CC BY
48
УДК 616.379 - 008.64.7 - 08
синдром Д1АБЕТИЧНО1 СТОПИ. НАДУМАНА ЧИ РЕАЛЬНА ЗАГРОЗА
М.Б. горобейко
Украгнський науково-практичний центр ендокринног xipypeii, трансплантацп ендокринних оргатв i тканин МОЗ Украгни, м. Кигв
горобейко максим Борисович
доктор мед. наук,
представник Украгни в мiжнаpоднiй робочт груш з
проблемы дiабетичноi стопи (IWGDF)
01021, м. Кигв, Кловський yзвiз, 13-А
Тел.: (044) 253-66-26
E-mail: [email protected]
АКТУАЛЬН1СТЬ ПРОБЛЕМИ
Як би не шукали в 1^жнародному класифiкаторi хвороб будь-якоТ редакцп, ви не знайдете визначення чи класифшацю синдрому дiабетичноТ стопи (СДС). Ви можете натрапити на падшня з триколкного велосипеда чи космiчного корабля, укус щура, шшоТ особи чи крокодила, а про синдром дiабетичноТ стопи немае жодноТ згадки [1]. Проте кнуе мiжнародна робоча група з проблеми дiабетичноТ стопи (!Ш60Р), яка працюе пiд егiдою МiжнародноТ дiабетичноТ федерацп, i регулярно оновлюе консенсус з дiагностики та лiкування СДС [2], випускае системы огляди з лкування, профтактики та дiагностики цкТ патологи [3-6]. Завдяки сптьнш роботi з шшими робочими групами МiжнародноТ дiабетичноТ федерацп знайшла свое вiдображення та небезпека, що слiдуе за цукровим дiабетом - доведена смертнiсть вщ нього переважае суму смертностi вщ СН1Ду, туберкульозу та малярп. Одним iз найбiльш соцiально-значимих ускладнень цукрового дiабету е розвиток СДС. У кожного шостого хворого на цукровий дiабет розвиваеться це грiзне ускладнення. Саме так хворi складають основну групу пацкн^в, яким було виконано ампутацп нижнiх кiнцiвок. Kожнi 30 секунд у свт проводиться одна ампута^я хворому на цукровий дiабет, а загалом щороку проводиться бтьш нiж 1 млн. ампутацiй. На думку бтьшосп експертiв, iснуе можливiсть уникнути до 85% вказаного числа ампутацш. При впровадженнi вщлагодженоТ централiзованоТ служби дiабетичноТ стопи в таких рiзних краТнах як Бразилiя, Велика Бритаыя, Швецiя,
тощо, спостерiгаеться зменшення рiвнiв ампутацiй та важких запущених випадкiв гнiйно-некротичних процесiв.
Стан проблеми в УкраТн можна означити певними рисами:
1. Вщсутнкть служби дiабетичноТ стопи (ДС) як такоТ в УкраТнк
Хоч часто вказуеться, що в УкраТн активно працюють бтьше 100 кабiнетiв дiабетичноТ стопи, на практик тiльки 11-13 кабiнетiв працюють регулярно та яккно саме в режимi кабiнетiв (неможливо рахувати кабшетом гнiйну перев'язочну хiрургiчного вiддiлення).
2. Вщсутнкть вивiреноТ статистики стосовно поширеносп цукрового дiабету (ЦД) та його ускладнень (судины, нейропатiя, пов'язанi з ними ампутацп - велит або малО.
Минулого року було виконано бтьше 13 тис. ампутацш мнщвок, з них, за офщшними даними, близько 8 тис. через судинн ураження, а бтьше 3 тис. пов'язан з цукровим дiабетом. За тими ж даними, зареестровано до 9 тис. випадкв дiабетичноТ гангрени. ^м того, у 18-25% випадкв гнiйних захворювань нижнiх кiнцiвок постфактум вперше виявляють цукровий дiабет. Як ми вже вказували раыше, це пов'язано i з вiдсутнiстю в МКХ 10-Т та 11-Т редакцш роздiлу для СДС. Згiдно з нею, можна визначити СДС ттьки у випадках анпопатп. При нейропатичнш формi СДС спiввiднести захворювання з якимось шифром просто неможливо. Також у звп"ах не вказуеться рiвень виконаних ампутацiй, хоча саме Тх рiвень визначае
ступшь Ывалщизацп та прогноз життя для хворого.
