин
BÍCHMK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
было 38 (84,4%), мужчин - 7 (15,6%). Средний возраст пациентов составлял 53,7лет. Продолжительность грыженосительства колебалась от 5 до 16 лет.
Для выбора способа иссечения кожно-жирового лоскута нами учитывались особенности анатомической конфигурации живота (отвислый, распластанный, выпяченый живот), наличие рубцов от предыдущих операций, предполагаемый косметический эффект. Элипсо-видный разрез по Freedom и наша его модификация использованы у 36 пациентов, вертикальный разрез по Fischi - у 8 и разрез в виде якоря по Dufourmetel et Mouly у 1 пациента. Десекцию тканей проводили под поверхностной фасцией и над апоневрозом. Этот способ позволяет сохранить подкожную артериальную сеть и пути основного лимфооттока.
Модификация разреза Freedom заключалась в продлении его выше Spina iliaca anterior superior. Нижняя граница разреза была на уровне линии бикини. Выполняя тракцию верхнего лоскута швы накладывали на уровне линии бикини. У 42 пациентов выполнена аутотопичная трансплантация пупка. 2 пациентам трансплантация пупка не проводилась из-за грубых Рубцовых деформаций в области пупка от предыдущих операций. У 1 пациента пупок был удален хирургом раньше при выполнении герниопластики. Вес удаленных кожно-жировых лоскутов был от 3 кг 500 гр до 16 кг 700 гр.
Пластика грыжевых ворот у 17 пациентов выполнялась сетчатым эндопротезом, у 15 - ау-тодермальным лоскутом по Янову В.Н., у 7 -разработанным нами способом, у 3 - по Сапеж-ко K.M. У 3-х пациентов - вентральных грыж не было. Но у 2-х из них ввиду атрофии мышц передней стенки живота выполнена абдоминопла-сттика сетчатым эндопротезом.
Оперативное вмешательство завершалось дренированием раны перфорированным трубчатым дренажом для активной аспирации раневого отделяемого. Активная аспирация раневого отделяемого производилась на протяжении 3-5 дней. В послеоперационном периоде применяли эластический пояс для умеренной компрессии на кожно-жировой лоскут для лучшего его прилегания к сетке и апоневрозу.
Результаты и их обсуждение
Пластические оперативные вмешательства на передней брюшной стенке становятся востребованными на Украине не только у пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами, но и у пациентов с отвислым животом и при локальном избыточном отложении жира - абдоминальный тип ожирения. Это весьма сложная категория пациентов и оперативные вмешательства должны выполняться в клиниках, которые занимаются этой патологией. Предоперационная подготовка пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами должна про-
водиться с учетом степени синдрома дислокации внутренних органов [5]. Важным этапом оперативного вмешательства является выбор разреза для иссечения кожно-жирового лоскута. При этом мы учитывали особенности кровоснабжения и лимфооттока, на передней стенке живота, форму живота (отвислый, распластанный, выпяченный), наличие рубцов на стенке живота от предыдущих оперативных вмешательств, пожелания пациента по косметическому эффекту оперативного вмешательства.
У пациентов с отвислым или распластанным животом, а так же при наличии кожно-жирового «фартука» оптимальным является разрез Freedom и наша его модификация. Наша модификация разреза заключается в том, что верхняя сторона эллипсовидного разреза проводится над пупком над- и за Spina iliaca anterior superior. Нижняя сторона разреза проводится по линии бикини. Такой тип разреза позволяет произвести обширную десекцию жира не только на передней, но и на боковых поверхностях живота. Это позволяет получить хороший косметический эффект. Рубец в области линии бикини практически незаметен. Обычно длительной лимфореи у таких больных не бывает. Учитывая несомненные преимущества этого разреза, он нами был применен у 36 пациентов.
При выпуклом животе и рубцах после срединной лапаротомии у 8 пациентов мы применили вертикальный разрез по Fischi. Этот разрез также позволяет выполнить обширную десекцию жира на передней брюшной стенке. Но из этого разреза не представляется возможным убрать жир из боковых поверхностей живота. По косметическому эффекту разрез Fischi значительно уступает разрезу Freedom и нашей его модификации.
Как показывает наш опыт наименее удачным является разрез в виде якоря по Dufourmetel et Mouly, примененный нами у 1 пациента. Мы наблюдали некроз кожи в области левого верхнего угла разреза. В косметическом плане этот разрез проигрывает другим разрезам. Учитывая существенные недостатки разреза Dufourmetel et Mouly мы в своей практике от него отказались.
Для того, чтобы добиться максимальной ли-пэктомии, десекцию жировой ткани проводим под поверхностной фасцией с последующим удалением единым блоком с апоневроза. При такой десекции сохраняется подкожная артериальная и венозная сеть, основные пути лимфооттока. Кроме того, практически нет ограничений в выполнении абдоминального лифтинга.
Данный способ позволяет пересечь перфо-рантные артерии, благодаря чему предотвращается увеличение подкожно-жирового слоя в отдаленные сроки после липэктомии.
Трансплантация пупка в аутотопичное место является важной эстетической стороной оперативного вмешательства, особенно у женщин.