3. Вщсутнкть розподiлу за рiвнем допомоги.
Немае розподiлу на профтактичний та лiкувальний
рiвнi допомоги, вщсутня первинна ланка у виглядi кабше^в дiабетично''' стопи, де хворим на ЦД проводилися б огляд стопи, та амбулаторне лкування. Не секрет, що лкариендокринологи на мiсцях часто навггь не мають нi часу, н можливостей регулярно оглядати нижн кiнцiвки хворих. Через втрату чутливосп, зниження критики, соцiальнi негаразди, виразково-некротичн дефекти визначаються вже в запущеному станi, в той час як Тх попередження i лiкування на початкових а^ях було б бтьш економiчно доцiльне.
4. Вiдсутнiсть стандар^в, схем профiлактики та лiкування.
Немае единих затверджених МОЗ методичних рекомендацш, обов'язкових для виконання, та немае единого комплексного наказу стосовно ендокринолопчноТ служби. Протоколи, якi зараз розробляються, базуються на МКХ, тому синдром дiабетичноТ стопи не ввiйшов у розробку.
5. Piзна пiдпорядкованiсть кнуючих кабiнетiв, вiддiлень, коли немае чггкого плану роботи, схем обстеження та лкування, використовуються iнодi сумнiвнi методики та тактика лкування.
6. Вщсутысть центрiв пiдготовки лiкарiв-подологiв та подiатристiв (середнiй медперсонал).
7. Анархiчнiсть та невпорядковашсть наукових та дослiдницьких робп\
Багато робiт повторюють виконанi за кордоном, в тому чи^ велит багатоцентровi дослiдження, за результатами яких вже прийнят мiжнароднi протоколи. Зус^чаються методичнi рекомендаци без виваженого пщходу, коли не вiдображаеться багатофакторнiсть проблеми, результати даються без ч^ко''' статистичноТ обробки з визначенням достовiрностi, ефективносп, тощо. Слiд вiддiлити клiнiчнi роботи вщ фундаментальних та експериментальних.
шляхи ВИРШЕННЯ ПРОБЛЕМИ
1. Впровадження единих стандар^в та критерив стосовно визначення, класифкацп, дiагностики, профiлактики та лiкування СДС (базуючись на мiжнародних офiцiйних документах). В результат мае бути опублкований офiцiйний документ, затверджений МОЗ УкраТни, стосовно основних принципiв профiлактики та лкування хворих iз синдромом дiабетичноТ стопи. Для координаци виконання роздту з профiлактики та лiкування
СДС НацюнальноТ програми «Цукровий дiабет» пропонуемо створити на базi вiддiлень обласних лкарень областей та м. Киева центри з лкування синдрому дiабетичноТ стопи. Створенi центри вiдповiдатимуть 2-му рiвню наданню допомоги, який буде описано нижче та мають знаходитись у взаемодп з головною ендокринолопчною установою регiону. Означенi провiднi установи мають вщповщати наступним вимогам: можливiсть створення мультидiсциплiнарних груп фахiвцiв для лкування СДС, що включатимуть лiкарiв-ендокринологiв, хiрургiв, ендоваскулярних та судинних хiрургiв, лiкаря-ортопеда. Установи мають бути обладнан сучасним лабораторним та дiагностично-лiкувальним устаткуванням. Перелiк необхiдних дiагностично-лiкувальних заходiв буде наведено при описаннi 2-Т ланки надання допомоги. Необхiдно вказати вщповщальних осiб по регiонам (головний ендокринолог? головний хiрург? судинний хiрург? ).
Необхiдно за наказом МОЗ повнктю регламентувати органiзацiю служби дiабетичноТ стопи. Крiм практично!' роботи, на лкаря накладаеться обов'язок збору статистичного матерiалу стосовно дiабетично''' стопи по репону: необхiдне чiтка статистична база даних про ктьккть хворих на цукровий дiабет, кiлькiсть хворих з його укладеннями (в тому чи^ ктьккть хворих з дiабетичною стопою, та пов'язаними з нею оперативними втручаннями - великими чи малими ампутащями). Для цього зобов'язати виносити дiагноз синдрому дiабетично'!' стопи попереду Ыших. Наприклад: «Синдром дiабетично'!' стопи, суха гангрена другого пальця право''' стопи. Цукровий дiабет 2 типу в стади неповноТ компенсаций Дiабетична периферична полiнейропатiя». Особливо це важливо за умови повноцшного функцiювання електронного медичного документу.