Мы выполнили трансплантацию пупка в аутото- рой она по различным причинам оказывалась.
1.
2.
3.
пичное место на питающей ножке у 42 пациентов. Некроза пупка мы не наблюдали. Риск развития раневой инфекции при этом минимальный. Оперативное вмешательство удлиняется всего на 5-10 минут.
Следующий важный вопрос, который необходимо решить хирургу - выбор способа абдоми-нопластики и способа закрытия грыжевых ворот. Учитывая, что эта группа пациентов оперируется с синдромом дислокации внутренних органов [5], возможным развитием после операции Abdominal Compartment Syndrome (ACS) хирург весьма ограничен в выборе способа абдомино-пластики. Поэтому при больших грыжевых воротах целесообразно их закрытие аутодермаль-ным лоскутом или сетчатым эндопротезом. Применение сетчатых эндопротезов упрощает оперативное вмешательство и сокращает время операции.
В послеоперационном периоде у 1 пациентки отмечалась умеренная лимфорея, которая самостоятельно прекращалась на 9 день после операции. Летальных исходов не было.
Отдаленные результаты прослежены в сроки от 6 месяцев до 11 лет. Накопление жира, атрофии кожи и рецидива грыжи не выявлено. Оценивая результаты абдоминального лифтин-га в различные сроки после операции 39 (86,7%) пациентов их оценили на «отлично». Ожидаемый эффект от операции, в том числе и косметический, превзошел надежды пациентов. 5 (11,1%) пациентов - «хорошо». Это пациенты, которым выполнен вертикальный разрез по Fis-chi и 1 (2,1%) пациентка - «удовлетворительно». Ей был выполнен разрез в виде якоря по Do-fourmetel et Mouly. Пациентку явно не устраивает косметический эффект операции. В настоящее время ей 70 лет. Пациентке несколько раз предлагалась пластическая операция, от кото-
Реферат.
АБДОМ1НАЛЬНИЙ Л1ФТИНГ ПРИ ОПЕРАТИВНОМУ Л1КУВАНН1 ПАЦ1еНТ1В 3 ВЕЛИКИМИ I Г1Г1НСЬКИМИ ВЕНТРАЛЬНИМИ ГРИЖАМИ .
Петренко Г.Д., Сипливий В.О., Петренко Д.Г., Гузь А.Г.,Петюн1н О.Г., Менкус Б.В.
Ключев1 слова: вентральна грижа, гернюпластика, абдомЫальний л1фтинг, синдром дислокацп внутр1шн1х оргаыв, якють життя.
Приведено клУчний досвщ оперативного лкування 45 пац1снт1в з великими i пгантськими вентральними грижами, яким вико-нано виакання шгарно-жирового "фартуха" з абдомшальним л1фтингом (АП). Кпш1чно i анатом1чно обгрунтовано запропонова-ний авторами розтин i ви&р способу гернюпластики у ц1сТ категорп пац1снт1в. Показан! переваги застосування АП в пор1внянн1 з традицшними оперативними втручаннями.
Выводы:
При оперативном лечении больших и гигантских вентральных грыж целесообразно выполнять и абдоминальный лифтинг. Оптимальным разрезом при этом виде операции может быть разрез Freedom в нашей модификации, позволяющий выполнить иссечение избыточного отложения жира и кожи не только на передней стенке, но и в боковых отделах живота при хорошем косметическом эффекте.
Пластическая коррекция передней стенки живота у пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами значительно улучшает качество жизни этих людей.
Литература:
Грубник В.В., Лосев A.A., Баязимов Н.В. Современное лечение брюшных грыж. - К., Здоров'я, 2001 - 280с. Лебедев Л.В., Седлецкий Ю.С. Хирургическое лечение ожирения и гиперлипопротеидемий. - Ленинград «Медицина». - 1987. - 214с.
Мясников А.Д. Колесников С.Н. Герниология - Белгород. - 2005 - 348с.
Петренко Г.Д., Сипливый В.А., Петренко Д.Г., Менкус Б.В., Гузь И.А. Эстетическая хирургия живота у больных с ожирением. // Матер1али науково-практичноТ конфере-нцп "Сучасы аспекти ожирЫня: клУка, д1агностика, л1ку-вання". - Вшниця, 26 листопада 2004. - с.28-29. Петренко Д.Г., Сипливый В.А., Петренко Г.Д., Гузь А.Г., Петюнин А.Г. Синдром дислокации внутренних органов у пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами // Вюник УкрашськоТ медичноТ стоматолопчно!' академп "Актуальы проблеми сучасноТ медицини". - Т7 -выпуск 1-2 (17-18) -2007-. С.154-157. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота.- М.: Медицина.- 224с.
Фелештинский Я.П., Тутченко M.I., Пютрович С.М. Роз-виток гернюлогп в УкраТж та його перспективи // MaTepi-али II ВсеукрашськоТ науково- практично! конференцИ' "Xipypri4He лкування гриж живота з використанням су-часних пластичних матер1ал1в".-Алушта, 2004.- С.2-5. Черненко М.П. Брюшные грыжи.- К.: Здоров'я, 1995.-262с.