2. Впровадження едино''' системи надання медичноТ та профтактичноТ допомоги на трьох етапах.
Перший етап - кабшети профтактики дiабетично'!' стопи. Вони можуть працювати автономно; штат -один лкар (ендокринолог чи хiрург) та двi медичн сестри, якi пройшли спецiальне навчання. Свтовий досвiд показуе, що один кабшет на два робочих мкця достатнiй для обслуговування 2,5-3,1 тис. хворих на дiабет. Проте основне навантаження припадае саме на висококвалiфiкованих медичних сестер-подiатристiв, якi взагалi вщсуты в нашiй крашк
Процедури, як проводяться в кабiнетi:
1) плановий огляд стопи, взуття;
2) профтактична обробка стопи, видалення rinepKepaT03iB, корек^я росту ыгпв, лiкування грибкових уражень, трщин, поверхневих виразок тощо;
3) визначення наявносп дiабетично''' нейропати стандартними методиками;
4) визначення наявносп периферично'Г анпопатп;
5) навчання пацieнтiв та члеыв Тхых сiмей стосовно профiлактики розвитку синдрому дiабетично''' стопи.
Визначення групи ризику з розвитку СДС проводиться шляхом дослщження стопи та взуття патента для знаходження зон тертя, пщвищеного тиску, можливих виразок та деформацш, визначення можливо' дiабетично''' полшейропатп та ангiопатí'' нижнiх кiнцiвок. Огляд проводиться вщповщно до практичних рекомендацш. У хворих на цукровий дiабет з низьким ризиком розвитку СДС - один профтактичний огляд на 6 мк з проведенням машинно' обробки стопи. При виявленнi невиразково' патологГ'' (гiперкератози, грибкова iнфекцiя, бородавки, пухир^ деформацiя нiгтiв) необхiдно проводити курс мкцевого лiкування в кабшет ДС. Потiм - огляд 1 раз на 3 мк. При визначенн групи ризику СДС - огляд 1 раз на 3 мк. При початкових рiвнях периферичноТ ангiопатí'' та нейропатГ'' - призначення патогенетичного лкування амбулаторно чи в умовах денного стацюнару. При неглибоких негенералiзованих виразках стопи - проведення тотчного лiкування разом з патогенетичним.
фшансування - пропорцiйна система за рахунок держави та пацiента.
Другий етап - кабЫети та перев'язочн у спецiалiзованих вiддiленнях (ендокринологiчнi диспансери, вщдтення обласних лiкарень, в тому чи^ судинно' чи гншно''' хiрургГ'). Основна увага придiляеться лiкуванню власне СДС iз ушкодженням глибоких шарiв стопи, вираженим iнфекцiйним процесом, периферичною ангiопатiею 2-3 ст за TASK [7] та лкуванню дiабетично''' нейропати.
Штат мае включати лiкаря-хiрурга та 2-3 медичн сестри, якi пройшли спецiальну подологiчну пiдготовку.
Процедури, як проводяться в кабiнетi:
1) плановий огляд стопи, взуття;
2) профтактична обробка стопи, видалення гiперкератозiв, корек^я росту ыгпв, лiкування грибкових уражень, трщин, поверхневих виразок тощо;
3) визначення наявносп дiабетично''' нейропати
стандартними методиками;
4) визначення наявносп периферичноТ анпопатп, в тому чи^ використання ультразвуковоТ доплерографГГ, черезшкiрного визначення парцiального тиску кисню в нижнiх кiнцiвках, анпографп судин нижнiх кiнцiвок;
5) хiрургiчна обробка виразок з виконанням некректомп, дренування рани, оцiнка глибини ушкодження (з проведенням зондування), виконання бюпсп тканини рани для проведення поаву та визначення чутливостi до антибютикотерапп;
6) проведення малих операцiй (ампутацш) при визначенн нежиттездатностi тканин;
7) накладання кастшгових систем;
У ткнш спiвпрацi за кабiнетом ДС мають знаходитись лабораторп з виробництва профтактичного та ортопедичного взуття.
Обгрунтована необхщнкть проведення наступних дослiджень та консультацш фахiвiцiв на другому етапi:
1) обстеження в обов'язковому порядку лкарем-ендокринологом для визначення якосл компенсацп цукрового дiабету та дiабетичноТ нейропати;
2) обов'язкова консультацiя хiрурга (бажано -судинного) для визначення ступеню периферичноТ анпопатп, глибини ушкодження тощо;
3) лабораторнi дослiдження в повному обсязi для хворих на цукровий дiабет, додатково - можливiсть проведення бактерюлопчних дослiджень бiоптатiв з рани та кктковоТ тканини;
4) бажана наявнкть у штатi ортопеда для можливого застосування пристосувань для розвантаження ушкоджених дтянок стопи;
5) дослщження прохщносп периферичних та магiстральних судин кшщвки, включно з визначенням тиску на гомтщ (тiбiальних артерiях), великому пальц стопи та плечi пацкнта (для визначення плечо-гомiлкового iндексу), а також проведення доплерографп судин нижых кiнцiвок, ангюграфп судин нижнiх кшщвок, черезшкiрного визначення парцiального тиску кисню в нижых кiнцiвках.
Третiй етап. Достатньо мати двитри установи на УкраТну, якi б займалися не ттьки наданням високояккноТ допомоги, але й навчально-методичною та дослщницькою роботою -проведенням апробацiй нових схем лкування, пiдготовкою авторизованого персоналу (подолопв, подiатрiв). Пiдготовка подологiв мае вестися професшно при ВНЗ пклядипломноТ освiти з обов'язковою видачею сертифка^в. Такi фахiвцi
мають утворити оспв майбутньоТ служби на мкцях, i одночасно вiдповiдати за роботу на регюнальному
piBHi.
Важливою проблемою е вiдсутнiсть пiдготовки висококвалiфiкованих медичних сестер-подiатpистiв. Саме вони несуть основне навантаження по регулярному огляду нижых кшщвок пацiентiв, проведенню рутинних дiагностичних та лiкувальних процедур.
^м висококвaлiфiковaноï медичноТ допомоги в таких установах велася б розробка нових схем допомоги, створення та модерыза^я пpотоколiв лiкування. ^м того, вiдслiдковування статистики з мкць дасть змогу бiльш чiтко встановлювати потребу в медичних засобах та медичному персоналк
3. Визначення стратеги та тактики державного забезпечення хворих.
Виходячи зi свтового досвiду, можна ч^ко вказати на необхiднiсть державного забезпечення таких хворих, бо через втрату нижых кшщвок пацiентом поруч з ним саме держава зазнае найбтьшого збитку. Тому важливо прицтьно спрямувати державы кошти на препарати, що довели свою ефективысть i дшсно забезпечать загоення. Необхiдно враховувати европейськ та амеpиканськi протоколи, що базуються на принципах доказовоТ медицини, i часто докоршно вiдpiзняються вщ схем, «якi добре зарекомендували себе на теренах Укра'ши». Слiд уважно переглянути iснуючi протоколи i створити pобочi групи фахiвцiв та науков^в, у яких вiдсутнiй конфлiкт Ытереав для iмплементaцiï закордонного досвiду. Особливо важливим е використання единого принципу класифкаци хворих. Найбтьш вдалою для ключного використання е клaсифiкaцiя PEDIS, яка була розроблена IWGDF 2003 року та прийнята МДФ та ВООЗ 2004 року [7].
Слщ заначити, що лкування хворих на СДС е дуже варткним, i включае кpiм багатокомпонентного медикаментозного лкування (цукрознижувальноТ терапи, лiкувaння дiaбетичноï полшейропати, дiaбетичноï ангюпати, aнтибiотико- та протимГкро6ноТ терапи) ще й високовapтiсне лкування на кшталт застосування рентген-ендоваскулярного лкування (стентування та балонування), сучасне розвантаження (системами total contact cast), використання сучасних перев'язувальних покритпв та апара^в, накладання екзокорпоральних систем (типу Шзарова) для ортопедичноТ корекци. Також важливими питаннями е реаб^та^я хворих, виготовлення
шдивщуальних розвантажувальних устiлок, взуття. Окремо виступае питання розробки та виробництва сучасних npoTe3iB - у цш сферi ми знаходимося в минулому сторiччi.
Слiд зазначити про необхщысть експертного пiдходу до регулярних змЫ та оновлень протоколу - тобто максимальне число експер^в та система «слтого» голосування з математичним моделюванням результату (на прикладi мiжнародних експертних груп).
Пiдсумовуючи все вищезгадане, можна коротко визначити основнi напрямки реоргаызаци служби дiабетичноï стопи:
- Реоргаыза^я другоТ ланки надання медичноТ допомоги: створення на базi вщдтень обласних лiкарень областей та м. Киева центрiв з лiкування синдрому дiабетичноï стопи. Створеннi центри мають знаходитись у взаемоди з головною ендокринолопчною установою регiону.
- Створити мережу д^чоТ профтактичноТ служби дiабетичноï стопи з подологiчними кабiнетами.
- Визначити прюритети державних закупiвель.
- Створити един стандартнi протоколи дiагностики та лiкування синдрому дiабетичноï стопи.
- Розробити i впровадити систему пщготовки лiкарiв-подологiв, подiатрiв.
- Дуже важливим е затвердити номенклатуру середнього медичного персоналу - подолопчна сестра.
- Впорядкувати науковi роботи, як ведуться в цш галузi, для оптимiзацiï та систематизации
Виходячи з розумшня проблем та шляхiв Ух виршення, ми, в Центрi ендокринноТ хГрурги, трансплантаци ендокринних органiв i тканин МОЗ почали створювати осередок високояккного лiкування хворих на СДС та проводити освпн програми, про що буде написано в подальшому.
Л1ТЕРАТУРА
1. УкраУнське видання: Мiжнародна статистична класифiкацiя хвороб та спорщнених проблем охорони здоров'я. Десятий перегляд. КиТв, «Здоров'я», 2001. -Т.3. - 817 с. Переклад Пономаренко В. М., Нагорна А. М., Панасенко Г. I.
2. International Consensus on the Diabetic Foot with supplements [El. resource] / International Working Group on the Diabetic Foot. - Amsterdam, 2003. -Edition on CD.
3. A systematic review of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes
[Text] / F.L. Game, R.J. Hinchliffe, J. Apelqvist [et al.] // Diabetes Metab. Res. Rev. - 2012. - V. 28, Suppl. 1. - P. 119-141.
4. A systematic review of the effectiveness of revascularization of the ulcerated foot in patients with diabetes and peripheral arterial disease [Text] / R.J. Hinchliffe, G. Andros, J. Apelqvist [et al.] // Diabetes. Metab. Res. Rev. - 2012. - V. 28, Suppl. 1. -P. 179-217.
5. Schaper N.C. The international consensus and practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot [Text] / N.C. Schaper, J. Apelqvist, K. Bakker // Curr. Diab. Rep. - 2013. - V. 3. - P. 475-479.
6. A longitudinal study of patients with diabetes and foot ulcers and their health-related quality of life: wound healing and quality-of-life changes [Text] / L. Ribu, K. Birkeland, B.R. Hanestad [et al.] // J. Diabetes Complications. - 2008. - V. 22, N. 6. - P. 400-407.
7. Горобейко М.Б. Класифка^я дiабетично''' стопи, затверджена Мiжнародною робочою групою з дiабетично''' стопи IDF та ВООЗ [Текст] / М.Б. Горобейко, О.Я. Гирявенко // Кл^чна ендокринолопя та ендокринна хiрургiя. - 2004. -№ 1(6). - С. 83-87.
REFERENCES
1. Ponomarenko VM, Nahorna AM, Panasenko HI, translators. Ukrainske vydannia: Mizhnarodna statystychna klasyfikatsiia khvorob ta sporidnenykh problem okhorony zdorovia. Desiatyi peregliad [Ukrainian issue: International statistical classification of diseases and related health problems. Tenth revision]. T. 3. Kyiv: Zdorovia; 2001. 817 p. Ukrainian.
2. International Consensus on the Diabetic Foot with supplements [CD-ROM]. Amsterdam: International Working Group on the Diabetic Foot; 2003.
3. Game FL, Hinchliffe RJ, Apelqvist JA, et al. Systematic review of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2012 Feb;28 Suppl 1:119-141. doi: 10.1002/dmrr.2246.
4. Hinchliffe RJ, Andros G, Apelqvist J, et al. A systematic review of the effectiveness of revascularization of the ulcerated foot in patients with diabetes and peripheral arterial disease. Diabetes Metab Res Rev. 2012 Feb;28 Suppl 1:179-217. doi: 10.1002/dmrr.2249.
5. Schaper NC, Apelqvist J, Bakker K. The international consensus and practical guidelines on
the management and prevention of the diabetic foot. Curr Diab Rep. 2013;3:475-479.
6. Ribu L, Birkeland K, Hanestad BR, Moum T, Rustoen T. A longitudinal study of patients with diabetes and foot ulcers and their health-related quality of life: wound healing and quality-of-life changes. J Diabetes Complications. 2008 Nov-Dec;22(6):400-7. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2007.06.006. Epub 2008 Apr 16.
7. Gorobeiko MB, Giriavenko OYa. [Classification of diabetic foot, approved by International Working Group on the Diabetic Foot, IDF and WHO]. Clinical Endocrynology Endocryne Surgery. 2004;1:83-87. Ukrainian.
РЕЗЮМЕ
Синдром дiабетичноT стопи: надумана чи реальна загроза? М.Б. Горобейко
Актуальшсть проблеми. Смертнкть вщ цукрового дебету (ЦД) вища, ыж смертнкть вщ СН1Ду, туберкульозу та малярП' разом взятих, проте у Мiжнароднiй класифкацп хвороб вщсутне таке складне та загрозливе ускладнення ЦД як синдром дiабетичноT стопи (СДС).
Проведено аналiз стану надання допомоги хворим на ЦД iз СДС в УкраТ'нк Зазначено що в УкраТн вщсутня служба дiабетичноT' стопи як така, немае об'ективноТ' статистики розповсюдженосп ЦД та його ускладнень (судинних, невролопчних, пов'язаних з ними великих або малих ампутацш). Вщсутнш розподт за рiвнями допомоги. Немае нацюнальних стандар^в, схем профтактики та лкування СДС. Мае мкце рiзна пщпорядковаысть кнуючих кабше^в, вщдтень, тому немае чткого плану роботи, схем обстеження та лкування, використовуються iнодi сумывы методики та тактика лкування. Немае постшно дючих центрiв пщготовки лiкарiв-подологiв та подiатристiв (середнш медперсонал). Звертае на себе увагу невпорядкованкть наукових та дослщницьких робп; як дублюють одна одну та часто повторюють вже виконан за кордоном дослщження.
Автором запропоновано шляхи виршення проблеми. 1. Впровадження единих стандар^в та критерпв класифкацп, дiагностики, профтактики та лкування СДС на основi мiжнародних консенсусних докумен^в, в першу чергу розроблених IWGDF. В результат мае бути опублкований та затверджений МОЗ офщшний протокол стосовно СДС. 2. Створення
репональних «опорних» пунктiв з лiкування СДС на базi обласних лiкарень чи багатопрофтьних ЛПЗ на чолi з вщповщальною особою, яка в тому чи^ вiдповiдала б за статистичнi дань Нагальним е впровадження едино''' системи надання медичноТ та профтактичноТ допомоги на трьох рiвнях (кабшети, репональы центри, експертнi центри) з чт<о визначеними функцiоналами, вiдповiдно до рекомендацш !ШСОР та МДФ. 3. Визначення стратеги та тактики державного забезпечення хворих вщповщно до нацюнального протоколу, який би створили на базi мiжнародних консенсусних документiв на засадах доказовоТ медицини, з експертним пщходом до регулярних змiн та оновлень. Важливо розробити i впровадити систему пщготовки лiкарiв-подологiв, а також затвердити номенклатуру середнього медичного персоналу - подiатрична сестра. Необхiдно впорядкувати науковi роботи, якi ведуться за рiзними спецiальностями (ендокринологiя, хiрургiя, ортопедiя, судинна хiрургiя, неврологiя тощо) для оптимiзацп та систематизации
Kлючовi слова: синдром дiабетично'!' стопи, дiагностика, оргаыза^я служби, протоколи лiкування.
РЕЗЮМЕ
Синдром диабетической стопы: надуманная или реальная угроза? М.Б. Горобейко
Актуальность проблемы. Смертность от сахарного диабета (СД) выше, чем смертность от СПИДа, туберкулеза и малярии вместе взятых, однако в Международной классификации болезней отсутствует такое сложное и угрожающее осложнение СД как синдром диабетической стопы (СДС).
Проведен анализ состояния оказания помощи больным СД с СДС в Украине. Указано что в Украине отсутствует служба диабети ческой стопы как таковая, нет объективной статистики распространенности СД и его осложнений (сосудистых, неврологических, связанных с ними крупных или малых ампутаций). Отсутствует распределение по уровням помощи. Нет национальных стандартов, схем профилактики и лечения СДС. Имеет место разная подчиненность существующих кабинетов, отделений, поэтому нет четкого плана работы, схем обследования и лечения, используются иногда сомнительные методики и тактика лечения. Нет постоянно действующих
центров подготовки врачей-подологов и подиатристов (средний медперсонал). Обращает на себя внимание неупорядоченность научных и исследовательских работ, которые дублируют друг друга и часто повторяют уже выполненные за рубежом исследования.
Автором предложены пути решения проблемы. 1. Внедрение единых стандартов и критериев классификации, диагностики, профилактики и лечения СДС на основе международных консенсусных документов, в первую очередь разработанных IWGDF. В результате должен быть опубликован и утвержден МЗ официальный протокол касательно СДС. 2. Создание региональных «опорных» клиник лечения и диагностики СДС на базе областных больниц или многопрофильных ЛПЗ во главе с ответственным лицом, в том числе отвечающим за статистические данные. Актуальным является внедрение единой системы оказания медицинской и профилактической помощи на трех уровнях (кабинеты, региональные центры, экспертные центры) с четко определенными функционалами согласно рекомендациям IWGDF и МДФ. 3. Определение стратегии и тактики государственного обеспечения больных в соответствии с национальным протоколом, который бы создали на базе международных консенсусных документов на принципах доказательной медицины, с экспертным подходом к регулярным изменениям и обновлениям. Важно разработать и внедрить систему подготовки врачей-подологов, а также утвердить номенклатуру среднего медицинского персонала - подиатрическая сестра. Необходимо упорядочить научные работы, которые ведутся по разным специальностям (эндокринология, хирургия, ортопедия, сосудистая хирургия, неврология и т.д.) для оптимизации и систематизации.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, диагностика, организация службы, протоколы лечения.
SUMMARY
Diabetic foot syndrome: farfetched or real threat? Gorobeiko MB
Actuality of the problem. Mortality from diabetes is higher than the mortality rate from AIDS, tuberculosis and malaria combined, however, in the International Classification of Diseases such a difficult and life-threatening complication of diabetes as diabetic foot
syndrome (DFS) is absent.
Status of the problem in Ukraine. Absence of diabetic foot service, in and of itself, in Ukraine. No verified statistics about the prevalence of diabetes mellitus and its complications (cardiovascular, neuropathic, related amputations - high or low). The absence of the level-divided aid management. We have not also the national standards for prevention and treatment schemes. Instead, a different subordination of existing DF clinics, departments takes place, thus there is no clear plan for examinations and treatment schemes and sometimes questionable methods and tactics of treatment being used. The training centers for podologists and podiatrists (nurses) are lacking. Also we have to notice an anarchy and disorder of scientific and research programs and studies, which often repeat each other and the foreign investigations.
Ways of solving the problems. 1. Implementation of common standards and criteria for classification, diagnosis, prevention and treatment of DFS based on international consensus documents, foremost by IWGDF. As a result, official protocols due to be published and approved by the Ministry of Health. 2. Establishing
of regional "anchor" hospitals for treatment of DFS on the basis of regional hospitals headed by the responsible person (responsible for the statistics of DFS too). We need the implementation of a unified system of medical and preventive care at three levels (the local clinics, regional hospitals and expert hospitals) with well-defined functionality, as recommended by IWGDF and IDF. 3. Ministry of Health and NGOs must to define strategy and tactics of the state supply of treatment of patients according to the newly-established national protocol based on international consensus documents (on the principles of evidence-based medicine) with expertise approach to regular changes and updates. Together with postgraduate universities we have to develop and implement a system of podiatrists-training and approve range of paramedical personnel - podiatric nurse. It is necessary to streamline the scientific work in different specialties (endocrinology, surgery, orthopedics, vascular surgery, neurology, etc.) for the optimization and systematization.
Key words: diabetic foot syndrome, diagnostics, organization of medical services, treatment protocols.
flama HadxodxeHHa do pedaKuii04.02.2017p.
